張俊花

河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市中醫(yī)院功能科，河北 石家莊 050051

甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要是甲狀旁腺分泌過(guò)多甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），導(dǎo)致機(jī)體骨骼、腎臟、神經(jīng)、消化及心血管系統(tǒng)等病變或發(fā)生鈣磷代謝紊亂的一種內(nèi)分泌疾病。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，超聲檢查對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷及治療越來(lái)越重要。

1 甲狀旁腺解剖及生理

甲狀旁腺是扁橢圓形小腺體，位于甲狀腺兩側(cè)后壁，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，包括血管、氣管、食管、淋巴結(jié)、肌肉及結(jié)締組織等。作為人體較小的內(nèi)分泌腺，甲狀旁腺分泌的PTH是調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝、使血鈣維持在正常水平的重要激素。Lappas等［1］的尸檢報(bào)告稱942具尸體共發(fā)現(xiàn)3 796枚甲狀旁腺，平均每具4枚，5%的個(gè)體具有5枚甲狀旁腺，2%的個(gè)體則僅有3枚腺體。甲狀旁腺異位發(fā)生率約15%［2］：多位于前縱隔和胸腺內(nèi)（23%）、氣食管旁溝（18%），其次異位于頸動(dòng)脈鞘（8%）、甲狀腺體內(nèi)（2%）［3］。

2 正常甲狀旁腺超聲影像圖

甲狀旁腺主要由大量的主細(xì)胞、少量的嗜酸性細(xì)胞和基質(zhì)構(gòu)成，主細(xì)胞排列較緊密，胞質(zhì)內(nèi)富含脂肪顆粒，而基質(zhì)中也含脂肪組織，因此可推斷甲狀旁腺與富含脂肪顆粒的脂肪肝成像原理類似，超聲表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)回聲。近年來(lái)，許多學(xué)者［4-5］研究結(jié)果表明甲狀旁腺超聲表現(xiàn)為邊界清晰、質(zhì)地均勻的高回聲小結(jié)，其回聲高于鄰近正常甲狀腺組織，大小約3 mm×3 mm～12 mm×7 mm，平均6.1 mm×4.2 mm，形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為橢圓形、類圓形、半月形、淚滴形、條索形及不規(guī)則形等。

3 甲狀旁腺病變聲像圖表現(xiàn)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是臨床高鈣血癥的常見(jiàn)原因，常分為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（s e c o n d a r y hyperparathyroidism，SHPT）和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。過(guò)去臨床上以PHPT較為常見(jiàn)，但隨著透析技術(shù)的廣泛應(yīng)用，慢性腎臟疾病患者生存率顯著提升，SHPT和THPT發(fā)病率逐年增加。PHPT病理學(xué)分型腺瘤最常見(jiàn)（約占80%～85%），大部分為單個(gè)腺瘤，少數(shù)可為多發(fā)腺瘤；甲狀旁腺增生其次（約占10%～15%），往往累及所有腺體；腺癌引起者少見(jiàn)（占2%～3%）［6］。甲狀旁腺無(wú)功能性囊腫較多見(jiàn)，臨床上一般不引起血鈣、血磷的變化。SHPT是慢性腎功能衰竭患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，SHPT患者甲狀旁腺常表現(xiàn)為不同程度的增生，可累及多枚腺體。THPT是指嚴(yán)重腎臟疾病透析后或腸吸收障礙導(dǎo)致的低血鈣癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)基礎(chǔ)上，甲狀旁腺受到長(zhǎng)期的強(qiáng)烈刺激，腺體增生1個(gè)或數(shù)個(gè)發(fā)展為功能自主的甲狀旁腺腺瘤。

3.1 甲狀旁腺腺瘤聲像圖表現(xiàn)

甲狀旁腺腺瘤表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)整、包膜光滑整齊、欠均質(zhì)低回聲包塊，上對(duì)腺體腺瘤表現(xiàn)為甲狀腺體部后方與甲狀腺長(zhǎng)軸平行的橢圓形實(shí)性占位性病變，下對(duì)腺體腺瘤表現(xiàn)為甲狀腺下緣及下后方、甲狀腺下血管后方實(shí)質(zhì)占位性病變，彩色多普勒超聲檢查顯示血供豐富，呈繞行血流及深入腫塊內(nèi)部支狀血流信號(hào)，血供多來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈［7］，當(dāng)腫瘤較大壓迫甲狀腺被膜時(shí)，可見(jiàn)與甲狀腺組織間一致密回聲光帶將其與甲狀腺組織分界開(kāi)。

3.2 甲狀旁腺增生聲像圖表現(xiàn)

甲狀旁腺增生主要發(fā)生于慢性腎病晚期長(zhǎng)期血液透析患者，由于1,25(OH)2D3缺乏、低鈣、高磷血癥等導(dǎo)致慢性腎衰患者多有不同程度的甲狀旁腺增生。聲像圖表現(xiàn)與腺瘤相似，常為多發(fā)，累及多枚腺體，表現(xiàn)為甲狀腺背側(cè)1～4個(gè)不等橢圓形或類圓形低回聲、低回聲與高回聲共存、高回聲結(jié)節(jié)等，無(wú)明顯包膜，內(nèi)可見(jiàn)鈣化。孟曉暄等［8］對(duì)54例SHPT患者的研究結(jié)果表明，隨著全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平的增高，堿性磷酸酶升高，甲狀旁腺增大、回聲減低且不均勻，出現(xiàn)鈣化及局部無(wú)回聲區(qū)，血流豐富，超聲剪切波彈性成像（shear wave elastrography，SWE）表現(xiàn)為腺體硬度增加且分布不均（平均值：6.20～17.35 kPa；最大值：10.25～23.83 kPa）。糜曉瀛等［9］的研究中178例SHPT患者檢出增生腺體599枚，病理學(xué)檢查符合率約96.2%，超聲對(duì)下位甲狀旁腺增生的靈敏度高于上位腺體，且甲狀旁腺體積之和與PTH、血清鈣呈正相關(guān)，并在一定程度上反映SHPT的嚴(yán)重程度，可為臨床治療和術(shù)前定位提供參考依據(jù)。

3.3 甲狀旁腺癌聲像圖表現(xiàn)

甲狀旁腺癌可呈分葉狀、圓形或橢圓形低回聲腫塊，常向周圍浸潤(rùn)，邊界不清。有研究［10-11］報(bào)道甲狀旁腺癌具有以下特征：① 瘤體體積通常較大，多＞15 mm；② 形態(tài)飽滿，可呈分葉狀，縱橫比?！?；③ 內(nèi)部回聲不均勻，可伴鈣化或囊性變；④ 常可侵犯周圍組織，表現(xiàn)為包膜增厚、粗糙或與周圍組織分界不清；⑤瘤體內(nèi)部血管呈放射狀分布，無(wú)明確主供血?jiǎng)用}等。與甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺增生相鑒別，后者瘤體通常體積較小，很少超過(guò)15 mm，形態(tài)多為比較規(guī)則的橢圓形，縱橫比通常＜0.5，甲狀旁腺腺瘤的典型血供為擴(kuò)張的甲狀腺上動(dòng)脈或下動(dòng)脈分支經(jīng)瘤體一極進(jìn)入瘤內(nèi)并于瘤體邊緣形成血管弓［12］。

3.4 甲狀旁腺囊腫聲像圖表現(xiàn)

甲狀旁腺囊腫約占甲狀腺及甲狀旁腺疾病的0.6%［13］，聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰的橢圓形或類圓形囊性包塊，包膜完整，內(nèi)部囊液較清亮，囊腫多擠壓正常甲狀旁腺組織呈“月牙狀”，較大囊腫可壓迫周圍組織。根據(jù)血清學(xué)，鈣、磷、PTH等的檢測(cè)可將有功能與無(wú)功能甲狀旁腺囊腫鑒別開(kāi)。

4 超聲在甲狀旁腺疾病術(shù)前定位診斷中的應(yīng)用

PHPT是一種以甲狀旁腺病變分泌過(guò)多PTH為特征的內(nèi)分泌病癥，一經(jīng)明確診斷，外科手術(shù)切除是最有效的治療手段。精確的術(shù)前定位、定性對(duì)提高PHPT患者微創(chuàng)手術(shù)成功率有著重要意義，而高頻超聲及聯(lián)合核素顯像是目前臨床上最常用、最有效的方法。1項(xiàng)研究［14］對(duì)160例接受甲狀旁腺切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明超聲正確診斷74%的甲狀旁腺腫大患者，并且準(zhǔn)確定位甲狀旁腺腺瘤，是疑診為PHPT患者的首選檢查。Hara等［15］及Sidhu等［16］的研究表明超聲在甲狀旁腺良惡性病變的鑒別診斷上具有優(yōu)勢(shì)。99m锝-甲氧基異丁基異腈（99mTCMIBI）雙時(shí)相顯像是對(duì)超聲不能定位的異位甲狀旁腺腺瘤采取的檢查，F(xiàn)ang等［17］提出核素顯像對(duì)于鑒別甲狀旁腺良惡性病變并不具有特異性。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，高頻、高分辨率的超聲新技術(shù)廣泛應(yīng)用于淺表器官的檢查，提高了超聲對(duì)甲狀旁腺疾病的檢查準(zhǔn)確率。Huppert等［12］的研究顯示高分辨率超聲探測(cè)甲狀旁腺疾病的準(zhǔn)確率、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為70%～90%、90%～98%及86%～98%。超聲的不足之處在于：① 診斷準(zhǔn)確率依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和儀器性能；② 甲狀旁腺異位病灶或多個(gè)腺體受累時(shí)超聲診斷率較低；③ 甲狀腺背側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)或Zuckerkandl結(jié)節(jié)病變影響診斷準(zhǔn)確率［18］。

李秀梅等［19］對(duì)18例難治性PHPT患者的73枚結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前定位診斷，發(fā)現(xiàn)高頻超聲、超聲造影及99mTc-MIBI SPECT/CT顯像靈敏度和準(zhǔn)確率分別為98.59%、94.37%、78.87%和97.26%、94.52%、78.08%。高頻超聲與超聲造影診斷效能優(yōu)于99mTc-MIBI SPECT/CT顯像，與99mTc-MIBI SPECT/CT顯像聯(lián)合后可進(jìn)一步提高定位的準(zhǔn)確率（98.63% vs. 100.00%），三者聯(lián)合后可對(duì)難治性PHPT作出較為全面的術(shù)前定位診斷。

5 多模式超聲及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作在甲狀旁腺病變?cè)\治中的應(yīng)用

章建全等［20］采用二維超聲、彩色多普勒、超聲造影這3種檢查模式結(jié)合PTH水平，總結(jié)甲狀旁腺腺瘤的綜合超聲表現(xiàn)以期早期發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。有學(xué)者［21］總結(jié)經(jīng)病理學(xué)檢查診斷的32枚甲狀旁腺囊腫的二維超聲、彩色多普勒、超聲造影及三維容積重建等超聲影像表現(xiàn)，并在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽液進(jìn)行理化分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)充分掌握甲狀旁腺病變的超聲影像表現(xiàn)有利于提高該病超聲診斷符合率。

甲狀旁腺疾病除局部病變外，有時(shí)可致全身改變，診斷過(guò)程中常同時(shí)涉及內(nèi)分泌外科、內(nèi)分泌科、骨質(zhì)疏松科、骨科、泌尿科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、放射科及病理科等學(xué)科，而手術(shù)治療又常涉及內(nèi)分泌外科、胸外科、耳鼻咽喉科、血管外科、整形外科、麻醉科及重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensive care unit，ICU）等。因此多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式顯得尤為重要，以提高治愈率，延長(zhǎng)生存期，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。東蘇塞克斯醫(yī)療信托基金會(huì)（East Sussex Healthcare Trust）成立的甲狀旁腺多學(xué)科小組收集全年甲狀旁腺功能亢進(jìn)轉(zhuǎn)診患者，經(jīng)多學(xué)科小組會(huì)議共收集79例?；颊咧委煆脑\斷篩選、會(huì)診轉(zhuǎn)診到手術(shù)治療、術(shù)后隨訪等歷經(jīng)了內(nèi)分泌科、病理科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、放射科等多個(gè)相關(guān)科室。該過(guò)程提高了影像評(píng)估和轉(zhuǎn)診途徑的效率，使患者得到更適當(dāng)?shù)闹委?，?duì)患者有明顯的益處［22］。Walsh等［23］對(duì)42例接受甲狀旁腺切除術(shù)的透析依賴性SHPT采用多學(xué)科合作的方法進(jìn)行圍手術(shù)期管理，涉及超聲科、放射科、內(nèi)分泌外科、胸外科、麻醉科及護(hù)理等醫(yī)護(hù)一體化模式，結(jié)果為嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率減少至1/4，住院時(shí)間縮短了近2天。陳曦等［24］對(duì)2例復(fù)雜性PHPT患者診治過(guò)程中涉及影像科、內(nèi)分泌科、普外科、胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、病理科甚至產(chǎn)科等多學(xué)科會(huì)診，并且在整個(gè)診治、隨訪過(guò)程中多次動(dòng)態(tài)地進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，最終使患者術(shù)后血生化指標(biāo)維持在正常范圍，提高了患者生存質(zhì)量。

6 超聲引導(dǎo)下介入治療

介入治療是指在超聲介導(dǎo)下短期內(nèi)迅速破壞甲狀旁腺的微創(chuàng)治療，包括無(wú)水乙醇注射術(shù)（percutaneous ethanol injection therapy，PEIT）、射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融術(shù)（microwave ablation，MWA）、激光消融術(shù)（laser ablation，LA）和高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）等。介入治療對(duì)藥物難治性PHPT、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不能耐受手術(shù)及不愿接受全身麻醉的患者較為適用。

PEIT是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射純度99.5%乙醇溶液迅速破壞病變甲狀旁腺組織，達(dá)到治療的目的。朱莉敏等［25］經(jīng)PEIT治療56例SHPT，結(jié)果治療后血清PTH水平明顯下降，表明該方法治療SHPT療效確切，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于PEIT消融不徹底，容易復(fù)發(fā)，存在應(yīng)用的局限性。

RFA是一種熱凝固療法，利用熱能損毀甲狀旁腺組織和間質(zhì)內(nèi)血管，射頻電流局限于消融電極周圍，受阻抗及血流灌注影響較大。楊政等［26］對(duì)15例尿毒癥合并SHPT患者進(jìn)行RFA治療，共消融37枚甲狀旁腺，術(shù)后近期療效確切、安全。程艷等［27］對(duì)30例SHPT患者在超聲引導(dǎo)下對(duì)增生的甲狀旁腺組織進(jìn)行RFA治療，術(shù)后所有患者均未復(fù)發(fā)，表明超聲引導(dǎo)下RFA是治療SHPT的一種安全有效的方法，其操作簡(jiǎn)單、療效確切、創(chuàng)口小、可反復(fù)操作，具有廣闊的應(yīng)用前景。治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷，目前需要克服的難題是如何在不損傷其他重要結(jié)構(gòu)的前提下完整地消融甲狀旁腺。

MWA原理是將頻率為915、2 450 MHz的電磁波傳輸至靶區(qū)，靶區(qū)組織吸收大量微波能，經(jīng)過(guò)一系列化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生熱效應(yīng)，使局部溫度短時(shí)間內(nèi)升至60～100 ℃，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、脂質(zhì)層溶解、組織細(xì)胞凝固壞死，從而達(dá)到治療目的。其特點(diǎn)是對(duì)組織的加熱效果不受電阻和傳導(dǎo)性的影響，高溫?zé)釄?chǎng)均勻，凝固區(qū)壞死徹底，受大血管影響小，可以提高對(duì)大結(jié)節(jié)消融效果。于明安等［28］對(duì)6例PHPT患者的6個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行MWA治療，患者iPTH和血鈣測(cè)值明顯降低。并在后來(lái)的研究中對(duì)19例SHPT患者24個(gè)結(jié)節(jié)行MWA治療，對(duì)比術(shù)后患者PTH及血鈣、血磷、堿性磷酸酶測(cè)值變化，證實(shí)MWA作為一種微創(chuàng)技術(shù)治療持續(xù)/復(fù)發(fā)性SHPT是安全和有效的［29］。

LA原理是激光通過(guò)纖細(xì)柔韌的石英光纖傳輸至生物組織，將光能轉(zhuǎn)化熱能損毀組織，還可通過(guò)組織氣化、熔融、噴射機(jī)高溫分解等組織消融實(shí)現(xiàn)目標(biāo)組織凝固或切割。LA的生物學(xué)效應(yīng)受激光的波長(zhǎng)、功率、脈沖持續(xù)時(shí)間等物理特性，以及靶組織自身的光熱物理特性影響，目前LA僅局限于甲狀旁腺腺瘤患者的消融研究。2001年Bennedbaek等［30］用LA治療藥物治療無(wú)效的PHPT患者，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)降至正常。Adda等［31］對(duì)3例甲狀旁腺腺瘤患者行LA治療，臨床癥狀減輕。但是LA治療效果與腺瘤體積有關(guān)，其遠(yuǎn)期療效及安全性有待進(jìn)一步研究。

HIFU原理是利用超聲波的方向性、聚焦性和軟組織穿透性，通過(guò)超聲聚焦換能器將超聲波的聲能聚焦在體內(nèi)靶組織，使溫度瞬間升至60 ℃以上，通過(guò)高溫效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及空化效應(yīng)使靶區(qū)內(nèi)細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，達(dá)到滅活組織的目的，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)疤及無(wú)放射線污染的特點(diǎn)。Kovatcheva等［32］用HIFU技術(shù)治療4例良性PHPT患者，在第2次HIFU治療后所有患者的血清鈣水平均下降，3例患者的血清鈣水平降至正常。Kovatcheva等［33］對(duì)經(jīng)HIFU治療的13例PHPT患者的長(zhǎng)期療效和安全性進(jìn)行評(píng)估，在HIFU治療1個(gè)月后甲狀旁腺大小和PTH水平顯著下降、9個(gè)月后鈣濃度顯著下降，3例患者在1年后完全緩解，9例患者獲得良好的疾病控制，治療的耐受性較好，只有部分患者有短暫性不良反應(yīng)（聲帶活動(dòng)性受損、皮下水腫等）。但目前臨床上HIFU治療SHPT的相關(guān)研究較少，其治療的有效性仍需要進(jìn)一步的探究。

7 小 結(jié)

超聲檢查是甲狀旁腺疾病的最適用檢查手段，高頻超聲、彩色多普勒、彈性成像、超聲造影及三維立體超聲等多模式超聲影像與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢相結(jié)合的診斷思路可提高甲狀旁腺病變的定位、定性診斷符合率。隨著醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺微創(chuàng)操作（主要包括藥物注射及熱消融）逐漸成為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的重要輔助治療手段［34］，其在局部麻醉下完成，創(chuàng)傷相對(duì)較小，可以用于不能耐受或不愿行外科手術(shù)的患者。但如何客觀地評(píng)估其安全性和有效性、減少不良反應(yīng)和嚴(yán)重并發(fā)癥依然是臨床值得關(guān)注的問(wèn)題，該類技術(shù)的廣泛應(yīng)用和推廣還有待進(jìn)一步的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、不斷改進(jìn)操作細(xì)節(jié)，以及長(zhǎng)期隨訪患者和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。