杜長明朱寶華

1.南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院 南京 210009 2南京中醫(yī)藥大學

雄性激素脫發(fā)又稱為脂溢性脫發(fā)，現(xiàn)代醫(yī)學又將其細分為男性型脫發(fā)和女性型脫發(fā)。雄激素依賴性和遺傳基因易感性是男性型脫發(fā)發(fā)病的兩大主因，但與女性型脫發(fā)聯(lián)系不強[1]。雄性激素脫發(fā)其他病因還涉及神經(jīng)精神性、內(nèi)分泌性、營養(yǎng)代謝性、免疫性等多方面。雄性激素脫發(fā)易診難治，西醫(yī)學一般采用5α還原酶抑制劑（非那雄胺、度他雄胺）、外用米諾地爾、低分子水平激光、毛囊移植等，但存在價格昂貴、停藥后易于復發(fā)、各種不良反應的弊端。艾儒棣教授為四川省名中醫(yī)，為川中中醫(yī)皮膚科、中醫(yī)外科大家，其立足多年的臨床經(jīng)驗，認為肝在毛發(fā)的生理、病理方面均有著舉足輕重的作用。中醫(yī)言“肝主疏泄”，其疏泄功能與人體的多種功能密切相關，如氣血的通調(diào)、飲食消化、水谷精微輸布、情志調(diào)暢、精液的排泄等。艾教授認為男子雄性激素本質(zhì)類似于祖國醫(yī)學中司生長、發(fā)育及記載遺傳信息的“先天之精”腎精，其正常功能的發(fā)揮亦依賴于肝的調(diào)節(jié)，故而肝、腎功能密不可分。從病理上，肝失疏泄，則人體氣血津液失調(diào)，各臟腑生理功能亦受其害，亦素有“肝為五臟六腑之賊”之說。艾教授另辟蹊徑，立足肝主疏泄，在脫發(fā)的病因病機及臨床辨證治療上，潛心研究，臨床治療中亦多從“肝”論治男性型脫發(fā)，注重平肝補腎治其本，柔肝斂肝治其標，兼以調(diào)和他臟，臨床療效顯著，茲介紹如下。

1 病因病機

1.1 肝腎藏泄失司 艾教授認為，人體毛發(fā)的生理功能和病理表現(xiàn)，與肝、腎二臟關系尤為密切。肝四季應春，主疏泄，故凡疏通、外泄、宣散等其性為動為陽皆為其主；腎四季應冬，主閉藏，故凡閉合、潛藏、固密等其性為靜為陰皆為其主。陰與陽、動與靜、疏泄與閉藏對立統(tǒng)一，肝腎藏泄互用，動靜相宜，方可水涵木榮，精血互生，毛發(fā)榮潤，富有光澤?！陡裰掠嗾摗罚骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也，二者皆有相火，而其系上屬心。”[2]腎藏精，從狹義而言，腎所藏是具有生殖繁衍功能的生殖之精。青春期時，人體性激素增長，特別是男性睪丸增大，分泌的雄性激素增多，而雄性激素是維持男性第二性征的性激素，對精子有促進作用，類似中醫(yī)學所說具有促進生長發(fā)育生殖的“腎精”。女子二七，男子二八，腎氣充足，天葵至時，腎精盈滿溢泄，表現(xiàn)為女子來月事，男子排精。雄性激素脫發(fā)主要發(fā)生在青壯年男性，睪酮經(jīng)5α還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮只發(fā)生在前額與頭頂部毛囊[3]，故脫發(fā)表現(xiàn)為前額發(fā)際線開始向頭頂向后移動或者從頭頂開始脫落?！督饏T玉函經(jīng)二注》：“腎主閉藏，肝主疏泄，其氣不和，則榮不能內(nèi)守，衛(wèi)亦不能外固……”[4]藏泄相互對立，腎之封藏有度可制約肝之疏泄，若腎失封藏，肝泄過度，陰不制陽，肝風擾上，則發(fā)搖而落?！夺t(yī)宗金鑒》：“蓋腎為堅藏，多虛少實，因肝本為子，偏喜疏泄母氣?！盵5]肝偏于疏泄使腎開合失度，腎精循肝經(jīng)走行外泄巔頂，可致發(fā)落?！夺t(yī)學摘粹》：“水性閉蟄而火性疏泄，閉蟄則善藏，疏泄則善出?！盵6]肝疏泄太過或腎封藏不及，破壞二者平衡，則見脫發(fā)。臨床上脫發(fā)早期的男性常見頭部汗多，情緒緊張或易怒，脅痛、眩暈甚則高血壓等皆為肝旺之象。疏泄亢進日久，肝血亦不足，子盜母氣，內(nèi)耗腎精，肝腎俱損，則毛發(fā)隕落，逐漸加重，亦多可伴見精神不振、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、疲勞乏力等腎虛之象。

1.2 肝肺氣血失和 艾教授認為男性型脫發(fā)患者臨床亦多見肺虛肝旺之證。肺為金，肝為木，肺金本使肝木平。《小兒藥證直訣》：“肝病秋見，肝強勝肺，肺怯不能勝肝……”[7]臨床中若病人肺金不足，金虛木侮，肺氣虛衰，不能向外輸送津液濡養(yǎng)皮毛，毛發(fā)則失榮脫落。肺雖旺于秋，但其變肅殺，萬物草枯葉落，且天氣清涼，人體新陳代謝降低，陽氣開始收斂，內(nèi)蓄機體以應冬氣，皮毛汗孔多合少開，氣血津液亦減少外散，毛發(fā)缺少養(yǎng)分亦枯槁脫落?！堆C論》：“肺為華蓋，肺中常有津液……氣下行則津液隨之而降，是以水津四布，水道通調(diào)?！盵8]肺主氣，氣行津布，肺氣不降，津液不布，津不化血，頭發(fā)則生燥起屑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“肝生于左，肺藏于右”，肝主升發(fā)，從左而升，肺主肅降，從右而降；肝為血海，主藏血，肺主一身之氣，故有“左升右降”“左肝右肺”之說?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》：“眉實肺氣所泄，然肝血如不交于肺，即不能化生眉毛。凡毛皆是血化為氣而發(fā)者也，單有血不能生毛，單有氣亦不能生毛……”[9]若左強右弱，肝升太過，肺降不及，剛?cè)岵粷?，肺氣與肝血不交，氣血不和百病乃生，則見脫發(fā)，還可兼見短氣、咳嗽、便秘等肺失肅降之象。肺居上焦，嬌臟不耐寒熱，而肝疏泄亢進，木火刑金，肺經(jīng)郁熱，皮毛受灼而發(fā)落，且此類病人臨床中亦多并見痤瘡。

1.3 肝脾疏運失調(diào) 艾教授認為，肝脾疏運失調(diào)為雄性激素型脫發(fā)病人另一重要病機。脾本為陰土，其性易壅滯，雖木克土，但克中有用，肝氣升散疏泄有度，有助于脾土健運。雄性激素脫發(fā)亦稱為脂溢性脫發(fā)，表現(xiàn)為頭發(fā)油膩、塌軟，可伴有頭皮屑多、瘙癢等，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來說，脂質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)屬于水谷精微范疇[10]?！度驑O一病證方論》：“肝氣不平，勝克于脾，脾郁不行，結聚涎沫……”[11]肝木本疏泄脾土以行其生化，若肝氣旺盛，疏泄過度，橫逆克脾，脾失健運，體內(nèi)痰濕不化凝聚為濁脂，再經(jīng)肝疏泄于頭發(fā)，此類病人臨床除發(fā)落之余最常伴見腹瀉。再者，水谷精微本是飲食經(jīng)脾胃運化而成，但現(xiàn)代人飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激肥甘厚膩之物，痰濕內(nèi)生，化為濁脂油膏腐蝕發(fā)根，又可致發(fā)落?！睹t(yī)方論》：“若中氣虛，則九地不升，而木因之郁……”[12]《醫(yī)學求是》：“……郁其疏泄之性，而木性必歙疏泄，泄則生風……”[13]肝木生于腎水，但培養(yǎng)在脾土，無土之處，無木可生，臨床上亦不乏因食欲差或節(jié)食病人脫發(fā)，皆因脾虛肝郁，肝越郁越愈疏泄，肝氣上壅化風，風性動搖而發(fā)落，此型多伴有面色無華或萎黃、脘腹脹滿、惡心欲吐、大便溏結不調(diào)、舌淡白、脈細濡等象。痰濁油脂易阻礙氣機，氣滯血瘀，有研究表明雄性激素脫發(fā)患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、全血高切相對指數(shù)等高于正常對照組[14]，正如《本草述鉤元》云：“肝為藏血之臟，又因風臟，不獨血虛能生風，即血滯者亦然……”[15]此類病人一般病史都較長，脫發(fā)情況嚴重，治療難度較大，恢復時間亦較長。

1.4 心肝神魂相離 心主血藏神，肝藏血合魂，神魂相隨，精神乃安。艾教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代生活節(jié)律加快，壓力劇增，不少病人多伴有憂愁、抑郁、易怒、煩躁等不良情緒。中醫(yī)學認為肝主疏泄，有調(diào)情志的功效?！短绞セ莘健吩疲骸胺踩顺顟n思慮則傷心，發(fā)燥而面無精光也?！盵16]可見心肝功能失衡是導致情志病發(fā)生的關鍵。情志病易誘發(fā)睡眠障礙。頭發(fā)的生長需要睡眠充足，有研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)脫發(fā)患者存在嚴重的心理及睡眠問題[17]，最常見的是多夢易醒甚至徹夜失眠。男性型脫發(fā)患者標為肝疏泄過度，初期肝氣逆上沖心，心失所養(yǎng)，神無所歸則失眠?！端劁浳⑻N》：“肝心子母之臟，肝氣傳心，母病累子，......風木疏泄，陽氣不斂，君相升浮，故不能寐?！盵18]心主君火，肝藏相火，二者均為“火臟”“牡臟”，若相火引動君火，火亢發(fā)焦而落，神魂互擾，則夜寐不寧。肝體陰用陽，后期疏泄失司日久，必然肝血虧虛，魂不內(nèi)舍又可致失眠，正如《血證論》中云：“血不養(yǎng)肝，火擾其魂，則夢遺不寐。”[19]此外，《內(nèi)經(jīng)》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，君火旺盛，不少患者亦訴頭部易于生瘡或伴有毛囊炎、脂溢性皮炎等。

2 治療

2.1 補腎益精，養(yǎng)血生發(fā)為本 祖國醫(yī)學認為，發(fā)為血之余，精血相互資生，精充血旺，人體毛發(fā)才能滋潤光澤。艾教授在臨床中治療中，強調(diào)補肝腎在脫發(fā)治療中的重要性，且推陳出新。如《素問》曾言：“凡陰陽之要，陽密乃固。”陽氣雖主動主升，但仍需固密在肌表才能發(fā)揮衛(wèi)外作用，不可毫無節(jié)制地外泄[20]?！鹅`樞》：“……腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其相應?！币虼?，艾教授認為，人體肌表的毛發(fā)能堅韌不拔地生長亦離不開陽氣的固攝作用，這一切都源于腎發(fā)揮其封藏的功能，故才有“腎者主為外”之說。《顧氏醫(yī)鏡》“腎之精，貴欲其藏”[21]，精為腎所封藏，則可化血養(yǎng)肝，肝以血為本以氣為用，肝血充盈，疏泄得當；反之，精血互生，肝血亦能充養(yǎng)腎精?！鹅`樞》“腦者髓海，腎主骨髓，故外榮發(fā)也”“人始生，先成精，精成而后腦髓生……皮膚堅而毛發(fā)長”，精為生命本原，“精化血”“精食氣”，精足則氣血旺，精盈發(fā)長，精虧發(fā)萎。腎為一身之本，主一身陰陽，且腎為肝之母，艾教授提出腎虛肝旺、水不涵木是男性型脫發(fā)的本質(zhì)，治療上首重補腎益精以斂肝，補血養(yǎng)肝以生發(fā)，正所謂：“足于精者，百疾不生，窮于精者，萬邪蜂起?！边x方以益腎填精之六味地黃丸為基礎方，偏陽虛入刺五加、鎖陽、杜仲、楮實子、桑螵蛸、補骨脂、川斷等以溫陽煦膚；偏陰虛入生地黃、桑葚、知母、黃精、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、制首烏、女貞子、覆盆子等以填精養(yǎng)血、潤膚澤毛。

2.2 平肝潛陽為標 艾教授在臨床治療中認識到，脫發(fā)病無論何種類型，無不外乎氣血陰陽之失衡，故治療總以調(diào)節(jié)陰陽平衡為要。男性型脫發(fā)總屬虛實夾雜之證，以腎水虧虛為本，肝失疏泄為標，當以治肝理肝瀉其實?！杜K腑藥式補正·肝部》：“善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之效果?！盵22]有研究發(fā)現(xiàn)前額脫發(fā)的年輕男性及女性脫發(fā)患者更易發(fā)生高血壓[23]。肝以氣為用，主動主升，肝疏泄亢進初期表現(xiàn)為肝氣上逆，肝風上擾而致脫發(fā)，久之氣血失調(diào)可演變?yōu)殛幪澯谙拢柨荷L落發(fā)。艾教授認為男性型脫發(fā)標為肝氣升發(fā)太過，所謂“逆者抑之，亢者平之”，故治法上當以平肝降氣之柴胡疏肝散為基礎方。男子體質(zhì)以陽，以氣為主，肝旺更易化火生風，亢而難制，故藥多選用咸寒質(zhì)重、平抑肝陽、熄風止脫之品，如天麻、鉤藤、石決明、牡蠣、珍珠母等；而肝喜條達，臨床上又喜加用菊花、白蒺藜等平肝疏肝之品以遂其性?！皻庥杏啾闶腔稹?，若肝火上炎而出現(xiàn)目赤、口苦、耳鳴、脅痛等則酌加丹皮、黃芩、夏枯草、桑葉清泄肝火等。葉天士[24]云：“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和?！迸R床亦見體質(zhì)虛弱的男子，除了脫發(fā)，還可伴有爪甲不榮，唇白舌淡，脈弦細等肝血不足之象，藥物上則多選用補血養(yǎng)血之當歸、白芍、熟地、雞血藤、阿膠等，取肝體得養(yǎng)則氣得斂之效。若癥見口咽干燥、盜汗、五心煩熱、虛煩不得眠、脈細數(shù)等陰虛火旺之象，則入赤芍、生地黃、玄參、知母等甘寒質(zhì)潤涼肝以泄相火。

2.3 瀉心、扶脾、佐金以制木 艾教授認為男性型脫發(fā)的治療中，其治雖不離腎肝，然五行生克制化，總以兼夾它臟功能失調(diào)，故臨證中兼治它臟，幫扶佐治，隨證治之。如《本草述鉤元》云：“夫人身金從乎木則病，木從乎金則治?！盵25]男性型脫發(fā)因木旺侮金，清肅之氣不降，而肝氣升發(fā)太過，人體升降之機失調(diào)所致，故艾教授認為金之肅降可制約木之升發(fā)，治以佐金平木，肅肺制肝?！端貑枴罚骸胺螝獠荒芷礁危瑒t肝肺俱逆于上，濁氣不降，清氣不升?！狈沃饕簧碇畾?，肺氣得降，心火下隨以減肝旺之勢，胃之濁陰下降以消油脂，上源之水下降于腎以涵木，皆使肝氣不越，藥物選用旋覆花、蘇子、杏仁、桑白皮、枇杷葉等清肅肺氣。《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”男性型脫發(fā)患者肝氣過旺，疏泄太過，“氣有余則制己所勝”，木旺乘土，故實脾以御肝乘。《靈樞》：“五谷之津液，和合而為膏者?！敝型潦侨須鈾C升降的樞紐，脾得健運，氣機條暢，水濕得化，津液得布，糟粕得傳，體內(nèi)油脂肥膏則難積難聚，頭發(fā)不得油膩。脾為氣血生化之源，實脾讓肝血有源可充，肝體榮養(yǎng)則肝氣收斂，頭發(fā)故難墮落。再者，土可生金平肝，所以艾教授認為扶脾制木，亦可治療脫發(fā)，正所謂“四季脾旺不受邪”，藥物選用白芍、陳皮、茯苓、半夏、木瓜、枳殼、厚樸、防風等理氣健脾，化濕消脂。《素問》：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”其中艾教授常喜用白芍，因其味苦、酸，性微寒，入肝脾二經(jīng)血分，不僅能養(yǎng)肝血，斂肝陰以平肝，而且能補血益脾，繆希雍[26]云其可“斂逆氣，理中氣”，是扶脾抑肝之上品?！疤搫t補其母，實則瀉其子”，肝疏泄亢進，心肝為子母關系，肝木旺則心易生熱，熱則生風，心本火臟，風火相爭，發(fā)焦易落，故艾教授瀉心令肝安，藥物選用苦寒入心之黃芩、淡竹葉、梔子、連翹等。

3 典型病例

患者梁某，男，40歲，2018年4月10日初診。訴8年前無明顯誘因下出現(xiàn)掉發(fā)，前發(fā)際線逐年上移，頭頂部頭發(fā)較稀疏，頭發(fā)油膩。工作壓力大，性情急躁，腰酸，食欲一般，夜寐差，多夢，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦細。頭發(fā)輕拉試驗（+）。診斷為男性型脫發(fā)，證屬肝腎不調(diào)。處方：熟地黃15g，山茱萸10g，山藥 10g，丹皮 15g，丹參 10g，茯苓 10g，澤瀉 15g，山楂10g，側(cè)柏葉 15g，白術 10g，鉤藤 15g 后下，菊花 10g，白芍10g，墨旱蓮10g，女貞子 10g，甘草 5g。每日 1劑，水煎2次取汁250ml，分早、晚2次溫服，共14劑。外用：本院制劑生發(fā)酊。

2018年4月24日二診?；颊咴V頭發(fā)油膩程度減少，掉發(fā)稍好轉(zhuǎn)，夜寐差，多夢，食欲可，小便黃，大便干。舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。原方去熟地黃、山茱萸、白術，加生地黃15g、夜交藤10g、淡竹葉10g，28劑。外用：本院制劑生發(fā)酊。

2018年5月22日三診?；颊咴V掉發(fā)明顯好轉(zhuǎn)，寐可夜安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。原方入菟絲子10g、枸杞子10g，28劑。外用：本院制劑生發(fā)酊。

按：從患者臨床表現(xiàn)及舌苔脈象四診合參，辨證當屬祖國醫(yī)學中“發(fā)落”范疇，證屬肝腎不調(diào)。腎水不滋肝木，肝氣不平，肝陽化風則性情急躁，脫發(fā)；病程日久，肝腎不足則見腰酸，脈弦細，初診治以滋水涵木，佐以利濕祛脂。艾教授選用六味地黃丸為基礎方，補腎滋陰，益精生髓，壯水榮木。其中熟地黃及山藥，《本草綱目》言能“黑須發(fā)”“潤皮毛”[27]，山茱萸,《本草經(jīng)解》言“山萸氣平益肺，肺主皮毛而司水道，水道通調(diào)，則皮毛疏理”[28]，故“三補”令人烏須發(fā)長；墨旱蓮、女貞子為二至丸組成，聯(lián)合六味地黃丸，功能補益肝腎、滋陰潛陽，且現(xiàn)代藥理表明其可抑制血小板凝集，促進已聚集的血小板解散，還起到活血化瘀之效[29]。脂溢性脫發(fā)表現(xiàn)為頭發(fā)油膩，針對油脂分泌旺盛，入茯苓、澤瀉、山楂、白術利濕化濁、祛油降脂，現(xiàn)代醫(yī)學表明四者均顯有調(diào)脂的作用[30]。木旺則克土，土虛不運，油脂亦難化，故艾教授設立白芍白術此藥對，白術苦甘扶脾，白芍酸寒瀉肝，取“土中瀉木”“健脾抑肝”之意；側(cè)柏葉素有烏發(fā)生發(fā)之效，有文獻報道其黃酮提取液和揮發(fā)油中的雪松醇可治療脫發(fā)且能促進頭發(fā)生長的作用[31]；丹參，性味苦，微寒，歸心肝二經(jīng)，能涼血安神助眠，同時能擴張皮下毛細血管，改善微循環(huán)，增加毛囊營養(yǎng)，故能祛瘀活血生發(fā)，其有效成分與女貞子有抗雄性激素作用[32]；鉤藤，性味甘，涼，主入肝經(jīng)，既能清肝熱，又能平肝息風，且藥理學研究發(fā)現(xiàn)其有鎮(zhèn)靜、降壓之效，能有效改善患者睡眠癥狀[33]，菊花，亦有平肝、清肝的作用，二者且質(zhì)輕走上，不僅可疏達肝氣，而且能清利頭目，載藥上行；最后以甘草調(diào)和諸藥。二診患者油脂減少，脫發(fā)減輕，證明初診方藥對癥。艾教授再結合患者舌苔脈象，辨證當屬心肝火旺，治療以祛邪為主，故去補益之藥熟地黃、山茱萸、白術，易生地黃加強清熱涼血、滋陰補腎，夜交藤養(yǎng)血安神、助眠生發(fā)，淡竹葉清心降火、利尿除煩。三診患者癥狀好轉(zhuǎn)，艾教授治病求本入菟絲子、桑葚平補肝腎，益精生發(fā)，效果顯著。

4 結語

艾教授以臟腑辨證論治男性型脫發(fā)，認為肝腎失調(diào)是發(fā)病主因，以“肝”為基本出發(fā)點，把握疾病本質(zhì)，著重調(diào)肝理肝祛其邪、補腎益腎扶其正，同時注重人體氣血津液的改變，兼顧它臟，對癥處藥，靈活多變。此外，艾教授認為毛發(fā)生長過程較慢，治療過程中應多疏導病人，勸導及早治療，提高臨床醫(yī)從性以鞏固療效。