陳曉曉俞峰何迎春（指導(dǎo)）

1.余杭區(qū)第五人民醫(yī)院 杭州 311100 2.余杭倉前街道衛(wèi)生服務(wù)中心 3.杭州市中醫(yī)院

1 六郁論治

1.1 氣郁 《證治匯補·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積猶當(dāng)分多少治之。”[2]何師認(rèn)為肝屬木，主疏泄，調(diào)一身之氣，故氣郁主要指肝氣郁滯，主張“氣郁疏之”。何師喜用柴胡疏肝散主之；氣郁日久化火，則丹梔逍遙湯為主；若肝膽氣郁，痰火擾心，當(dāng)柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

案例1 許某，男，52歲，2017年3月14日初診。自訴焦慮憂郁2年余，刻下胸悶煩躁，驚恐不安，思慮無窮，憂患不已，胃脹不適，納差，疲乏無力，失眠多夢，舌紅苔薄黃膩，脈弦。辨為肝膽氣郁、痰火擾心，治法為和解清熱、鎮(zhèn)驚安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡 6g，黃芩 10g，黨參 15g，姜半夏 10g，茯苓15g，生龍骨 30g（先煎），生牡蠣 30g（先煎），桂枝15g，生姜皮 10g，紅棗 10g，炒谷芽 30g，香附 15g，合歡皮 15g，十大功勞葉15g，六神曲30g（包煎），知母6g，地骨皮10g，草果6g。共 7劑，水煎服，日一劑，分二次服用。

3月21日二診。患者訴煩悶、多夢、乏力較前好轉(zhuǎn)，胃部仍感痞悶不舒，上方去十大功勞葉、知母、地骨皮、草果，加用萊菔子15g、厚樸 20g、陳皮10g、敗醬草30g，再進(jìn)7劑。

3月28日三診?；颊咚呖桑瑹┰旰棉D(zhuǎn)，胃痞已消，再進(jìn)7劑以鞏固療效。

按：此例何師辨為少陽氣郁，樞機不利，痰火上炎，心神被郁所致?；颊邞n思日久，精神緊張，肝氣郁滯，故見胸悶煩躁，驚恐不安，思慮無窮，憂患不已；郁久化熱，痰火上炎，心神被郁，故見失眠多夢；肝氣犯胃，故見胃脹不適，納差；病久正氣虧虛，故見疲乏無力；舌紅、苔薄黃膩、脈弦為痰熱內(nèi)擾之象。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗等組成，原用于“傷寒八九日下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。何師以患者證機加以加減化裁，療效頗佳。此方中小柴胡湯和解少陽、宣暢樞機；桂枝通達(dá)郁陽；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；茯苓淡滲利水、寧心安神；去甘草，免其甘緩留邪；香附、合歡皮疏肝理氣；草果、知母燥濕清熱；十大功勞葉、地骨皮清熱補虛。諸藥合用，共奏和解少陽、通陽泄熱、重鎮(zhèn)安神之效。

1.2 血郁 清·葉天士[3]46云：“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分?！焙螏熣J(rèn)為氣為血帥，氣行則血行，若肝氣郁滯，氣行不暢則血瘀，而郁久化熱，郁熱灼傷營陰，亦血滯而為瘀。瘀阻心脈而見胸痹、心悸、不寐；瘀阻胞絡(luò)而見月事不調(diào)、痛經(jīng)、不孕、經(jīng)閉；以及脘腹作痛、頭目疼痛等諸多征象亦常見及。何師臨床常見面生斑痘、心悸、不寐及月事不調(diào)者，主張“血郁通之”。瘀血所致黃褐斑、痤瘡喜用桃紅四物湯化裁；瘀血所致胸痹心痛用丹參飲效更佳；瘀血所致不寐、月事不調(diào)血府逐瘀湯主之。

案例2 秦某，女，39歲，2017年8月15日初診。自訴月經(jīng)量少2年余，每次行經(jīng)3日凈，色紫黑，痛經(jīng)，有血塊，伴急躁易怒、夜寐不安、多夢、面部生斑、咽部異物感、乏力，胃納一般，二便無殊，舌黯邊有瘀斑，苔薄膩，脈細(xì)澀。何師辨為瘀血內(nèi)阻、氣機郁滯。治法為活血祛瘀、行氣解郁。方用血府逐瘀湯加減：生地 15g，赤芍 15g，當(dāng)歸 15g，川芎 10g，桃仁 10g，紅花10g，柴胡 10g，枳殼 20g，牛膝 10g，炙甘草 6g，桔梗20g，丹參 15g，香附 15g，郁金 15g，合歡皮 10g，陳皮15g。共7劑，水煎服，日一劑。

8月22日二診。訴心情、夜寐、咽干咽癢較前好轉(zhuǎn)，月經(jīng)未至，伴少許干咳，加用浙貝10g、玄參15g、蘇葉10g潤肺止咳。

?揚·阿斯曼:《關(guān)于文化記憶理論》，金壽福譯，載陳新、彭剛主編《文化記憶與歷史主義》，浙江大學(xué)出版社2014年版，第18頁。

8月29日三診?；颊咴陆?jīng)至，諸證好轉(zhuǎn)，再進(jìn)7劑鞏固療效。

按：此例何師辨為瘀血內(nèi)阻、氣機郁滯所致。女子以血為本，患者瘀血內(nèi)停，沖任阻滯，故經(jīng)行澀少，色紫黑有血塊，痛經(jīng)；瘀血阻滯，氣機不暢，肝郁化火，故急躁易怒，夜寐不安，多夢；血行不暢，停滯于面部肌膚則發(fā)為暗斑；舌黯邊有瘀斑，苔薄膩，脈細(xì)澀，為血瘀之征。血府逐瘀湯出自清代王清任[4]《醫(yī)林改錯》，“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”，具有活血化瘀、理氣止痛功能，是行氣活血的代表方劑。因本方既能活血，又能調(diào)氣，后世將其廣泛應(yīng)用于各種婦科疾病。《醫(yī)林改錯》曰：“急躁，平素和平，有病躁急，是血瘀，一二副必好?！盵4]又云：“夜睡夢多，是血瘀，此方一兩副痊愈，外無良方?！盵4]此方以桃紅四物湯活血化瘀兼以養(yǎng)血，四逆散調(diào)暢氣機。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參活血祛瘀，配伍當(dāng)歸、生地黃活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷正；柴胡、枳殼、香附、郁金、合歡皮、陳皮調(diào)達(dá)氣機、行氣解郁；桔梗載藥上行，可作舟楫之功，使藥力發(fā)揮于胸中血府，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降以使氣機通暢，諸藥相合，共奏活血化瘀、行氣解郁之功。施璐霞[5]總結(jié)了血府逐瘀湯在婦科疾病中的應(yīng)用，引用《古方匯總·婦科門》所言，“婦人之癥，總以調(diào)和氣血為主，氣血調(diào)，經(jīng)脈和，腠理固，病以何生”。

1.3 濕郁 《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！眲⒃豙6]在《宣明論方》中云：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土，濕也?！币环矫?，由于大熱怫郁，水液不能宣通，停滯而生水濕也；另一方面，熱邪也常兼濕(如暑邪、濕溫等)，濕邪可阻滯氣機，使熱邪更熾；而熱邪也可造成氣郁，令濕邪更盛。何師認(rèn)為脾虛濕盛、濕盛困脾，且常兼夾火熱為患，主張“濕郁化之”。若脾虛濕盛，以五苓散合五皮飲主之；濕熱俱盛，甘露消毒丹主之；濕重于熱，三仁湯主之；若脾虛濕盛，夾濕夾熱，則用資生丸治之。

案例3 徐某，男，29歲，2017年6月20日初診。主訴：腹瀉10余年。9～10歲時飲食不節(jié)致胃腸損傷，腹瀉10余天，后食生冷不潔易泄瀉，2015年有4次“不全性腸梗阻”病史，2016年1次“不全性腸梗阻”病史，查胃鏡腸鏡均無殊?？滔麓蟊阆′?，2～3次/d，喜食辛辣厚膩，胃納不適，性急躁，舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑。辨證為脾虛濕盛，治法為健脾除濕、理氣止瀉。方用五苓散合五皮飲加減：茯苓15g，桂枝 15g，豬苓 10g，車前草 15g，炒白術(shù) 15g，澤瀉30g，陳皮 10g，干姜 6g，生桑白皮 15g，大腹皮 15g，香薷 15g，羌活 10g，荷葉 15g，藿香 10g，厚樸 15g，絞股藍(lán)15g。共7劑，水煎服，日一劑，分二次服用。

6月27日復(fù)診?；颊咴V大便已成型，每天1～2次，下焦?jié)裥耙讶?，諸證好轉(zhuǎn)，予六君子湯健脾益氣再進(jìn)7劑。

按：《內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飱泄?！庇衷疲骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭??！惫势⑻撋鍩o力，濁陰不降，則見泄瀉。《脾胃論》謂：“百病皆由脾胃衰而生也。”[7]脾胃為后天之本，脾虛失運，濕邪內(nèi)生，加之喜食辛辣厚膩，濕阻中焦，則見胃納不適、脾虛肝乘。性急躁、舌淡紅邊有齒痕、苔白膩、脈細(xì)滑皆為脾虛濕盛之象。何師治以五苓散合五皮飲健脾理氣、利水滲濕，利小便而實大便。五苓散中，澤瀉甘寒，直入腎經(jīng)與膀胱經(jīng)而利尿，茯苓、豬苓功可利水滲濕，三藥配伍能淡滲利水、導(dǎo)水下行、通利小便。白術(shù)健脾，助運化水濕，桂枝外解太陽之表、內(nèi)助膀胱之氣化。五皮飲中，茯苓皮利水滲濕健脾，生姜皮辛散水飲，桑白皮肅降肺氣、通調(diào)水道，大腹皮理氣兼除濕。何師在原方基礎(chǔ)上改生姜皮為干姜，以溫補脾陽；加用香薷、羌活、荷葉、藿香、厚樸、絞股藍(lán)化濕補虛合之，共奏健脾化濕、理氣止瀉之功。

1.4 痰郁 《景岳全書·雜證謨·痰飲》中論述：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰。惟其不能盡化，而十留其一二，則一二為痰矣；十留三四，則三四為痰矣；甚至留其七八，則但見氣血削，而痰證日多矣。”[8]何師師從朱良春先生，對痰證頗有心得，主張“痰郁祛之”。痰郁中焦，溫膽湯主之；痰郁于咽，半夏厚樸湯主之；痰蒙上擾，半夏白術(shù)天麻湯主之；痰阻中焦，二陳湯主之。

案例4 王某，女，39歲，2017年7月18日初診。自訴焦慮憂郁8個月余，2016年始出現(xiàn)咽喉部異物感，咯吐淡紅色痰涎，2017年2月加重，咯血鮮紅，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，曾行肺部CT、胃鏡、喉鏡檢查均未見明顯異常，經(jīng)治療后略緩解，仍偶有咯血，呈淡紅色。目前伴急躁易怒，胸部觸痛，曬太陽后背部癢痛，怒后癥狀加重，口氣穢臭，胃納欠佳，二便尚可，夜寐可，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)弦。何師辨為氣滯痰凝、阻滯胸咽，治法為行氣開郁、化痰散結(jié)。方用半夏厚樸湯加減：姜半夏 12g，厚樸 10g，茯苓 20g，蘇葉 15g，香附 15g，郁金 10g，桑白皮 15g，地骨皮 15g，合歡皮 15g，炒麥芽 30g，白鮮皮 15g，木香 10g，龍骨 30g（先煎），生牡蠣 30g（先煎），桂枝 10g，炒白芍 20g，干姜 6g，炙甘草6g，大棗10g。共7劑，水煎服，日一劑。

7月25日二診。訴咽喉部異物感較前好轉(zhuǎn)，咯血基本消失，飲酒后仍感胸痛，上方加烏藥10g，再進(jìn)7劑鞏固療效。

按：《仁齋直指方·梅核氣》指出：“七情氣郁，結(jié)成痰涎，隨氣積聚，堅大如塊，在心腹間，或塞咽喉如梅核粉絮樣，咯不出，咽不下。”[9]《古今醫(yī)鑒·梅核氣》也指出：“梅核氣者……始因喜怒太過，積熱蘊釀，乃成痰涎郁結(jié)，致斯疾耳?！盵10]此例因憂思日久，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣郁生痰，搏結(jié)于胸咽所致?；颊咔橹静凰?，肝氣郁結(jié)，故見急躁易怒，怒后加重；痰氣互結(jié)，循經(jīng)上行，停聚于咽，日久化火損傷絡(luò)脈，故見咽部異物感，咯血；痰氣搏結(jié)于胸背，故見胸痛、背痛；肝氣犯胃，故見胃納欠佳，口氣穢臭。舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)弦為痰氣互結(jié)之象。半夏厚樸湯出自《金匱要略》，由半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉等組成?！督饏T要略》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！薄夺t(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》記載：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病行于七情郁氣，凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利飲行涎；紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男子亦有，不獨婦人也。”[11]何師以患者證機加以加減化裁，療效頗佳。此方中半夏辛溫，入肺胃，燥濕化痰、降逆散結(jié)；厚樸辛苦溫，可行氣開郁，兩藥配伍辛苦溫燥、痰氣并治。茯苓可滲濕健脾，助半夏除生痰之源；生姜改干姜溫補脾陽；蘇葉芳香行氣，可理肺舒肝、行氣開郁散結(jié)。桑白皮、地骨皮入肺清熱，香附、郁金、合歡皮、白芍加強疏肝柔肝之功，龍骨、牡蠣、桂枝平肝潛陽通絡(luò)，麥芽、大棗、木香、甘草調(diào)和脾胃，諸藥合用行氣散結(jié)、降逆化痰，且兼具和胃、理肺以及疏肝之功效。

1.5 火郁 人體所謂的“熱邪”多是由于陽氣閉郁產(chǎn)生的，即王孟英[12]言：“風(fēng)寒燥濕，悉能化火，此由郁遏使然……”何師治療火郁，主張“火郁散之”。凡辨證屬陰火內(nèi)伏者，皆喜用升陽散火湯加減，且每獲良效[5]；痰火內(nèi)擾則用溫膽湯加減；若肺火旺，則瀉白散加減；若脾胃伏火，則瀉黃散加減。

案例5 孟某，男，65歲，2017年4月25日初診。主訴：雙耳響鳴10余年，加重1個月?；颊咦允鲭p耳脹悶、堵塞、刺痛感，右耳明顯，伴喉間有痰，不易咯出，舌質(zhì)紅苔薄白稍膩，脈澀弱。何師辨證后認(rèn)為患者屬陰火內(nèi)郁、清竅失養(yǎng)、痰瘀互結(jié)之耳鳴，治宜升陽散火、化瘀開竅。方藥如下：升麻15g，柴胡12g，葛根15g，羌活 10g，獨活 15g，防風(fēng) 10g，黨參 15g，白芍15g，炙甘草 10g，茯苓 30g，浙貝 20g，炒谷芽 30g，金蕎麥 20g，陳皮 15g，丹參 15g，川芎 20g。水煎服，每日一劑，服用7劑后，患者自覺耳鳴、脹悶明顯好轉(zhuǎn)，咽中有痰亦好轉(zhuǎn)，遂以前方繼服7劑后，諸癥基本痊愈。

按：此例系陰火內(nèi)郁、清竅失養(yǎng)、痰瘀互結(jié)所致?；颊呦彩撤矢手罚站脗捌⑽附K致陰火內(nèi)生，脾虛而升清不足，耳竅失養(yǎng)，日久夾瘀，則見雙耳脹悶、堵塞、刺痛感；脾虛生痰，結(jié)于咽喉，則見伴喉間有痰，不易咯出；舌質(zhì)紅苔薄白稍膩，脈澀弱為陰火內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)之象。升陽散火湯出自李東垣[13]的《內(nèi)外傷辨惑論》，“升陽散火湯，治男子婦人四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火，燎于肌膚，捫之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之。又有胃虛過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中，并宜服之”。方藥組成，升麻、葛根、獨活、羌活、白芍藥、人參（以上各五錢），甘草（炙）、柴胡（以上各三錢），防風(fēng)（二錢五分），甘草（生，二錢）。何師用升麻、柴胡、葛根升陽散火，并能助脾胃升發(fā)清氣；黨參、炙甘草甘溫，補益中氣；羌活、獨活、防風(fēng)舒解脾土之郁遏兼發(fā)越郁火，使陰火得散；炙甘草合白芍酸甘化陰、補陰液之虛；炒谷芽、陳皮健脾理氣以助運化；金蕎麥、浙貝化痰散結(jié)；丹參、川芎活血化瘀。全方共奏健脾宣散郁火、化瘀開竅之功，使郁火散、痰濕化、血瘀消而病癥解除。

1.6 食郁 《臨證指南醫(yī)案·胃院痛》中云：“宿病沖氣胃痛，今飽食動怒痛發(fā)，嘔吐，是肝木侵犯胃土，濁氣上踞，脹痛不休，逆亂不已……一夫痛則不通。”[3]241治宜消食導(dǎo)滯、和中解郁。其病機是氣機郁滯，脾運失司，不能消谷磨食，積而不消。病位在肝脾，與心有密切關(guān)系。明代孫一奎[14]在《赤水玄珠》中云：“食郁者，其狀噯酸，胸腹脹滿，不能食，或嘔酸水，惡聞食氣，宜二陳湯加蒼術(shù)、神曲、麥芽，或保和丸?！泵鞔f密齋[15]所著的《萬氏家傳保命歌括》中以加味枳術(shù)丸(即枳術(shù)丸加陳皮、山楂、蒼術(shù)、香附各一兩)或錢氏異攻散治療食郁。何師結(jié)合前人經(jīng)驗，主張“食郁下之”。若肝氣犯胃以枳術(shù)湯加減；若痰濕中阻則平胃散加減；若濕熱中阻喜用溫膽湯加減。

案例6 楊某，男，50歲，2017年10月31日初診。自訴心煩易怒，脘腹痞悶不適，呃逆，噯氣泛酸，口苦，大便不爽，小便不利，曾行胃鏡提示慢性淺表性胃炎，反流性食管炎。舌紅苔薄膩，脈弦滑，既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥。何師辨為肝胃不和，治法為運脾疏肝、行氣解郁。方用枳術(shù)湯加減：炒枳實 30g，白術(shù) 15g，黃芩 10g，干姜 6g，木香 6g，草豆蔻 10g，炒萊菔子 30g，厚樸 20g，姜半夏 15g，茯苓30g，蘇葉 10g，焦梔子 10g，連翹 10g，丹參 15g，香附15g，郁金 15g，炒谷芽 30g，羌活 6g，佩蘭 10g，澤瀉10g。水煎服，每日一劑，分二次服用。服用7劑后，患者胃部不適好轉(zhuǎn)，呃逆緩解，諸證好轉(zhuǎn)，遂未再服藥。

按：患者平素情志不舒，心煩易怒，久則成郁；肝氣橫逆犯胃，則見脘腹痞悶不適；胃氣上逆，則見呃逆，噯氣泛酸，口苦；日久脾虛生濕，故見大便不爽，小便不利。舌紅苔薄膩，脈弦滑，為肝氣犯胃之象。枳術(shù)湯出自《金匱要略》，“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”。葉天士[3]77在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》篇中說:“脾宜升則健，胃宜降則和。”枳術(shù)湯以白術(shù)健脾升清，枳實消滯和胃，消補兼施，寓消于補之法。木香、厚樸、炒萊菔子、炒谷芽、茯苓、干姜健脾溫脾行氣和胃；香附、郁金、丹參疏肝理氣；羌活、澤瀉、佩蘭、草豆蔻化濕運脾；黃芩、焦梔子、連翹、蘇葉清熱。氣滯得行，脾虛得補，則諸癥自除。

2 結(jié)語

何師臨證多年，熟諳經(jīng)典，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，行醫(yī)二十余載，對六郁有著豐富的臨床經(jīng)驗。朱丹溪所言六郁，何師尤擅治氣郁、痰郁、濕郁、火郁。何師認(rèn)為氣、血、火、食、濕、痰中，氣郁為先導(dǎo)，痰濕、火熱夾雜。肝郁氣滯、脾胃失和，柴胡疏肝散主之；肝郁化火、橫逆犯胃，丹梔逍遙散主之；肝膽氣郁、痰火擾心，柴胡加龍骨牡蠣湯主之；氣滯痰凝、阻滯胸咽，半夏厚樸湯主之；痰熱內(nèi)郁、擾動心神，黃連溫膽湯主之；脾虛濕盛，以五苓散合五皮飲主之；濕溫初起，濕重于熱，三仁湯主之；陰火內(nèi)伏、陽氣抑郁，升陽散火湯主之。何師在臨床辨證時，始終抓住患者主要病機，并且善于通過觀察舌苔，診察脈象，判斷患者體內(nèi)郁結(jié)所在，氣郁疏之、痰郁祛之、濕郁化之、火郁散之、食郁下之、血郁通之，郁去則癥漸消，病去則郁漸安。