唐乾利

燒傷多指高溫液體、氣體、火焰等熱力及電能、化學物質、放射線等所致的人體組織或器官損傷，主要是皮膚損傷，嚴重者可傷及肌肉、骨骼、關節(jié)及內臟等，甚至導致死亡。新中國成立70年來，我國燒傷學科從無到有、從弱到強，燒傷治療技術從經(jīng)驗積累到系統(tǒng)研究，治療水平顯著提高，死亡率逐漸下降，且部分研究成果達到國際領先水平，國際影響日益擴大。本文將對新中國成立70年來燒傷治療的發(fā)展成就進行回顧，并對未來我國燒傷專科可能的發(fā)展方向進行展望。

1 新中國燒傷學科的發(fā)展歷程

新中國成立70年來，我國燒傷學科發(fā)展迅速，成績斐然。建國初期，百業(yè)待興，醫(yī)療學科尚未細分優(yōu)化，燒傷仍屬普通外科范疇。1958年，全國掀起了大煉鋼鐵運動，燒傷患者驟然增多，當年5月，鋼鐵工人邱財康被鋼水燒傷，燒傷總面積達89%TBSA （Ⅲ度燒傷面積達23%TBSA），被上海交通大學醫(yī)學院瑞金醫(yī)院 （下稱瑞金醫(yī)院）成功救治，突破了當時 “燒傷面積超過80%TBSA無法治愈”的定論，引起了國內外醫(yī)學界的轟動。此后，瑞金醫(yī)院將燒傷從普通外科分離，創(chuàng)立了我國的燒傷專科。隨后，北京、西安、長沙等地也先后成立了燒傷?？?，初步形成了燒傷救治隊伍。1962年，中國人民解放軍第一五九中心醫(yī)院 （現(xiàn)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院）提出了成人體表面積 “十分法”和小兒燒傷體表面積計算法［1］。至20世紀60年代末，我國燒傷?？埔言跓齻菘说闹委煛⒏腥镜目刂萍皠?chuàng)面的處理等方面初步建立了一套適用于我國國情的救治措施，為我國燒傷學科的發(fā)展奠定了基礎。

20世紀70年代，我國燒傷學科迅速發(fā)展。1970年，全國燒傷會議召開，確定了我國的燒傷休克補液公式、體表面積 “新九分法”和燒傷深度 “三度四分法”診斷標準，為我國燒傷事業(yè)的進一步發(fā)展奠定了堅實的基礎。1971年12月，由中國人民解放軍第一五九中心醫(yī)院燒傷科周一平教授主編的我國第一本燒傷專著 《燒傷救治手冊》由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行，該書從燒傷休克的防治、不同深度燒傷創(chuàng)面的處理等多方面系統(tǒng)闡述了燒傷的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其相應的診療措施，被多期全國燒傷治療培訓班作為教材使用，為燒傷專業(yè)人才的培養(yǎng)做出了較大貢獻。1977年，由第三軍醫(yī)大學 （現(xiàn)中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學）燒傷防治研究協(xié)作組主編的 《燒傷治療學》 出版［2］，標志著我國燒傷醫(yī)學的救治理論體系初步形成。隨后，燒傷治療經(jīng)驗交流活動在全國各級醫(yī)院普遍開展，許多基層醫(yī)院也建立了燒傷?？疲珖鵁齻戎尉W(wǎng)絡初步形成，整體救治水平進一步提高。

20世紀80年代開始，我國燒傷學科進入大發(fā)展時代，臨床救治與基礎研究齊頭并進，學術觀點百家爭鳴，逐漸形成了較完整、具有中國特色、中西醫(yī)結合的燒傷治療方法及理論體系。1988年8月16日，徐榮祥教授作為發(fā)明人向中外發(fā)布了“燒傷濕性醫(yī)療技術 （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment， MEBT／MEBO）”， 提出了與干燥、切痂、外科植皮等治療模式相反的燒傷濕性醫(yī)療體系，后又提出判定燒傷深度的 “三度六分法”，主張深度燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生和無瘢痕或薄軟瘢痕愈合，改變了傳統(tǒng)的燒傷治療觀念。進入21世紀后，隨著生物技術、組織工程技術等現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，燒傷學科基礎和臨床研究飛速發(fā)展，中、西醫(yī)方法治療燒傷均取得了重大成就。

2 新中國燒傷治療技術發(fā)展過程中的主要成就

2.1 燒傷休克

燒傷休克是因燒傷后大量體液從血管內轉移到組織間隙和細胞間隙致使血容量降低所致，是燒傷患者傷后最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一［3］，最初表現(xiàn)為外周血管阻力增加、心輸出量降低、尿量減少和血液濃縮，嚴重者可導致多器官功能衰竭而危及生命，且休克期渡過不平穩(wěn)，后期易出現(xiàn)全身感染及內臟并發(fā)癥等。因此，燒傷休克期的救治至關重要。

液體復蘇能夠維持血流動力學穩(wěn)定，恢復組織正常灌注，是抗燒傷休克的主要措施。1962年，第三軍醫(yī)大學根據(jù)147例成人大面積燒傷早期補液情況創(chuàng)立了 “第三軍醫(yī)大學公式”［4］，主張燒傷后第1個24 h內成人每公斤體重每1%TBSA補充（膠體0.5 mL+電解質1 mL） +基礎水分2000 mL，且傷后8 h內補充總量的1／2，后16 h補充余下的1／2；傷后第2個24 h，膠體和電解質減半，基礎水分不變。1965年，瑞金醫(yī)院在Evans公式的基礎上，通過對600例燒傷病例的總結分析，提出了燒傷休克液體復蘇 “瑞金公式”［5］，該公式晶膠體比為1∶1，增加了水分的補給量。1970年，我國制定了統(tǒng)一的燒傷休克補液公式［6］：傷后第1個24 h晶體與膠體總量 （mL） =1.5×體重×燒傷面積，即每公斤體重每1%TBSA補充1.5 mL液體，晶體與膠體比例為2∶1，但近年來隨著臨床研究資料的積累，該補液公式爭議較多。1997年，徐榮祥教授根據(jù)大量臨床經(jīng)驗，結合國外研究成果［7］，將患者每公斤體重每小時尿量應保持1 mL作為參數(shù)寫入液體復蘇公式，即傷后第1個24 h液體需要量（mL） = （生理需要量 +1%TBSA×1 mL×體重） ／每公斤體重每小時尿量 （初始計算用1），打破了當時國內單純以燒傷面積和體重計算補液量的傳統(tǒng)觀念［8］。2004年，北京積水潭醫(yī)院孫永華教授等研究發(fā)現(xiàn)，燒傷早期補充高氧復方氯化鈉溶液，通過靜脈供氧使靜脈血迅速轉化為動脈血直接供組織利用，既保證了血容量的擴充及供氧，又不增加血液黏稠度，較好地糾正了組織灌流，對防治燒傷休克和改善預后有積極意義［9］。2012年，中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所所長柴家科教授等發(fā)布了 《燒傷患者白蛋白使用專家共識》［10］，提出嚴重燒傷患者在燒傷休克期的液體復蘇中應早期聯(lián)合使用晶體溶液與膠體溶液，且膠體溶液首選血漿，其次為白蛋白 （推薦使用5%等滲白蛋白或10%以上高滲白蛋白，但老年和小兒燒傷患者需慎用高滲白蛋白），如血漿和白蛋白來源不足或存在應用禁忌，可適量選用非蛋白膠體溶液。

2.2 燒傷感染

燒傷感染是燒傷患者死亡的重要原因，嚴重燒傷患者由于體表皮膚屏障受損、機體免疫力嚴重下降、大量炎癥壞死組織蓄積等，極易被微生物侵襲而出現(xiàn)感染，嚴重者還可發(fā)生膿毒癥，甚至死亡［11］。因此，燒傷感染的診治是燒傷治療的關鍵。

建國以來，我國燒傷學科專家積極開展燒傷感染的臨床及基礎研究。20世紀70年代，瑞金醫(yī)院創(chuàng)立痂下細菌計數(shù)法作為燒傷感染的常規(guī)檢測指標；第三軍醫(yī)大學開展了焦痂下組織細菌計數(shù)研究，得出厭氧菌感染在燒傷創(chuàng)面中并非罕見的結論，并采用間接熒光法檢測厭氧菌，證實了嚴重燒傷后需氧菌、厭氧菌和霉菌等多種病原菌和內毒素均可經(jīng)腸道侵入人體引發(fā)炎性介質釋放，為燒傷感染的診斷提供了重要依據(jù)，為燒傷感染的診治做出了重要貢獻［12-14］。1985年，中國人民解放軍第一五九中心醫(yī)院首次提出，燒傷敗血癥期間行切痂手術可控制感染［15］。2003年，中國人民解放軍第三〇四醫(yī)院 （現(xiàn)中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心）發(fā)布了 《燒傷膿毒癥的診斷標準與防治》［16］，為燒傷膿毒癥的防治提供了參考。2012年，中國醫(yī)師協(xié)會燒傷科醫(yī)師分會 《燒傷感染診治指南》編輯委員會發(fā)布了 《燒傷感染的診斷標準與治療指南 （2012版）》［17］， 明確了燒傷感染的診斷標準，提出了盡早清除感染源、合理使用抗感染藥物、連續(xù)性血液凈化等綜合性治療方案；同年，《中華燒傷雜志》編輯委員會發(fā)布了 《燒傷侵襲性真菌感染診斷與防治指南》［18］，進一步明確了燒傷侵襲性真菌感染的概念、診斷標準、預防及治療措施；徐榮祥教授提出，嚴重燒傷早期應用廣譜、高效抗生素，必要時聯(lián)合應用氨基糖甙類抗生素，并輔以保肝、保腎等措施，可在創(chuàng)面及腸道黏膜形成一定濃度的抗菌藥物帶，防治感染［8］。

2.3 燒傷創(chuàng)面修復

燒傷創(chuàng)面修復貫穿整個燒傷治療過程，是燒傷治療的重要環(huán)節(jié)，如何使創(chuàng)面無瘢痕、無功能障礙愈合，并促進毛發(fā)及皮膚附屬器再生是燒傷創(chuàng)面修復的基礎問題與終極目標。建國早期，燒傷創(chuàng)面的修復集中在皮膚移植術，包括分期切痂結合大張開洞異體皮嵌植自體小皮片法［19］、小片自體皮與異體／種皮混合移植法［20］，救治了大批大面積深度燒傷患者，國際影響巨大。

20世紀80年代，北京積水潭醫(yī)院的張明良教授創(chuàng)立了微粒皮移植術［21］，采用異體皮下移植自體微粒皮或自體上皮和真皮皮漿治療大面積深度燒傷［22］，解決了特大面積深度燒傷創(chuàng)面早期難以覆蓋的問題。徐榮祥教授結合中西醫(yī)理論與方法發(fā)明了MEBT／MEBO，他與國內學者結合中醫(yī)哲學思路與西醫(yī)科學技術提出創(chuàng)瘍醫(yī)學理論，主張保持創(chuàng)面生理性濕潤，液化排除創(chuàng)面壞死組織，培養(yǎng)再生殘存皮膚組織，實現(xiàn)深度燒傷創(chuàng)面無瘢痕或薄軟瘢痕愈合，為燒傷創(chuàng)面的修復帶來了突破性進展［8，23-25］，王洪生、唐乾利先后發(fā)表了該技術治療特重度燒傷及多中心較大樣本量的多項臨床研究報道［26-27］。該項技術在國外燒傷界亦得到了廣泛關注，有學者研究證實MEBT／MEBO的核心藥物濕潤燒傷膏可作為當時燒傷創(chuàng)面治療的支柱性藥物——磺胺嘧啶銀的有效替代品［28］。

20世紀90年代后期，Meek植皮技術引入國內并逐漸被推廣應用。與微粒皮移植術相比，Meek植皮技術皮片成活率更高，擴展速度更快，瘢痕較輕，外形較美觀，在大面積深度燒傷創(chuàng)面治療上有取代微粒皮移植術之勢。2005年，南京鼓樓醫(yī)院燒傷整形外科系統(tǒng)開展并報道了Meek微型皮片移植技術在燒傷治療中的應用，其治療效果良好，創(chuàng)面愈合滿意，與傳統(tǒng)游離皮片移植術相比具有較明顯的優(yōu)勢［29］。

21世紀，隨著分子生物學和皮膚組織工程學的飛速發(fā)展，新型敷料、細胞生長因子、組織工程皮膚及干細胞等在燒傷創(chuàng)面修復中的應用取得了較大進展。膠原類生物敷料具有一定止血促凝作用［30-32］；殼聚糖類敷料具有良好的生物相容性，可與膠原、抗菌藥物、明膠等形成復合敷料，能止血、 抗感染、 吸收滲液［33-35］； 納米銀敷料［36-37］、細菌纖維素［38］能抗感染；聚乙烯醇水凝膠敷料［39］能使創(chuàng)面處于濕性環(huán)境，減輕創(chuàng)面水腫，有利于上皮細胞生長和修復。以上敷料各具優(yōu)點又因穩(wěn)定性、生產(chǎn)成本等因素而各有不足，目前尚未有一種敷料能夠達到理想敷料的要求。細胞生長因子在燒傷創(chuàng)面愈合中參與炎癥反應及組織修復，目前臨床常用的有重組人表皮生長因子［40］、重組牛堿性成纖維細胞生長因子［41］及重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子［42］，這些生長因子均能促進創(chuàng)面修復和組織細胞再生，但多為外源性因子，易受環(huán)境影響而降解失活，預期療效不能保證。組織工程皮膚包括人工表皮、人工真皮及復合皮［43-45］，對大面積缺損燒傷創(chuàng)面的修復效果良好，但組織工程皮膚與正常人體皮膚仍有較大差距，缺乏皮膚附屬器及色素細胞是其較大的弱點；干細胞作為組織工程皮膚種子細胞來源是目前創(chuàng)面修復研究的熱點，干細胞可幫助組織重建、皮膚附屬器再生，促進創(chuàng)面愈合，但干細胞研究目前多處于實驗或小樣本臨床研究階段，機制尚不明確，可能存在突變或致瘤等潛在風險，在安全性、有效性及社會倫理方面存在爭議［46］。

2.4 燒傷康復

燒傷康復是燒傷患者創(chuàng)面愈合后需長期面對的問題，包括功能康復、容貌康復、心理康復及職業(yè)體能康復等，如何使燒傷患者自信、健康的融入社會，是燒傷康復治療的關鍵。我國燒傷治療最初以救治生命為主，患者愈后生存質量及生理、心理康復并未受到重視，燒傷康復工作起步較晚。近年來，隨著燒傷學科的不斷發(fā)展，燒傷康復逐漸成為研究熱點，各大醫(yī)療機構相繼建立了康復醫(yī)學科、心理治療科及整形外科，從瘢痕康復、關節(jié)功能康復、容貌整形康復及心理康復等多方面進行實踐，康復水平逐漸提高［47-49］。 MEBT／MEBO 治療燒傷創(chuàng)面過程中，由于沒有干燥痂皮的限制，可進行肢體活動，且治療中后期強調功能鍛煉，進行皮膚功能和彈性的生理調控，可達到深Ⅱ度創(chuàng)面無瘢痕愈合、無畸形發(fā)生，提高了燒傷患者的康復質量［50］。自20世紀90年代起，《中國燒傷創(chuàng)瘍雜志》開展了多次全國 “燒傷康復明星”評選活動，在全國范圍內評選規(guī)范應用MEBT／MEBO治療后康復良好的燒傷患者，為燒傷康復治療的發(fā)展貢獻了力量［51］。2013年，中華醫(yī)學會燒傷外科學分會和中國醫(yī)師協(xié)會燒傷科醫(yī)師分會共同發(fā)布了我國第一部燒傷康復指南［52］；2015年，中國康復醫(yī)學會燒傷治療與康復學專業(yè)委員會出版了中國第一部燒傷康復專著 《燒傷康復治療學》［53］，推動了我國燒傷康復醫(yī)學穩(wěn)步向前發(fā)展。

2.5 成批燒傷救治

成批燒傷是指因突然起火或爆炸而一次性造成的10人以上燒傷或5人以上嚴重燒傷，屬災難性損傷，救治情況緊急，具有突發(fā)性、人數(shù)多、病情危重、救治難度高、社會影響大等特點［54］。在成批燒傷救治中，醫(yī)療應急救援能力至關重要。我國燒傷專科建立初期，全國各省市相繼成立了燒傷協(xié)作組、救治網(wǎng)，為成批燒傷的救治提供了重要幫助［55］。1988年，“全國搶救成批燒傷傷員經(jīng)驗交流會”在哈爾濱召開，會議首次擬定了中國成批燒傷救治方案，構建了以核心地區(qū)為中心的國家燒傷救治網(wǎng)絡，奠定了我國災難性成批燒傷救治的基礎［56］。1990年，泰國曼谷發(fā)生煤氣爆炸，中國政府派遣徐榮祥教授赴泰采用MEBT／MEBO協(xié)助救治，效果良好，在國內外產(chǎn)生了巨大影響［57］；1993年，我國首家航空急救中心在南方醫(yī)院正式掛牌成立，為特重度燒傷的快速救治提供了有力支持［55］。21世紀以來，國內多家醫(yī)院建立了針對成批燒傷應急救治的院級預案。2014年昆山 “8·2”爆炸事件［58］、 2015年天津港 “8·12” 爆炸事件［59］中成批燒傷患者的救治經(jīng)驗，使我國突發(fā)成批燒傷事件應急救援工作日趨完善。2016年8月，在中國醫(yī)師協(xié)會燒傷科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會燒傷外科學分會的指導下，《成批嚴重燒傷傷員的轉運方案 （2016版）》發(fā)表，為成批嚴重燒傷患者的救治提供了重要參考依據(jù)和指導意見［60］。

3 討論與展望

新中國成立70年來，我國燒傷治療取得了巨大成就，燒傷死亡率、致殘率明顯下降，診治干預手段日趨豐富，預防工作成績斐然。然而，經(jīng)過70年的發(fā)展，我國燒傷醫(yī)學盡管在理論研究與臨床實踐中均取得了長足進步，但目前仍有許多問題有待解決，如院前急救、休克復蘇特別是延遲復蘇補液、燒傷感染控制、臟器功能維護、創(chuàng)面修復、營養(yǎng)支持、瘢痕康復等。因此，建立健全燒傷救治網(wǎng)絡體系，加強燒傷院前急救，避免出現(xiàn)休克延遲復蘇，進一步探索燒傷休克的發(fā)病機制，加強對血管通透性的基礎研究，尋找改善血管通透性的藥物，改變研究思路和方向，變被動補液抗休克為主動減少滲出預防休克等將是今后燒傷學科發(fā)展的重要方向。

燒傷救治涉及面廣，必須多專業(yè)聯(lián)動方能取得滿意療效。今后仍需進一步加強臨床各學科間的相互合作，提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。如早期應用強心甙等正性肌力藥物給予心力扶持、烏司他丁類藥物保護心肌，防止 “休克心”的發(fā)生［61］；重視呼吸道管理，通過纖維支氣管鏡的應用及時清除呼吸道內的煙霧顆粒、黏稠分泌物、脫落上皮［62］，合理使用呼吸機，必要時使用體外膜肺氧合技術等，減輕氣管及肺部炎癥，改善通氣，增加氧合；適時應用保肝藥物，防治肝功能異常；及時應用連續(xù)腎臟替代療法，清除體內毒素和炎性介質，糾正電解質紊亂，改善腎功能，防止急性腎衰；強調早期腸道喂養(yǎng)，保護胃腸黏膜，防止應激性潰瘍發(fā)生。

創(chuàng)面修復特別是大面積深度燒傷創(chuàng)面的修復是燒傷治療的關鍵，微粒皮移植雖挽救了大部分大面積深度燒傷患者的生命，但因異體皮的獲得非常困難，導致微粒皮移植術的開展受限；Meek皮片移植雖然得到了廣泛應用，但對于皮源緊缺的患者仍不適用。因此，研究一種新型皮膚替代物勢在必行。近年來，組織工程皮膚研究已取得較大進展，組織工程技術與3D打印技術相結合，可提高組織工程皮膚與人體正常皮膚的相似性，降低排異反應，或許將成為今后的研究方向。

營養(yǎng)支持是促進燒傷創(chuàng)面愈合的重要手段。嚴重燒傷后的高代謝反應仍是目前救治燒傷患者面臨的難題。針對如何把握和調節(jié)燒傷后高代謝反應、計算和補充所需熱量等問題，陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院燒傷研究所進行了一系列研究，并提出一些計算公式，但仍不能充分反映燒傷患者的高代謝水平；部分研究學者嘗試應用代謝組學分析燒傷患者的代謝變化規(guī)律，觀察了不同營養(yǎng)模式對燒傷大鼠代謝和預后的影響，提出了燒傷動物最佳營養(yǎng)支持模式，為優(yōu)化燒傷患者營養(yǎng)治療方案提供了實驗依據(jù)［63-64］，可能會成為新的研究熱點。另外，加強疼痛防治和睡眠管理，調控應激反應，恢復激素節(jié)律性，也能降低高代謝率［65］，這也是未來燒傷研究的可能方向之一。

康復治療對燒傷患者的預后至關重要。隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高，人民生活條件的大幅度改善，患者及其家屬對愈后皮膚外觀及功能的要求也越來越高。結合整形外科、營養(yǎng)學、心理學、康復學、麻醉學等多個學科，綜合應用多種先進技術，制定個性化燒傷康復診療方案，將有助于提高燒傷患者的康復質量。

燒傷治療的另一個研究戰(zhàn)略是重視哲學思維，重視中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，宏觀與微觀相結合，把握整體與局部的關系。如已有學者證實，中藥制劑血必凈能有效下調燒傷延遲復蘇大鼠肺組織高遷移率族蛋白B1（HMGB1）基因與蛋白的表達，明顯降低肺組織髓過氧化物活性，抑制晚期炎癥細胞因子HMGB1的合成與釋放，為防止燒傷延遲復蘇所致器官功能障礙的發(fā)生、發(fā)展提供了新思路［66］。

在黨的 “十九大”開幕式上，習近平總書記號召：“堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。”因此，我們要進一步發(fā)揚我國獨特的中西醫(yī)結合優(yōu)勢。如MEBT／MEBO立足中西醫(yī)結合理論，秉承整體觀念，通過多靶點、多途徑創(chuàng)造利于創(chuàng)面修復的生理環(huán)境，在創(chuàng)面止痛、抗感染、促進創(chuàng)面愈合、減少瘢痕增生等方面均發(fā)揮了重大作用［67-70］，是目前治療燒傷的重要方法之一，業(yè)界應客觀公正地對待、研究、應用這項技術。

未來我們應在發(fā)揚中西醫(yī)結合優(yōu)勢的同時，借助現(xiàn)代分子生物學技術，對中西醫(yī)結合促進創(chuàng)面生理性修復及組織再生的機制進行更加深入系統(tǒng)的研究，在病理生理、治療機理、活性敷料、新技術研發(fā)、燒傷康復等領域提出新概念、新理論、新方法［23］，為燒傷學科的發(fā)展譜寫新的篇章。