陳果然顧錫鎮(zhèn)

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

頸動脈粥樣硬化是神經(jīng)內(nèi)科常見病，可以引起頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加，導(dǎo)致斑塊形成和頸動脈狹窄，與腦血管意外密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，88%的缺血性腦血管病可誘發(fā)卒中，而其中近50%的卒中患者存在顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化性病變，而20%的患者存在頸部大動脈重度狹窄[1]。目前頸動脈粥樣硬化的內(nèi)科治療主要包括他汀類藥物、抗血小板藥物及抗氧化藥物的應(yīng)用，對血管管腔嚴(yán)重狹窄的患者則主張外科手術(shù)治療。這些治療方法均存在一定的不良反應(yīng)，如誘發(fā)肝酶升高、導(dǎo)致出血或損傷血管等。近年來，中醫(yī)藥也越來越多地應(yīng)用于頸動脈粥樣硬化的治療中，與西醫(yī)治療比較，其具有副作用小、安全性高的優(yōu)勢。

顧錫鎮(zhèn)教授是江蘇省中醫(yī)院腦病中心主任中醫(yī)師，師從著名國醫(yī)大師周仲瑛教授。顧教授從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作數(shù)十載，在治療頸動脈粥樣硬化方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于從肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)角度分析頸動脈粥樣硬化的病機(jī)，以益腎養(yǎng)肝、化痰通瘀為治法，臨床療效確切。筆者有幸跟師顧教授，獲益良多，現(xiàn)將顧教授經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 審病機(jī)

中醫(yī)典籍本無與頸動脈粥樣硬化相似的病名記載，一般根據(jù)其發(fā)病時癥狀、體征，將其歸于“眩暈”“頭痛”范疇。顧教授認(rèn)為，頸動脈粥樣硬化形成原因比較復(fù)雜，一般與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、先天不足、年老體衰、外邪侵襲等有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“年過四十，陰氣自半”，當(dāng)人體因年齡漸增而致衰老時，臟腑的生理功能也日漸衰憊，導(dǎo)致體內(nèi)陰氣不足，在諸多致病因素的作用下，發(fā)為本病。其中，臟腑陰氣不足又主要表現(xiàn)在肝腎二臟。肝腎之陰不足可以影響人體氣血津液的運(yùn)行輸布，形成痰濁瘀血，痹阻脈絡(luò)。肝藏血，主疏泄，肝陰虛導(dǎo)致肝藏血失職，同時也因氣血關(guān)系使肝氣疏泄失常，影響全身血液的運(yùn)行，形成瘀血。腎陰不足，則機(jī)體陰液不足，全身脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，血液干枯而發(fā)為血瘀；陰液不足，運(yùn)行失暢，又使水液停留，產(chǎn)生痰濁。痰、瘀搏結(jié)形成的頸部血管內(nèi)斑塊，亦可影響體內(nèi)血液運(yùn)行，使肝腎功能失職，導(dǎo)致肝腎陰虛的發(fā)生?？梢?，頸動脈粥樣硬化和肝腎陰虛有著密不可分的聯(lián)系。對于本病而言，臟腑功能失調(diào)為本，痰瘀搏結(jié)形成斑塊為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，因此顧教授認(rèn)為頸動脈粥樣硬化病機(jī)最終可以責(zé)之于肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)。

2 明治法

頸動脈粥樣硬化好發(fā)于中老年人，患者年事已高導(dǎo)致肝腎陰虛，而痰瘀膠結(jié)則形成斑塊，故顧教授認(rèn)為應(yīng)以益腎養(yǎng)肝、化痰通瘀為治療大法。具體而言，可分為益腎養(yǎng)肝和化痰通瘀兩個方面，共同起到標(biāo)本兼治的作用。

2.1 平補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰為要 在益腎養(yǎng)肝方面，顧教授認(rèn)為，本病患者體質(zhì)多虛弱，故補(bǔ)法以平補(bǔ)為主，使肝腎陰精充足以濡養(yǎng)脈絡(luò)。制首烏、桑寄生是平補(bǔ)肝腎的首選藥物。何首烏性溫味苦，《本草綱目》載：“能養(yǎng)血益肝，固精益腎?！盵2]現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，何首烏主要提取物二苯乙烯苷類成分具有抗氧化、延緩衰老及提高免疫力的作用[3]。制首烏由何首烏拌黑豆汁或加入熟地一同蒸制后去熟地而成，經(jīng)炮制后補(bǔ)肝益腎效果更強(qiáng)。顧教授認(rèn)為制首烏有著較強(qiáng)的抗氧化作用，因而組方中以制首烏為君藥。桑寄生也具有平補(bǔ)肝腎作用，其性平味苦，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力較強(qiáng)，又兼有益血之功，以利肢體脈絡(luò)。若患者陰虛癥狀較重時，可加予熟地、枸杞子、山藥等滋陰藥。熟地為滋補(bǔ)肝腎的要藥，性微溫味甘，《藥品化義》云：“熟地……能益心血，更補(bǔ)腎水?！盵4]枸杞子性平味甘，能壯腎中精氣，更有滋腎養(yǎng)肝之效。山藥性平味甘，有健脾益腎、養(yǎng)陰固澀之功。顧教授臨證如遇陰虛兼見納差等脾虛癥狀者，滋陰藥多配伍焦山楂、焦六曲、炒谷芽、炒麥芽、炙雞內(nèi)金等，以防滋膩。

2.2 攻逐痰瘀，慎防傷正 頸動脈粥樣硬化進(jìn)展形成的斑塊主要由頑痰瘀血形成，需要應(yīng)用化痰通瘀效果明顯的藥物，但此時患者痰瘀久痹加之肝腎虧虛，不宜選用猛藥峻劑，可選擇藥力相對和緩的藥味長期應(yīng)用，即所謂“祛瘀不傷正”。海藻、僵蠶可以軟堅(jiān)散結(jié)，較其他化痰藥更能消脈管頑痰，因此顧教授常用二藥組成化痰藥對。海藻性寒味苦咸，具有軟堅(jiān)散結(jié)之功，《本草崇原》載：“海藻，其味苦咸，其性寒潔，故主治經(jīng)脈外內(nèi)之堅(jiān)結(jié)?！盵5]僵蠶性溫味咸，可以祛風(fēng)化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，《本草求真》曰：“僵蠶，祛風(fēng)散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品。”[6]二藥合用，軟堅(jiān)散結(jié)力強(qiáng)，能祛膠著于脈管內(nèi)的頑痰；同時寒溫相配、散收相濟(jì)，防止單一藥味藥性偏勝，耗傷正氣。對于脈管久瘀之血，需選破血消癥類活血化瘀藥，顧教授常用水蛭、鬼箭羽二味。水蛭性平味咸苦，歸肝經(jīng)血分，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主逐惡血、瘀血……破血逐瘀”[7]，能消脈管內(nèi)久瘀之血。張錫純[8]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰：“（水蛭）其在生血之中，猶水中也，故生血不傷也……水蛭破瘀血，而不傷新血……凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損?！币虼耍卧谄蒲痧龅耐瑫r不傷新血及氣分，可以小劑量長期使用。鬼箭羽性寒味苦，能破血通經(jīng)。郭永一等[9]總結(jié)分析了鬼箭羽的研究進(jìn)展，文中引用了國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)的觀點(diǎn)，認(rèn)為鬼箭羽“苦而不燥，寒而不涼，性峻而不猛，猛而不烈”。故水蛭、鬼箭羽合用，有破血通瘀之效而無祛瘀傷正之弊。

2.3 謹(jǐn)守病機(jī)，兼顧他證 本病患者一般病程較長，病勢纏綿，因此往往具體癥狀錯雜多變，其中尤以頭暈、頭痛等頭部癥狀最為典型。顧教授強(qiáng)調(diào)，頭暈頭痛等癥狀皆因痰瘀膠著于頸部脈管血絡(luò)，全身氣血無以上榮腦絡(luò)所致，故在遣方用藥上要謹(jǐn)守肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)這一根本病機(jī)，以益腎養(yǎng)肝、化痰通瘀的治療大法為主，使肝腎之陰強(qiáng)盛，痰瘀既去，諸癥自然得解。臨證如遇兼有其他證型，且癥狀重、時間久、影響生活者，可以兼顧用藥以改善癥狀，濕熱較明顯者，可兼清熱利濕法，加入茯苓、黃連、黃芩等；氣滯較重者，可用理氣治法，采用陳皮、香附、烏藥等藥物；脾胃虛弱者，可輔以健脾和胃法，選用炒白術(shù)、雞內(nèi)金、萊菔子等。

2.4 融會貫通，衷中參西 顧師在益腎養(yǎng)肝、化痰通瘀的治法基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，合理運(yùn)用抗氧化、抗血栓作用強(qiáng)的中藥，作為治療本病的辨病用藥，取得了良好的療效。丹參性微寒，味苦，善活血祛瘀、養(yǎng)血安神，如《本草匯言》所言：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?！盵10]現(xiàn)代研究表明，丹參成分丹參酮能夠抑制低密度脂蛋白氧化，降低脂質(zhì)代謝酶活性，改善脂質(zhì)代謝過程；丹參素能夠抑制膽固醇合成，降低氧化脂蛋白中丙二酮含量，進(jìn)而避免血管狹窄、組織缺血而引發(fā)血栓[11]。葛根性涼味甘，具有解肌升清的功效，臨床一般用作解表藥，但近年來研究發(fā)現(xiàn)葛根中含有的葛根素具有抑制動脈硬化斑塊進(jìn)展、抑制血管平滑肌增殖及抑制炎癥反應(yīng)等抗動脈硬化的作用[12]。顧教授以葛根為重要經(jīng)驗(yàn)用藥，擬方常用葛根20～30g，以加強(qiáng)治療效果。

3 舉病案

患者石某，男，44歲，因“頭暈2月余”就診，初診于2018年3月29日。主訴：反復(fù)頭暈，發(fā)作時感覺頭部困重，天旋地轉(zhuǎn)，以枕部明顯，腰酸乏力，容易疲勞，納食較差，夜寐欠佳，夜寐夢多，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)。否認(rèn)原發(fā)性高血壓病史、冠心病病史及藥物過敏史。頸動脈超聲示：右側(cè)頸動脈竇前后壁見不均勻回聲斑塊，較大的約10mm×2.2mm，左側(cè)頸動脈竇前后壁見不均勻回聲斑塊，較大的約9.0mm×1.6mm，彩色多普勒血流成像示斑塊處血流充盈缺損。四診合參，辨病屬眩暈病，辨證屬肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)，治以益腎養(yǎng)肝、化痰通瘀。處方組成：制首烏20g，葛根30g，丹參30g，熟地15g，山藥15g，山萸肉12g，枸杞子12g，桑寄生 15g，鬼箭羽 10g，海藻 10g，水蛭 3g，僵蠶10g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2018年4月9日二診?；颊哳^暈癥狀有所好轉(zhuǎn)，發(fā)作時間較前縮短，夜寐轉(zhuǎn)安，舌脈同前，予原方去熟地、山藥，加焦山楂10g、焦六曲 10g、炙雞金10g，續(xù)服7劑。后續(xù)復(fù)診，治法上仍以益腎養(yǎng)肝、化痰通瘀為主，結(jié)合癥情變化加減用藥。服藥3個月后，患者頭暈不顯，余癥狀基本消失，目前仍續(xù)服中藥。

按：本案患者中年男性，平素勞倦過度，耗傷肝腎陰液，以致肝腎陰虛，體內(nèi)氣血津液運(yùn)行不暢，內(nèi)生痰瘀之邪，膠結(jié)于頸部脈管，痹阻清竅，最終發(fā)為眩暈。初診處方以制首烏、桑寄生相配平補(bǔ)肝腎，熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋養(yǎng)肝腎之陰，以上六藥以治本，阻斷痰瘀之生成。海藻、僵蠶共用消除頑痰，水蛭佐以鬼箭羽可化瘀血，另重用葛根，加入方中與以上四藥共奏化痰通瘀之功。二診時患者服藥有效，痰瘀得化，故頭暈、腰酸、睡眠好轉(zhuǎn)，但納食仍欠佳，顧師考慮患者脾胃素虛，若續(xù)用滋補(bǔ)藥則過于滋膩，故去熟地、山藥，加入焦山楂、焦六曲、炙雞金以健脾益胃。后續(xù)復(fù)診，仍以原法調(diào)整，患者癥狀基本消失。

本案中顧教授運(yùn)用較大劑量制首烏作為君藥，對于臨床使用制首烏的安全性問題，顧教授有著獨(dú)到的看法。其一，炮制何首烏的過程不規(guī)范：目前何首烏炮制工藝可以有效降低生何首烏的毒性，可以大劑量安全使用，但某些制藥單位為提高炮制效率，簡化何首烏的蒸曬工藝，使藥物無法有效地減毒，導(dǎo)致肝損事件發(fā)生；其二，個人的體質(zhì)差異：大部分人群服用含有制首烏的中藥制劑安全性較高，但特異性體質(zhì)的患者即使小劑量使用制首烏也可能因?yàn)閷λ幬锏哪褪苄圆疃l(fā)生肝損；其三，辨證不夠精準(zhǔn)：何首烏作為平補(bǔ)肝腎之品需用于癥見肝腎虧虛之象的患者，如果沒有出現(xiàn)肝腎虧虛而貿(mào)然使用制首烏，則有肝損的可能性，即犯了“虛虛實(shí)實(shí)之戒”；其四，臨床醫(yī)家對于肝臟損害過度關(guān)注：當(dāng)前社會各界對中草藥安全性關(guān)注度高，臨床醫(yī)生在用藥時也對制首烏的用量持謹(jǐn)慎的態(tài)度，一般選擇小劑量使用或換用其他藥物。但是筆者發(fā)現(xiàn)臨床使用制首烏的患者基數(shù)大，發(fā)生肝損的例數(shù)相對于用藥人數(shù)比例較小，但一旦發(fā)生肝臟損害便會引起各界對制首烏安全性的高度重視。顧教授運(yùn)用制首烏治療頸動脈粥樣硬化一般為12～20g，對于長期應(yīng)用制首烏的患者，還需定期復(fù)查肝功能，因此在他幾十年的臨床實(shí)踐中極少發(fā)生肝損事件。綜合以上幾點(diǎn)，顧教授認(rèn)為在嚴(yán)格掌握制首烏適應(yīng)證并辨證得當(dāng)?shù)那闆r下，可以運(yùn)用較大劑量制首烏治療本病。

4 結(jié)語

顧教授博采眾長、融會貫通，在數(shù)十年的臨床實(shí)踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出頸動脈粥樣硬化的基本病機(jī)為肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)，其中肝腎陰虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，在治法上，需以益腎養(yǎng)肝、化痰通瘀為基本大法。在臨床應(yīng)用中，顧教授指出選方用藥應(yīng)標(biāo)本兼顧，對于本病治本要以平補(bǔ)為主，治標(biāo)同時要注意顧護(hù)正氣；還應(yīng)根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)成果，在中醫(yī)“辨證論治”思想的指導(dǎo)下，適當(dāng)加入辨病藥物，因而取效顯著，且安全性好，顯示出中醫(yī)藥在頸動脈粥樣硬化治療中的特色及優(yōu)勢，為臨床治療頸動脈粥樣硬化提供了新的方法和思路。