樸勇洙劉慶南李倜盧天蛟盧芳（指導）

1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院風濕科 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學 3.哈爾濱市中醫(yī)院

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種以骨和關節(jié)受累為主的慢性自身免疫性疾病，可涉及肌肉、血管、結締組織等多系統(tǒng)，目前致病原因研究尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學多從自身免疫應答來描述RA發(fā)病機制，認為以關節(jié)滑膜的慢性炎癥為其基本病理改變，長期形成滑膜血管翳，進而骨及軟骨組織的正常生理結構被破壞，功能喪失[1]。中醫(yī)辨證則多從氣血陰陽虧虛，六淫外感，肝腎虧虛和寒熱痰瘀濕等來論治[2]。中醫(yī)藥在緩解臨床癥狀及改善體質等方面治療本病有獨特優(yōu)勢。

盧芳教授是第三屆國醫(yī)大師，從事中醫(yī)臨床教學、科研工作近五十載。是臨床教學經(jīng)驗、臨床診療經(jīng)驗豐富的知名中醫(yī)專家，對內科疑難雜病具有獨到見解，注重理論與實踐的緊密結合，同時學古創(chuàng)新，對風濕免疫性疾病有獨特的認識。

盧芳教授在治療RA方面有豐富的臨床經(jīng)驗，特別對該病活動期的濕熱閉阻型，運用清熱涼血、祛瘀通絡的原則治療，效果顯著。有些不需要配合非甾體類抗炎藥即可取得良好療效。筆者有幸跟隨盧老學習，獲益頗豐。盧老臨床上治療RA擁有豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)將盧老運用四藤二龍湯[3]治療RA的經(jīng)驗介紹如下。

1 瘀滯閉阻，不通則痛為RA主要病因病機

“類風濕關節(jié)炎”病名屬中醫(yī)學“痹證”范疇。常因感受風寒濕熱之邪而致，《內經(jīng)》云風寒濕三邪雜至，合而為痹。故中醫(yī)學稱為“痹證”。盧芳教授結合自己多年臨床經(jīng)驗認為RA的病位初在肌表經(jīng)絡、久則深入筋骨。其致病因素多為風寒濕熱瘀等，其基本病機為瘀滯閉阻，不通則痛。正氣不足，風寒濕熱等外邪侵襲，使氣血失和、津液輸布紊亂，氣滯血凝，痰瘀互結，痹阻關節(jié)肌肉筋絡，日久不愈而成?！秲冉?jīng)》有云，“衛(wèi)主氣”屬陽主外，“營主血”，屬營陰主內，“營行脈中，衛(wèi)行脈外”。營衛(wèi)不合則生寒熱，氣血不合則氣滯血瘀，營衛(wèi)氣血不合則生血熱、陽熱，瘀滯于肌表經(jīng)絡，即可致“氣留不行、血壅不濡”，多表現(xiàn)為紅腫熱痛；津液不合則生痰濁，濕、痰、瘀凝滯于骨節(jié)筋脈，多表現(xiàn)為灰暗青紫，不通則痛?？傊?，RA以虛實夾雜為主，虛則正虛[4]。

2 四藤二龍湯的方藥剖析

盧芳教授熟讀中醫(yī)經(jīng)典古籍，是張仲景所倡導的“勤求古訓、博采眾方”的忠實實踐者。平素研究經(jīng)典又不拘泥于經(jīng)典，深入研習，取其精髓，機圓法活，靈活應變。尤其是風濕免疫性疾病，在50余載的臨床實踐中不斷摸索，并結合現(xiàn)代中醫(yī)創(chuàng)新理論,通過大量臨床病例觀察并分析其病理變化特點，總結出RA的基本病機為瘀滯閉阻，不通則痛。而在本病的治療過程中、使用藤蔓類草木之品、蟲類血肉有情之品等通絡法在醫(yī)治本病取得顯著效果。因此，在此基礎上創(chuàng)作出治療本病的基礎方——四藤二龍湯。

四藤二龍湯的基本方藥組成為：忍冬藤15g，絡石藤 15g，雞血藤 15g，雷公藤 1～5g（先煎），穿山龍30g，地龍10g。其功效為清熱涼血、通絡止痛。主治風濕熱痹證，并可作為各種關節(jié)紅腫熱痛的基本方。痹證病因雖多，風邪首當其沖，但均夾有濕熱等邪郁滯，故方中配用忍冬藤、絡石藤為君。方中忍冬藤甘、寒，歸肺、胃經(jīng)，清熱解毒，疏風通絡，能清氣分絡中之熱、通絡中之滯，可清熱祛風活絡；絡石藤苦、溫，善利關節(jié)，走經(jīng)脈，涼血消腫，祛風通絡，能祛絡中之郁癖；二者相伍，清熱除風濕利關節(jié)，解氣分之熱毒而滲濕，走表達里，以攻熱毒滯邪之處。臣以雷公藤味辛苦，性涼，具有清熱除濕消腫、舒筋活絡止痛之功，不但能消絡中之熱，解絡中之毒，且能通絡之癖。佐以雞血藤甘、溫、歸腎經(jīng)，入血分，補血活血，通絡散滯，能養(yǎng)絡中之血。雞血藤質潤行散，補血活血舒筋，常用于治療肢體及腰膝疼痛、麻木不仁等癥狀[5]。穿山龍味甘苦、性微寒，祛風除濕，活血通絡，可走可守，能補能通。地龍力專善走血分，通瘀滯之血脈，透骨搜風剔邪。二者配伍，則使壅塞之血脈得通，痛則不通，以改善晨間關節(jié)疼痛腫脹僵硬、活動不利等癥狀。合忍冬藤、絡石藤入氣分清熱化濕、舒筋活絡，以緩解關節(jié)的紅腫熱痛等。綜觀全方，具有祛風通絡、清熱化濕、通痹止痛之功。

3 四藤二龍湯治療RA的理論根源

盧芳教授運用“取象比類”的中醫(yī)理論，把藤類藥物的生長比作肢體經(jīng)絡筋節(jié)，應用于治療筋絡病變，取其活血舒筋、祛風除濕、通利關節(jié)、搜風剔骨之作用。葉天士則認為“久病入絡”“久痛入絡”，在《臨證指南醫(yī)案》中認為“風濕客于經(jīng)絡，且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效”,用藥主張“邪留經(jīng)絡，須以搜剔動藥”“借蟲蟻搜剔以攻通邪結”[6]。RA病程長，且呈慢性進行性過程，早期多以感受風寒濕熱等外邪為主，以寒濕阻絡、濕熱阻絡、痰瘀痹阻多見，后期感邪日久，邪郁化熱，蒸津成痰，風寒濕熱痰合而為病，經(jīng)久不愈，血瘀痰凝，互結不散，虛實夾雜，久病入腎傷骨，病理趨于復雜，骨節(jié)變形，致筋攣骨損肉削。因此，盧老常言在治療RA的關鍵在于在恰當?shù)臅r機恰當?shù)剡\用通絡之法，不論其寒熱、虛實，以舒筋活絡、活血通經(jīng)之品，宣痹祛邪，通利關節(jié)。盧老在多年臨床摸索中發(fā)現(xiàn)在眾多舒筋活絡藥中，惟藤類藥物起效最著，眾多活血通經(jīng)之品，惟蟲類藥物起效最顯，故在方中以具有舒筋脈、通絡癖的四藤為主藥，與蟲類血肉有情之品相伍，直達血脈，更具活血通絡、解毒止痛之效。

4 隨癥加減

4.1 急性期 盧老認為急性期RA患者因正虛外感風寒濕熱等邪，久而化熱化濕化痰成瘀，或因陰虧陽旺外邪再次侵襲等，均可致經(jīng)絡閉阻而成熱痹，瘀滯于肌表經(jīng)絡，即可致“氣留不行、血壅不濡”的表現(xiàn)。急性期常見多個關節(jié)疼痛紅腫，關節(jié)周圍皮膚觸之發(fā)熱，日常功能活動受限，舌質紅、舌苔黃，脈滑數(shù)等熱毒集聚博結于關節(jié)，且起病迅速而劇烈。此期的治療以清熱除濕、通絡止痛為主，可重用大劑量藤類藥，不僅可解氣分血分之熱毒而滲濕，走表達里，且可活絡中之毒而養(yǎng)血通絡止痛。若風熱偏盛，多關節(jié)疼痛游走不定，紅腫脹痛，可重用忍冬、絡石藤之類，配伍秦艽、桑枝、海桐皮祛風清熱，涼血舒筋；關節(jié)腫脹明顯，重而不舒，舌質紅，苔黃膩，可用豨薟草、敗醬草、土茯苓、萆薢等解毒除濕，通利關節(jié)；若皮膚紅斑者，可用赤芍、丹皮、凌霄花等涼血解毒消斑。

4.2 緩解期 盧老認為 RA病程長，呈慢性進行性過程，中晚期日久正氣更虛，風寒濕熱痰瘀之邪久留筋脈骨節(jié)，可見筋脈拘攣、血滯脈澀、骨節(jié)疼痛，毒邪深重則腐蝕筋骨血脈，致使關節(jié)變形腫脹疼痛、麻木、功能受限等，此期的治療關鍵在于扶正兼以祛邪。痰濁留滯，皮下結節(jié)者，加白芥子、南星、僵蠶等化痰散結；瘀血明顯，可加莪術，用地龍15～20g為宜，并酌情加土鱉蟲10～30g活血通絡止痛；疼痛較重者，加元胡、乳香、蘇木等活血祛瘀止痛；關節(jié)活動度受限者，加木瓜、蠶沙、油松節(jié)等祛風化濕，舒筋通脈；關節(jié)漫腫者，可用五加皮、茯苓皮、姜皮、陳皮、大腹皮等行氣利水消腫；肢體麻木者，可用路路通、烏梢蛇活血通絡；骨節(jié)疼痛，乏力者，可加千年健、鹿銜草、骨碎補等補虛通絡。朱良春老師[7]認為:“痹證遷延日久,邪氣久羈,深入骨骱經(jīng)隧,氣血凝滯不行,變生痰濕瘀濁,經(jīng)絡閉塞不通,非草木之品所能宣達,必借蟲蟻之類搜剔竄透,方能使?jié)崛ツ_,血氣通和,經(jīng)行絡通,邪除正復。”因此，在治療RA的過程中應充分運用蟲類藥，其具有搜風剔邪、化瘀通絡、消腫定痛的作用，是中醫(yī)藥治療RA的優(yōu)勢之處。

5 典型病例

陳某，女，53歲，黑龍江省哈爾濱市人。2017年3月7日在哈爾濱某醫(yī)院確診為類風濕關節(jié)炎，雙手多個近端指間關節(jié)、雙腕關節(jié)疼痛腫脹，局部關節(jié)微熱，伴有踝關節(jié)紅腫熱痛，伴晨僵，活動受限，服用“止痛藥”后，癥狀未見明顯好轉，遂于2017年3月14日來就診，伴納呆等不適癥狀，舌質紅、舌體胖邊有瘀斑，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱閉阻證）。治法：清熱化濕，活血通絡。處方：四藤二龍湯加減。川牛膝20g，黃柏10g，薏苡仁30g，絡石藤30g，忍冬藤30g，雞血藤15g，雷公藤3g（先煎），蒼術（炒）20g，穿山龍 50g，地龍 20g，白術（炒）30g，木瓜10g。14劑，日一劑，水煎早、晚飯后溫服。服上藥兩周后來復診，癥狀顯著改善，關節(jié)疼痛腫脹晨僵稍緩解，局部關節(jié)無微熱。方中生薏苡仁改為炒薏苡仁30g，再服14劑。兩周后來復診，關節(jié)晨僵腫脹消失，偶有勞累后出現(xiàn)酸痛，在本方基礎上辨證加減，繼續(xù)服30劑，一月后諸癥悉除，行走如常。隨訪數(shù)月，病情穩(wěn)定。

按語：結合患者臨床癥狀，四診合參，診斷屬濕熱閉阻型痹證。久居潮濕寒冷之地，正氣不足，感受外邪，致營衛(wèi)氣血津液失調，生痰濕而化郁熱，濕熱瘀滯于肌表經(jīng)絡筋骨關節(jié)，故患者臨床表現(xiàn)為局部紅熱腫脹，疼痛活動不利；濕熱壅滯脾胃，中焦運化不濟，故患者出現(xiàn)納谷不香、痞滿等癥狀。盧老選用四藤二龍湯為基礎方合四妙散驅除關節(jié)濕熱瘀濁之征，加木瓜化濕舒筋活絡以利關節(jié)，加炒白術健脾胃以養(yǎng)正氣，外邪得散，正氣得養(yǎng)，共奏祛邪通絡之功。后期外邪已除，故健脾胃中焦以增加氣血津液的生化運行，使骨節(jié)筋脈得以濡養(yǎng)，解除疼痛及活動受限。

6 小結

盧老認為“病不辨無以治，治不辨無以痊”，對于病情復雜的病例，應掌握標本緩急。RA活動期擬清熱化濕、活血通絡之法，用四藤二龍湯加減，可清熱毒、除風濕、通筋脈、走肌表，可清絡中之熱毒而通絡止痛，使急驟進展的病情得以控制。因RA患者病程較為漫長，故在疾病的中晚期，應以滋補肝腎為法，另配伍蟲類通經(jīng)搜剔之藥，使機體正氣得復，經(jīng)絡得通，邪氣被剔，氣調血和，而疾病自愈。盧老認為治療RA，于急性發(fā)作期，在辨證施治中加藤類藥物，于緩解期，在辨證施治的基礎上加蟲類搜剔之藥[8]，療效頗為理想。