衛(wèi)敏捷 武 峰 趙 彬

食物嵌塞是指在咀嚼運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，食物在咬合壓力或唇頰舌肌作用下進(jìn)入牙齒的鄰接區(qū)或者鄰間隙中的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，種植義齒與天然鄰牙間食物嵌塞的患病率約為40%[1]。食物嵌塞可以引起齲病，種植體周圍炎，牙周炎和口臭等疾病[2,3]。其影響因素包括鄰接強(qiáng)度下降，齦乳頭退縮，鄰接區(qū)位置及形態(tài)異常等。本文將圍繞以上影響因素對(duì)種植義齒與天然鄰牙間食物嵌塞的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行如下綜述。

1.種植固定義齒與天然鄰牙鄰接觸強(qiáng)度喪失

相鄰牙齒緊密的鄰面接觸能夠防止食物嵌塞，接觸強(qiáng)度的下降甚至喪失將會(huì)增加食物嵌塞的風(fēng)險(xiǎn)。Pang等[4]使用50μm的塞尺對(duì)后牙區(qū)384顆種植體進(jìn)行了2～8年的隨訪，觀察到其鄰接觸喪失率為59.9%。Varthis等[5]使用70μm的塞尺對(duì)192顆種植單冠進(jìn)行了為期3個(gè)月至11年的隨訪，得出鄰接觸喪失率為52.8%。此種差異可能和隨訪時(shí)間以及塞尺厚度有關(guān)。導(dǎo)致種植固定義齒鄰接觸喪失的原因如下:

1.1 種植固定義齒生理性動(dòng)度較小 種植體與牙槽骨之間的結(jié)合為剛性結(jié)合，其間不存在骨以外的纖維性軟組織[6]。而天然牙根具有牙周膜結(jié)構(gòu)，其可通過(guò)牙周纖維來(lái)緩沖過(guò)大的咬合壓力。有研究表明天然牙齒在功能狀態(tài)下水平方向可觀測(cè)到56～108μm的動(dòng)度，然而，種植義齒為10～50μm[7]。

天然牙齒在咬合力作用下有向近中移動(dòng)的趨勢(shì)，然而，種植義齒受力幾乎不發(fā)生移動(dòng)，因此，有學(xué)者認(rèn)為正是這種差異導(dǎo)致種植義齒和天然鄰牙之間鄰接喪失[8,9]。Prakki等[10]研究發(fā)現(xiàn)天然牙齒鄰牙合面洞被充填后很少出現(xiàn)鄰接喪失，但是種植義齒卻比較多見，這也可以從側(cè)面印證以上觀點(diǎn)。然而，生理性動(dòng)度卻無(wú)法解釋遠(yuǎn)中鄰接觸喪失的現(xiàn)象。Varthis等[5]的研究中種植單冠近中鄰接觸喪失率為78.2%，遠(yuǎn)中為21.8%，Pang等[4]研究中近中鄰接觸喪失率比遠(yuǎn)中高2.1倍，遠(yuǎn)中為36.9%。遠(yuǎn)中鄰接觸喪失率雖遠(yuǎn)低于近中，但依舊不可忽視，這可能與其過(guò)快的磨耗速度有關(guān)。

1.2 陶瓷材料和天然牙齒鄰面磨耗速度較快天然牙齒在功能狀態(tài)下其鄰面會(huì)發(fā)生緩慢的生理性磨耗，磨耗速度與牙齒近中移動(dòng)的速度相適應(yīng)，所以天然牙齒不會(huì)因?yàn)槟ズ亩鴮?dǎo)致鄰接喪失，而種植義齒為骨性結(jié)合，無(wú)法代償鄰面磨耗所產(chǎn)生的鄰接間隙，因此，更易出現(xiàn)鄰接喪失[11]。而且牙釉質(zhì)和種植義齒表面飾瓷(玻璃陶瓷)的物理性能差別較大，有研究發(fā)現(xiàn)，玻璃陶瓷和天然牙齒間的磨耗速度更快[12]。

牙釉質(zhì)是一種彈塑性材料，它可以緩沖巨大的咬合壓力，這種彈塑性行為是由于羥基磷灰石晶體的定向排列和它們之間的有機(jī)成分導(dǎo)致的[13]。多數(shù)陶瓷的硬度要大于天然牙釉質(zhì)的硬度，飾瓷硬度約在481～647Hv之間，天然牙釉質(zhì)硬度約為300～500Hv，而氧化鋯陶瓷硬度達(dá)到1354～1378Hv[14]。有研究認(rèn)為陶瓷材料的硬度和其對(duì)天然牙齒的磨耗量之間存在正相關(guān)關(guān)系[15]。另外，陶瓷是脆性材料，當(dāng)外力作用于陶瓷表面時(shí)，陶瓷內(nèi)部的晶體結(jié)構(gòu)可能發(fā)生錯(cuò)位或者斷裂而在陶瓷表面形成微小裂紋，從而增大了陶瓷表面的粗糙度，進(jìn)而增加了對(duì)天然牙齒的磨耗[16]。同時(shí)，陶瓷材料的彈性模量比牙釉質(zhì)低，在承受與天然牙相同的壓力時(shí)，陶瓷材料更容易達(dá)到屈服極限而發(fā)生塑性形變，從而導(dǎo)致陶瓷表面的摩擦系數(shù)增高，進(jìn)一步增大了對(duì)天然鄰牙的磨耗[17]。因此，陶瓷材料和牙釉質(zhì)過(guò)快的磨耗速度是種植固定義齒遠(yuǎn)中鄰接喪失的主要影響因素。

1.3 咬合力大小及咬合接觸方式異常 鄰接強(qiáng)度與咬合力大小以及咬合接觸方式關(guān)系密切。杜瑞鈿等[18]研究發(fā)現(xiàn)，前磨牙區(qū)的種植義齒鄰接喪失率為18.18%，遠(yuǎn)低于磨牙區(qū)的38.89%。這是因?yàn)槟パ绤^(qū)為咬合主功能區(qū)，咬合力大于前磨牙區(qū)。黃海霞等[19]發(fā)現(xiàn)游離端種植修復(fù)體的鄰接喪失率大于非游離端。原因是后牙區(qū)種植修復(fù)的咬合處理要求為輕咬無(wú)接觸，重咬輕接觸，游離端種植修復(fù)時(shí)，咬合重心前移，修復(fù)體近中鄰牙受力更大，更易出現(xiàn)近中移位。Oh等[20]認(rèn)為上頜舌尖頰斜面與下頜頰尖舌斜面的接觸方式表現(xiàn)出更大的鄰接強(qiáng)度。而過(guò)大的咬合力會(huì)使對(duì)頜牙形成充填式牙尖及銳利邊緣嵴，改變了牙齒正常的咬合接觸方式，使游離端修復(fù)體受到更大的水平向分力，從而增加了鄰接喪失的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 時(shí)間因素 種植固定義齒與天然鄰牙鄰接觸強(qiáng)度降低的癥狀不具有自限性，它會(huì)隨時(shí)間推移而加重。Ren等[21]研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)種植固定義齒的鄰接強(qiáng)度會(huì)在冠修復(fù)后3個(gè)月開始發(fā)生變化。曾百進(jìn)等[22]的研究中這種現(xiàn)象最早發(fā)生在1個(gè)月復(fù)查時(shí)。Byun[23]發(fā)現(xiàn)隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，種植修復(fù)體的鄰接喪失率每年增加9.4%。缺牙時(shí)間同樣會(huì)影響到鄰接觸喪失率，缺牙時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致缺隙兩側(cè)鄰牙傾斜，而缺牙時(shí)間過(guò)短，軟硬組織尚未改建完成，同樣會(huì)增加種植修復(fù)體修復(fù)后的鄰接觸喪失率[20,24,25]。

1.5 其他因素 天然鄰牙鄰面齲壞，牙周炎，畸形牙，過(guò)小牙，固定義齒崩瓷，以及義齒試戴時(shí)鄰面調(diào)磨過(guò)多等都會(huì)導(dǎo)致鄰接強(qiáng)度下降。

2.種植義齒與鄰牙間齦乳頭充盈不足

2.1 鄰間距與牙槽嵴到接觸點(diǎn)距離不當(dāng) 牙齦乳頭能否充滿整個(gè)鄰間隙主要取決于牙周附著程度，種植體周或牙周牙槽骨的高度對(duì)牙齦附著程度起著基礎(chǔ)性作用，如果齦乳頭充盈程度不足，就會(huì)在種植義齒與鄰牙間形成黑三角，從而導(dǎo)致食物嵌塞。Koutouzis等[26]將30名受試者隨機(jī)分為3組，各組種植體間的距離分別設(shè)置為2mm、3mm、＞4mm，經(jīng)過(guò)兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)距離為3mm的受試組牙槽骨吸收量最少，但是3組之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能和隨訪時(shí)間不足有關(guān)。另有研究認(rèn)為當(dāng)種植義齒與鄰牙的距離＜3mm時(shí)，牙齦乳頭有不完全充填的趨勢(shì)[27]。因此，種植體與鄰牙的水平距離過(guò)大或過(guò)小都不利于齦乳頭附著，有學(xué)者認(rèn)為這個(gè)距離應(yīng)當(dāng)保持在3～4mm[28]。除此之外，鄰接區(qū)到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x同樣會(huì)影響牙齦乳頭的充盈程度，Tarnow等[29]研究認(rèn)為此距離應(yīng)在5mm以內(nèi)(平均4.2mm)，當(dāng)此距離為6mm時(shí)，齦乳頭充盈的位點(diǎn)將從98%降到56%，且此比例隨著距離增加而降低。

2.2 拔牙后種植體植入時(shí)機(jī)不當(dāng) 根據(jù)拔牙位點(diǎn)種植體植入時(shí)機(jī)不同可將其分為即刻種植、早期種植和延期種植3種類型。即刻種植是指拔牙同期植入種植體，有研究表明即刻種植可以有效防止牙槽骨吸收，且避免了對(duì)牙齦的二次傷害，保證了齦乳頭的豐滿度[30]。Tsirlis等[31]認(rèn)為即刻種植能促進(jìn)種植體周圍骨融合的形成，并對(duì)拔牙區(qū)軟組織產(chǎn)生支持作用。而早期種植和延期種植是待拔牙窩初步或完全愈合后進(jìn)行種植，這將導(dǎo)致牙槽骨過(guò)度吸收，從而影響后期種植。有研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后6～12個(gè)月，牙槽骨舌向吸收5～7mm，高度降低2～4.5mm，從而造成骨量不足[32]。因此，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，選擇合適的種植時(shí)機(jī)將有利于齦乳頭恢復(fù)。

2.3 牙齦生物型 牙齦生物型是指牙周軟組織及牙槽骨組織的特征,根據(jù)其厚度不同分為2類:厚齦型和薄齦型。牙齦生物型對(duì)維持齦乳頭高度至關(guān)重要。Kao等[33]研究表明，牙齦厚度與牙齦乳頭的豐滿度呈正相關(guān)關(guān)系。厚齦型由于血供豐富，更容易維持齦乳頭高度，且利于術(shù)后齦乳頭恢復(fù)，而薄齦型容易引發(fā)永久性組織缺損[34]。因此，若術(shù)前未對(duì)牙齦生物型進(jìn)行評(píng)估，將可能導(dǎo)致術(shù)后齦乳頭退縮。

3.鄰接區(qū)位置及形態(tài)異常

理想的鄰面接觸區(qū)能夠防止牙齒近中移動(dòng)，維持牙弓穩(wěn)定性，防止食物嵌塞，如果鄰接區(qū)過(guò)于偏頰或偏舌，就會(huì)引起食物嵌塞[35,36]。種植體位置(頰舌側(cè)或近遠(yuǎn)中)或角度不當(dāng)，種植固定義齒上部結(jié)構(gòu)粘接過(guò)程中角度發(fā)生扭轉(zhuǎn)，相鄰的天然牙形態(tài)異常、扭轉(zhuǎn)、傾斜，種植義齒外形不佳(過(guò)大，過(guò)小，解剖形態(tài)不佳)等均會(huì)導(dǎo)致鄰面接觸區(qū)位置及形態(tài)異常，從而增加食物嵌塞的風(fēng)險(xiǎn)[37,38]。

此外，吐舌習(xí)慣，夜磨牙，巨舌癥，張口呼吸，口干癥，患者口腔衛(wèi)生狀況不佳，刷牙方法不當(dāng)?shù)榷紩?huì)引起食物嵌塞[33]。

4.種植義齒食物嵌塞的預(yù)防策略

4.1 防止鄰接喪失的方法 Ren等[21]針對(duì)此問(wèn)題提出兩種解決方案：第一，增加種植修復(fù)體初戴時(shí)的鄰接強(qiáng)度，但經(jīng)過(guò)3個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)其近遠(yuǎn)中鄰接強(qiáng)度均顯著下降，與天然牙相近，這和天然牙生理性近中移動(dòng)有關(guān)。第二，使用螺絲固位的修復(fù)體，以便后期出現(xiàn)食物嵌塞時(shí)取下進(jìn)行維護(hù)，但是此法對(duì)種植體位置要求較高，且容易出現(xiàn)固位不良，螺絲松動(dòng)等問(wèn)題。Sarig等[40]建議增加修復(fù)體的鄰接面積，以此增加牙齒的穩(wěn)定性，此法有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。曾百進(jìn)等[22]使用壓膜保持器來(lái)維持種植義齒與鄰牙的鄰接強(qiáng)度，具有一定效果，但是需要長(zhǎng)期戴用保持器，患者必須密切配合。

4.2 防止齦乳頭退縮的方法 種植修復(fù)前要通過(guò)影像及臨床檢查的方法充分評(píng)估術(shù)區(qū)軟硬組織情況(牙齦生物型、牙槽骨有無(wú)缺損及外傷)，以選擇合適的手術(shù)方案，薄齦型患者要盡可能實(shí)施軟組織增量手術(shù)，有骨缺損和外傷的不應(yīng)做即刻種植，且要視情況行骨增量手術(shù)。種植過(guò)程中建議使用種植導(dǎo)板以精確定位植體位置，控制好與鄰牙的水平距離。

5.小結(jié)

種植固定義齒與天然鄰牙食物嵌塞的病因復(fù)雜多樣，我們只有在術(shù)前術(shù)中術(shù)后合理規(guī)范化操作才能減少或避免食物嵌塞的發(fā)生。