丁穎穎常誠

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210046 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

常誠，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病專業(yè)委員會常務(wù)委員，江蘇省卒中學(xué)會認知精神障礙分會副主任委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合腦病專業(yè)委員會常務(wù)委員，全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，全國第四批中醫(yī)優(yōu)秀人才培養(yǎng)人選。長期從事癡呆病的治療研究，有著豐富的臨床經(jīng)驗，同時形成了自己的獨到見解。泄毒、通瘀、補腎三法并用，補瀉同治，不拘泥于一法一方。筆者有幸跟隨常師門診侍診，現(xiàn)將常誠教授在癡呆診治方面的思路總結(jié)如下。

1 對“癡呆”的認識

1.1 “癡呆”內(nèi)涵之古今演變 早在先秦時期就有類似癡呆癥狀的記載?！蹲髠鳌吩唬骸爸茏佑行侄鵁o慧，不能辨菽麥，故不可立?！盵1]西晉杜預(yù)[2]注：“不慧，蓋世所謂白癡?！标愔俑齕3]指出魏晉時把無慧的人叫做“白癡”，但其所指的范圍廣狹與現(xiàn)代心理學(xué)及醫(yī)學(xué)名詞“白癡”不相等同，且包含先后天的記憶力和認知的障礙?！鞍V呆”作為中醫(yī)學(xué)名詞，首見于漢代《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》：“此病患者常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞恚而成者。”[4]明代張景岳[5]在《景岳全書·雜證謨》首次立“癲狂癡呆”專論，仍將認知障礙和精神障礙混談。清代陳士鐸[6]在《辨證錄》中首立“呆病門”進行專門論治，與西醫(yī)學(xué)的“癡呆”內(nèi)涵相近。中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》列出了阿爾茨海默病和血管性癡呆的診斷標準，但在《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》僅列出“健忘”的診斷標準，并對“癡呆”與“健忘”的相關(guān)性進行說明，強調(diào)健忘是癡呆早期表現(xiàn)之一，若久治不愈，部分患者可發(fā)展為癡呆[7]。

常誠教授認為：傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的“癡呆病”包括先天愚型、情志疾?。ㄈ缬糇C、狂證和癲證等）、西醫(yī)學(xué)范疇的癡呆和癡呆合并情志疾病等內(nèi)容，在閱讀學(xué)習古醫(yī)籍時需要加以鑒別，同時要重視中醫(yī)學(xué)關(guān)于“健忘”診治的研究。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中“健忘”的范疇，除包括正常的記憶力衰退外，還包括輕度認知障礙、癡呆輕癥階段等。

1.2 “癡呆”之病機

1.2.1 瘀血阻于腦絡(luò) 腦雖為髓海，但對血液的依賴較其他臟腑更甚。血行不暢，導(dǎo)致腦絡(luò)瘀滯，認知減退，疾病遷延，甚至病程達數(shù)年或數(shù)十年，所以瘀血之患可見于所有類型的癡呆。《醫(yī)林改錯》亦有記載：“凡有瘀血也令人善忘?！盵8]清代沈金鰲[9]在《雜病源流犀燭·中風》中云：“中風后善忘?！笔紫忍岢鲋酗L后瘀阻腦絡(luò)，腦氣不通，腦氣與臟氣不相順接，而致神明不清，即所謂“呆病成于瘀”?？梢娧苄园V呆的發(fā)病及演變，瘀血阻塞腦絡(luò)是關(guān)鍵。

1.2.2 濁毒蒙蔽清竅 王永炎[10]院士認為：癡呆系虛痰瘀相互影響轉(zhuǎn)化，釀生濁毒，敗壞腦髓形體，致神明失用，靈機皆失而成。提出發(fā)病分兩個過程，首先是腎虛痰瘀阻脈，其次是痰瘀蘊積釀生濁毒，敗壞腦髓。第一次提出了“毒”的病理概念。李楊帆等[11]指出血瘀痰凝，混處絡(luò)中，壅阻絡(luò)道，久則凝聚成毒；邪毒留滯，損傷腦絡(luò)，日久腦神的升降、運轉(zhuǎn)、行令等失司而發(fā)為癡呆，瘀毒阻絡(luò)是其遷延難愈的病理基礎(chǔ)。

1.2.3 腎虛腦府失養(yǎng) 《靈樞·經(jīng)脈篇》云，“人始生，先成精，精成而腦髓生”，“人之精與志，皆藏于腎”。腎為先天之本，主藏精，精生髓，髓填于腦?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“腎主智，腎虛則智不足?！盵12]《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》曰：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！盵13]可見年老腎虛，髓海不充，致髓海漸空，元神失養(yǎng)，而發(fā)為癡呆。

綜上所述，常誠老師認為：癡呆形成均與腎虛髓海不足、瘀毒互結(jié)相關(guān)。只是類型和階段不同，各有側(cè)重。如阿爾茨海默病，以腎虛濁毒為主，老年斑沉積可以看作濁毒停滯于腦的表現(xiàn)；血管性癡呆，以瘀血為主。故在治療上應(yīng)根據(jù)側(cè)重不同，分而論治。

2 治法治則

2.1 通瘀腦絡(luò)暢達 通瘀法適用于所有癡呆患者，尤其適用于血管性癡呆患者。清代王清任[8]于《醫(yī)林改錯》中提出“靈機記性不在心，而在腦，而瘀血內(nèi)阻是腦病之病因”的觀點，并創(chuàng)立通竅活血湯，該方由川芎、赤芍、桃仁、紅花、麝香等組成，其功效為活血化瘀、開竅醒腦。常誠老師認為：中風之呆病，通瘀為要，瘀血早一日除，腦得新血之濡，病患早一日緩解好轉(zhuǎn)。善用水蛭、川芎，水蛭味咸性平，具有破血、逐瘀、通絡(luò)之效；川芎辛溫，為血中之氣藥，能“上行巔頂，下達血海，旁通四肢，外徹皮毛”。

2.2 泄毒清竅開醒 痰瘀日久，演化“濁毒”，蒙閉腦竅，治療上應(yīng)泄毒。泄毒法尤適用于阿爾茨海默癥患者，泄毒開竅，毒有去處，則清竅開，腦神醒，則呆病可緩。對于泄毒，常誠老師常選用中藥制大黃，大黃經(jīng)制用后既能減生大黃之峻烈攻下，又能增強活血化瘀之功，故在通腦益智方中加用制大黃6g以通腑泄?jié)帷⒗須饣钛?。盛環(huán)良[14]認為大黃具有“以通為補”的作用，針對癡呆“腦消髓減、痰瘀阻絡(luò)、毒損腦絡(luò)”的病機，能通腑降濁、祛瘀泄毒，可以很好地改善認知功能?，F(xiàn)代實驗動物藥理學(xué)研究結(jié)果表明，大黃中的有效成分蘆薈大黃素可明顯改善癡呆小鼠的記憶功能，大黃素對于缺血再灌注小鼠記憶功能具有保護作用[15-16]。

2.3 益腎榮養(yǎng)腦府汪昂[13]曰：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《備急千金要方》孫思邈[17]創(chuàng)“養(yǎng)命開心益智方”，該方以干地黃、人參、茯苓、遠志、肉蓯蓉、菟絲子、蛇床子為主藥，方中地黃滋心血，人參固中氣，茯苓安神志，其余藥物滋補下元，收攝虛陽，全方補腎固精，同時健脾助運，治療健忘諸證。國醫(yī)大師朱良春[18]創(chuàng)健腦散治療癡呆，方由紅人參、地鱉蟲、當歸、枸杞子、制馬錢子、川芎、地龍、制乳香、制沒藥、炙全蝎、紫河車、雞內(nèi)金、血竭、甘草組成，全方健腦補腎、益氣化瘀，治療癡呆，亦奏佳效。武煦峰[19]應(yīng)用填精通竅湯治療血管性認知功能障礙，方中以何首烏、懷牛膝、山藥、菟絲子、益智仁補益肝腎，填精生髓，黃芪、黨參補元氣，使氣血旺而血液正常運行，石菖蒲、當歸、赤芍、川芎、枳實理氣活血、祛痰通竅，全方共奏補肝腎、益腦髓、化痰祛瘀通竅之功。常誠老師在通腦益智方中喜用益智仁，益智仁具有暖腎補脾之功，Wong等[20]研究發(fā)現(xiàn)益智仁的乙醇提取物對神經(jīng)細胞tau蛋白的磷酸化有抑制作用?；炯t等[21]研究發(fā)現(xiàn)：益智仁水提取物能明顯改善東莨菪堿導(dǎo)致的大鼠記憶獲得障礙，并能有效抑制海馬乙酰膽堿酯酶的活性，提高腦蛋白含量，證實益智仁水提取物能提高實驗動物學(xué)習記憶能力，具有較好的益智作用。

2.4 通腦益智方的組成功效及現(xiàn)代研究 通腦益智方以水蛭、制大黃活血逐瘀泄毒，配以川芎、丹參、郁金加強活血之功；枸杞子、熟地、益智仁滋腎暖腎，填精生髓；石菖蒲豁痰開竅，理氣活血，化濕和胃；仙鶴草解毒補虛?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)水蛭具有抑制血小板聚集、抗凝、促纖溶、抗栓、降血脂、改善血液流變學(xué)、腦保護等作用，在癡呆的防治中有廣泛的應(yīng)用前景[22]；丹參可以改善微循環(huán)，增加腦組織三磷酸腺苷含量，抗氧化，抗炎；川芎根莖提取分離物川芎嗪可改善血液流變指標，擴張血管，減少腦缺血時氧自由基的產(chǎn)生，從而發(fā)揮抑制神經(jīng)細胞凋亡作用，改善記憶功能[23]；仙鶴草的鞣質(zhì)分子對各種氧自由基有較強的清除能力[24-25]。仙鶴草水提液可使D-半乳糖衰老模型小鼠學(xué)習記憶能力提高，大腦超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）活性增加，而丙二醛（malondialdehyde,MDA）含量下降[26]。

3 驗案舉例

王某，男，75歲，初中文化，退休前從事會計工作，因“記憶力減退2年，加重2月”于2018年3月2日就診江蘇省中醫(yī)院?；颊哂?0年腦動脈硬化病史，2年前出現(xiàn)記憶力減退明顯，近事易忘，初未重視，癥狀逐漸加重，近2月來家人發(fā)現(xiàn)其計算能力明顯減退，說話顛三倒四，熟人不識，倦怠嗜臥，便秘。在外院就診，查頭顱CT示：多發(fā)性腔隙性腦梗死。診斷，中醫(yī)：癡呆-瘀阻腦絡(luò)；西醫(yī)：血管性癡呆。住院治療半月余，效果不佳，遂至本院門診?？滔拢荷裰敬魷?，躁狂不寧，譫語妄言，倦怠迷蒙，熟人不識，遺尿，便秘。舌紫暗，苔黃膩，脈弦數(shù)。蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）得分 14分，簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination,MMSE）得分16分。辨證：瘀毒阻腦，髓海不足。治法：泄毒通瘀，滋補肝腎。擬通腦益智方加減。處方：水蛭 3g，制大黃6g，川芎 6g，廣郁金 10g，枸杞10g，炙黃芪 10g，石菖蒲 12g，焦山梔 10g，益智仁10g，仙鶴草15g。15劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年3月18日二診。躁狂不寧、譫語妄言癥狀消失，大便通暢，夜寐欠安。舌紫暗，苔薄黃，脈小弦。上方加酸棗仁20g、制遠志10g，服用1月。

2018年4月19日三診?；颊呖膳c人簡單交流，反應(yīng)稍遲鈍，老人能識，大便日解1～2次，夜間睡眠改善。舌淡暗，苔薄，脈小弦。上方去酸棗仁，服用2月。隨訪1年，患者病情基本穩(wěn)定，MMSE得分20分。

按語：癡呆病位在腦，腎虛為本，瘀血、濁毒留滯于腦，損傷腦絡(luò)，而致癡呆。故常誠老師根據(jù)辨證予以泄毒、通瘀治其標，益腎治其本。一診患者躁擾不寧，譫語妄言，便秘，熱毒內(nèi)盛，故加用焦山梔清心解毒除煩；二診患者熱毒漸退，夜寐不安，加酸棗仁、制遠志寧心安神；三診患者癥狀明顯改善后，前法既效，通瘀泄毒益腎劑守方續(xù)治。

4 體會

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！敝嗅t(yī)認為靈機記性在于腦，腦的生成始于胚胎，由先天之精化生而成，精轉(zhuǎn)化為髓而維持腦的正常功能。腎虛精虧為致呆之內(nèi)在因素，瘀毒為致呆之主要外在因素。常誠老師認為：癡呆的發(fā)病機制無外乎虛實兩端，患者往往虛實夾雜，辨證不能機械套用固有的辨證分型，治療上應(yīng)標本兼顧，通瘀泄毒益腎三法，各有為先，癡呆早期，祛邪（瘀毒）為先，癡呆中后期，補腎治本為要，標本兼治。