范志龍 王漢明

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065

復(fù)發(fā)性口瘡，即復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、復(fù)發(fā)性阿弗他口炎，是一種臨床常見的口腔黏膜疾病，以口腔黏膜散在或多發(fā)性潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，潰瘍中心稍凹陷，表明呈淡黃色，周圍黏膜充血呈紅暈狀，伴局部口腔黏膜劇烈灼痛感[1]。本病周期性反復(fù)發(fā)作，重者甚至連續(xù)發(fā)作，此起彼伏，口腔黏膜持續(xù)灼痛，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食及講話，給患者生活帶來諸多不便。本病的西醫(yī)發(fā)病機制尚未明確，也無特效治療藥物，目前臨床治療以局部抗炎止痛、全身免疫調(diào)節(jié)等手段為主。常用局部含漱劑如金霉素溶液等可產(chǎn)生牙齒著色、舌苔變黑、味覺異常等副作用，全身免疫調(diào)節(jié)治療如糖皮質(zhì)激素等，不良反應(yīng)較多，且均不能預(yù)防本病的復(fù)發(fā)。因此，復(fù)發(fā)性口瘡目前仍是口腔科難治性疾病之一，積極研發(fā)有效的治療方法具有重要意義。吾師王漢明教授為湖北省中青年知名中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局第一批優(yōu)秀中醫(yī)人才，從事中西醫(yī)結(jié)合治療各類口腔黏膜疾病30余年，擅長以熱毒論治各型復(fù)發(fā)性口瘡，對于復(fù)發(fā)性口瘡的診治，匠心獨具、經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟隨王師侍診學(xué)習(xí)，略有啟悟，現(xiàn)將王師治療心脾積熱型復(fù)發(fā)性口瘡的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機

口瘡最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣交變大論》記載：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛。”本病的中醫(yī)病因病機復(fù)雜，與各臟腑、氣血、陰陽、寒熱、虛實均有關(guān)系。臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，無不反映與口。歷來醫(yī)家說法不一，有心脾積熱學(xué)說、濕熱郁火學(xué)說、脾腎陽虛學(xué)說、真陰虧損學(xué)說、瘀血阻絡(luò)學(xué)說等，但總體可概括為實證與虛證兩大類。晉代王叔和在《脈訣·診法》中說：“右關(guān)沉實，脾熱口甘，洪數(shù)則口瘡?！碧岢隽丝诏徟c脾熱的關(guān)系。隋代巢元芳在《諸病源候論·口舌瘡候》中指出：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌，足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！碧岢隽丝诏徟c熱乘心脾的關(guān)系，為后世治療口瘡的重要依據(jù)之一。宋代《圣濟總錄·口舌生瘡》中記載：“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊熱所致也，蓋口屬脾，舌屬心，心者火，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱蓄熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，故令口舌之間，生瘡腫痛。”指出口舌生瘡的發(fā)病原因是心脾兩經(jīng)蘊熱所致。元代朱丹溪《丹溪心法·口齒》篇曰：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制?！敝赋鎏摶鹂诏彽牟C乃脾氣虛弱、相火上沖。明代陳實功《外科正宗·雜瘡毒門》中將口瘡分為實火和虛火兩大類，“實火者，色紅而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實口干”“虛火者，色淡而白斑細(xì)點，甚者陷露龜紋，脈虛不渴”，對口瘡的辯證理論發(fā)展有重要影響。清代《焦氏喉科枕秘·口瘡圖》云：“此證因勞碌，食火酒椒姜之物而起，小兒食肥甘，或受胎毒，或母病食熱乳而生”，闡述飲食、胎毒與口瘡的關(guān)系。復(fù)發(fā)性口瘡的病因主要為內(nèi)傷臟腑熱盛，心脾有熱，不能向下焦傳導(dǎo)，故氣沖上焦，熏發(fā)口舌故口瘡發(fā)作。其臨床多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，其本虛，以脾胃陰虛為主；其標(biāo)實，以心火、胃火、濕熱為主。

2 治法治則

王師認(rèn)為，此病本虛標(biāo)實最為常見，其本雖虛，然標(biāo)仍實。且熱者多，寒者少。蓋口屬脾，舌屬心，心者火，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱蓄熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，故令口舌之間生瘡腫痛[2]。王師主張在明辨虛實寒熱的基礎(chǔ)上，以“實則以祛邪為主，兼顧其本；虛則以祛邪為先，再扶其正”為治則，以“解毒涼血，益氣斂瘡”為治法，以自擬方“愈口寧”臨證加減治療心脾積熱型復(fù)發(fā)性口瘡。

愈口寧方中土茯苓解毒、除濕，蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)、利濕通淋，白花蛇舌草清熱解毒、利濕通淋，共為君藥；玄參清熱涼血、瀉火解毒、滋陰，生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，牡丹皮清熱涼血、活血祛瘀，紫草清熱涼血、活血、解毒透疹，共為臣藥；白及收斂止血、消腫生肌，茯苓利水勝濕、健脾、寧心，白術(shù)益氣健脾、燥濕利水，共為佐藥；甘草補脾益氣、緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和藥性，為使藥；諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血止血、消腫斂瘡、健脾和胃之功，具有清而不寒、補而不滯、利不傷陰、澀不斂邪的特點。這種既針對局部癥狀又強調(diào)扶正固本、以全身調(diào)節(jié)為主的整體治療觀念是取得良好療效的關(guān)鍵，也是防止復(fù)發(fā)的重要原因[3-4]。

3 典型病案

患者高某，男，31歲，2018年5月3日因左頰口腔黏膜疼痛不適3天就診。自訴口腔潰瘍間斷、反復(fù)發(fā)作2年，每次發(fā)作口腔黏膜局部灼熱疼痛，影響講話與進(jìn)食，伴有心中煩熱、口干口苦、口臭、消谷善饑、失眠、小便短赤、大便干結(jié)便秘等。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。專科檢查見左頰口腔黏膜5.0 mm×5.2 mm橢圓形潰瘍，潰瘍表面有黃綠色假膜覆蓋，周圍可見明顯充血紅腫。診斷：復(fù)發(fā)性口瘡。辯證：心脾積熱型。治法：解毒涼血，益氣斂瘡。方藥組成：土茯苓15 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草15 g，白及6 g，茯苓30 g，炒白術(shù)12 g，合歡皮12 g，茯神15 g，蒼術(shù)12 g，玄參10 g，生地黃12 g，赤芍10 g，牡丹皮12 g，紫花地丁10 g，黃連6 g，白鮮皮12 g，紫草9 g，炒麥芽15 g，半枝蓮12 g，甘草10 g，陳皮12 g，石斛15 g，蟬蛻6 g，桂枝6 g，連翹12 g。上述藥物水煎取汁，分早晚2次溫服，每日1劑，共7劑。一周后復(fù)診，患者自訴口腔黏膜疼痛感明顯減輕，?？茩z查可見潰瘍明顯好轉(zhuǎn)。守上方，去蟬蛻、白及，加佩蘭10 g，玉竹15 g，再用7劑。隨訪至今未發(fā)。

按語：本例患者為典型的心脾積熱型復(fù)發(fā)性口瘡，患者平素喜食肥甘厚味、工作壓力大，且夜間睡眠較差，肥甘厚味積于中焦，釀成濕熱，熱擾心神則睡眠不安，且思慮過多，心火積熱，傳之于脾，心脾蓄熱，難于外散，上沖口舌，發(fā)為口瘡。故以土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草等為君藥，清熱解毒以祛其邪；白及、茯苓、炒白術(shù)等為佐藥，健脾燥濕以顧其本；佐以合歡皮、茯神，寧心助眠、補養(yǎng)精氣；諸藥合用，共奏解毒涼血、益氣斂瘡之效?；颊邚?fù)診時口腔潰瘍已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，去蟬蛻、白及，加佩蘭、玉竹，意在清熱利濕、養(yǎng)陰潤燥、驅(qū)邪扶正、涼血益氣。

4 體會

對于復(fù)發(fā)性口瘡，雖然目前西醫(yī)在病因?qū)W方面的研究已取得一定的進(jìn)展，但其確切的發(fā)病機制仍尚未明確，用藥廣而雜，缺乏特效，對于控制復(fù)發(fā)，顯得尤為困難。近年來研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性口瘡療效更加顯著[5-6]。

王漢明教授十分重視本病的預(yù)防，主張防重于治。王師總是教導(dǎo)我們要反復(fù)叮囑患者：避免過酸、過咸、過辣、過燙、過硬、過冷食物的刺激，多飲溫開水；注意口腔清潔，經(jīng)常用淡鹽水漱口，使用軟質(zhì)牙刷，防止機械性損傷；飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜及水果，注意怡養(yǎng)脾胃，盡量避免肥甘厚味及香燥之品；勞逸結(jié)合，避免過勞，保證睡眠充足、大便通暢，生活起居規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強抗病能力，御邪于外；調(diào)暢情志，避免過度緊張和不良情緒刺激，保持穩(wěn)定情緒，怡養(yǎng)心神。

吾師王漢明結(jié)合多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)為在治療本病時一定要從整體出發(fā)，詳細(xì)詢問患者的先天稟賦、后天養(yǎng)成、發(fā)病時長、飲食習(xí)慣等，審證求因，辨證論治。對于心脾積熱型復(fù)發(fā)性口瘡患者，病位主要在心與脾，平素嗜食肥甘厚味，致使脾胃受損，脾胃乃升降之樞紐，傷于脾胃，則氣機運化失調(diào)，久則內(nèi)蘊化熱；或平素思慮過多，郁怒憂傷等導(dǎo)致化火，遂致心脾積熱，最終形成本證。因此在治療方法上，王師結(jié)合復(fù)發(fā)性口瘡的臨床表現(xiàn)和纏綿難愈易復(fù)發(fā)的特點，創(chuàng)新性地提出以“解毒涼血，益氣斂瘡”為治則，自擬方藥“愈口寧”，用藥全面，整體調(diào)節(jié)，已在臨床反復(fù)驗證，療效顯著，廣受贊譽。