姜靜沈一煒陳思翔林勝友

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院

不寐，在古代文獻(xiàn)中又可稱為“不得眠”“不得臥”“不得睡”等，也就是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的失眠。不寐是以患者不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為夜寐時(shí)長過短、入寐深度過淺，輕者入寐困難，或寐后易醒，或醒后難以再次入寐，重者徹夜不眠。長期不寐可嚴(yán)重影響患者的身心健康，尤其對于腫瘤患者，不寐會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，不利于腫瘤的后續(xù)治療和患者身體狀態(tài)的恢復(fù)。

近幾年，惡性腫瘤已成為威脅人類健康的主要疾病，而放化療是大部分中晚期惡性腫瘤必不可少的治療方法。放化療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，還可能導(dǎo)致腫瘤患者出現(xiàn)失眠、惡心、便秘等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及后續(xù)治療。回顧性研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者中普遍存在失眠情況，發(fā)病率達(dá)19%～63%[1-2]。因此，正確辨治腫瘤患者放化療后不寐，有利于患者后續(xù)治療的維持以及生活質(zhì)量的改善。林勝友教授系浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，臨診30年，對中醫(yī)藥治療腫瘤放化療后不良反應(yīng)有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者通過跟診記錄、分析病案，總結(jié)了林教授中醫(yī)藥治療腫瘤患者放化療后不寐的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)具體介紹如下。

1 病因病機(jī)

與一般不寐比較，腫瘤患者放化療后不寐的病因病機(jī)更加復(fù)雜，須充分結(jié)合腫瘤患者自身情況以及放化療后的整體變化，全方面加以分析。林教授認(rèn)為，放化療后腫瘤患者主要表現(xiàn)為心、肝、脾、腎諸臟功能受損，在正氣虛弱的基礎(chǔ)上，熱毒、藥毒導(dǎo)致陰陽失衡、痰瘀互結(jié)，心神不寧而成本病。

放療的放射線屬火熱毒邪，損傷人體正氣，正氣虛弱后，火熱毒邪更易滯留于人體，導(dǎo)致體內(nèi)火熱毒邪過盛，傷津耗液，以致陰虛內(nèi)熱，虛火上擾心神，可致不寐[3]?；熕幬锛盎熎陂g激素的使用則易導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽耗傷，脾胃功能失調(diào)，肝腎功能受損，陰陽失衡，入夜陽不入里，以致夜不能寐或寐淺易醒。不管是上述哪種情況，患者在接受放化療以后常常體質(zhì)虛弱，主要表現(xiàn)為脾氣虧虛為主，氣血津液運(yùn)化失常，陰陽失調(diào)，脾虛及腎，進(jìn)一步則可致脾腎兩虛。同時(shí)林教授總結(jié)，患者在接受多次放化療后易引起情緒變化，焦慮不安、急躁易怒等容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛，由此引起的氣機(jī)不暢、久郁化火也是導(dǎo)致不寐的重要因素。

2 辨證論治

林教授根據(jù)腫瘤患者放化療后不寐的病因病機(jī)，從整體出發(fā)，靈活辨證，將患者證型分為陰虛火旺、脾虛濕阻、脾腎兩虛、肝郁脾虛4種，臨證時(shí)注重辨證施治，整體調(diào)護(hù)，而不是一味地用安神藥物治療?？傮w治療以“虛則補(bǔ)其不足，實(shí)則瀉其有余”為基礎(chǔ)，診治不寐的同時(shí)，兼顧調(diào)理患者的基礎(chǔ)疾病。

2.1 陰虛火旺 王安镅等[4]總結(jié)了林勝友教授辨證論治放射性肺炎的經(jīng)驗(yàn)，林教授認(rèn)為放療中放射線對人體的灼傷類似中醫(yī)之火熱毒邪。放療初期時(shí)，人體正氣未虛，患者多表現(xiàn)為熱毒熾盛的癥狀。鄭紅剛等[5]研究認(rèn)為，火為陽邪，易耗傷陰液，陰津耗傷不能壓制心火，心火亢盛上擾，則致不寐。臨床上患者常表現(xiàn)為心煩不寐、入睡困難、夜寐夢多，伴潮熱盜汗、五心煩熱、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、口干多飲、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀，治以清熱滋陰、清心安神，方選麻杏石甘湯合青蒿鱉甲湯加減，常用藥物為麻黃、石膏、杏仁、甘草、青蒿、鱉甲、生地、知母、炒丹皮、蓮子心、淡竹葉等。

2.2 脾虛濕阻 腫瘤患者接受化療時(shí)，化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，其藥物毒性又會作用于人體正常組織，抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等消化道不良反應(yīng)。脾為后天之本，脾主運(yùn)化?；颊呋熀笃⑽高\(yùn)化失常，脾氣虧虛，運(yùn)化乏力，水液不能上承下調(diào)，積聚成痰成飲，進(jìn)一步阻滯氣血循行，痰飲上擾而致不寐[6]。臨床證見入寐困難、夜寐輕淺、寐時(shí)易醒，伴頭身困重、乏力、多汗、面色萎黃、納差少食、舌淡邊有齒痕、苔白膩、脈濡緩等。林教授認(rèn)為“胃不和則臥不安”，治以健脾化濕、和胃安神，以參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、小建中湯等加減，常用藥物為黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、砂仁、陳皮、制遠(yuǎn)志、燈心草等。

2.3 脾腎兩虛 患者在接受腫瘤放化療后，一方面腫瘤得到了有效的治療；另一方面由于放化療的不良反應(yīng)，患者體質(zhì)較前更加虛弱，脾胃功能首先受損，脾胃氣衰，陽氣下陷，日久脾虛及腎，脾腎兩虛，腎水不固則不能上交心火，心腎不交發(fā)為不寐。臨床證見夜寐易醒，夢多紛擾，醒后難以再寐，自覺倦怠乏力，嚴(yán)重者徹夜不寐，伴頭暈耳鳴、畏寒怕冷、乏力、腰酸腿軟、夜尿次數(shù)多、小便清長、大便溏薄、舌淡胖、苔薄白、脈細(xì)弱，治以補(bǔ)脾益腎、交通心腎，以四君子湯為主方補(bǔ)益脾氣，適當(dāng)加用覆盆子、金櫻子、黃精、枸杞子、烏藥等藥物溫補(bǔ)腎陽。

2.4 肝郁脾虛 腫瘤患者由于多次進(jìn)行放化療，往往還會出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、煩躁、心情抑郁、情緒變化無常等。一項(xiàng)關(guān)于腫瘤患者失眠原因的調(diào)查顯示，女性患者多次化療后因擔(dān)心疾病預(yù)后而出現(xiàn)失眠的比例高于男性[7]。同時(shí)，多次放化療產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力也困擾著患者，使其過度憂慮、氣郁不舒，臨床常見夜寐不安、難以入寐，甚則徹夜難寐，醒時(shí)頭暈乏力，伴脾氣急躁易怒或情緒抑郁、脅肋疼痛、目澀、口苦、口淡、納呆、便秘尿黃、舌淡邊紅、苔薄黃、脈弦細(xì)，治以疏肝解郁、健脾益氣，方選柴胡疏肝散、逍遙散加減，常用柴胡、梔子、川楝子、綠梅花、川芎、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、合歡皮、肉桂、黃連等藥物。

3 病案舉隅

患者舒某，女，77歲。因“胃癌術(shù)后1年余，末次化療后2天”于2018年12月19日初診?；颊哂?017年12月13日行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理：胃幽門及幽門與十二指腸交界處多灶性低分化腺癌，灶區(qū)粘液腺癌。術(shù)后排除化療禁忌證后予替吉奧膠囊60mg口服化療，2次/天，第1～14天，化療過程基本順利。患者訴近來夜寐不佳，入睡困難，睡眠夢多，每晚睡眠時(shí)長不足5小時(shí)，伴神疲乏力、頭暈、不自主流淚流涕、四肢不溫、胃納欠佳、便秘、夜尿1～2次、面色晦暗、舌淡苔白、脈細(xì)軟?；颊邽榭诜熕幬飳?dǎo)致的脾胃功能失調(diào)，脾失運(yùn)化，水谷精微運(yùn)化失調(diào)，不能化生氣血，氣血不充，以致心神失養(yǎng)，夜寐欠安。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后化療后；中醫(yī)診斷：胃巖（脾胃氣虛證）。治以補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血安神。方用補(bǔ)中益氣湯加減：黨參30g，麩白術(shù) 15g，溫山藥 30g，黃芪 30g，升麻 12g，當(dāng)歸 9g，黃精 30g，附子 3g，防風(fēng) 12g，金櫻子 30g，桂枝9g，麩白芍 15g，生甘草 9g，玉米須 15g，無花果 30g，香茶菜15g。共14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年1月2日二診?；颊叻?周后自訴夜寐明顯好轉(zhuǎn)，入睡時(shí)長較前縮短，夜寐總時(shí)間延長，神疲乏力緩解，四肢不溫減輕，胃納較前改善，無頭暈癥狀，現(xiàn)大便基本可每日一行，夜尿1次。予原方加減服用1個(gè)月余，夜寐安，其余不適癥狀均較前改善。

按語：患者為老年女性，年事已高，脾胃運(yùn)化功能減弱，胃癌根治術(shù)后口服替吉奧膠囊化療1年余，雖腫瘤邪毒大部已除，但手術(shù)及長期化療導(dǎo)致脾胃功能嚴(yán)重受損，脾胃虛弱，納運(yùn)乏力，水谷精微無法順利吸收轉(zhuǎn)化，氣血生化乏源?；熕幬锖臍鈧?，脾胃氣虛，無力運(yùn)化血液，血不能榮養(yǎng)心神，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，故以補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血安神。方中黨參、白術(shù)、山藥、黃芪補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；升麻升陽舉陷，協(xié)助黃芪以升提下陷之中氣?；颊甙殡S不自主流淚流涕、四肢不溫等癥狀，為體虛營衛(wèi)不和之癥，以玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減，益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)；黃精、金櫻子健脾益腎；玉米須、無花果、香茶菜取其潤腸通便之功；再加少量附子溫陽行氣，補(bǔ)氣而不滯，助氣運(yùn)行，促其之功；生甘草調(diào)和諸藥，全方配伍特點(diǎn)重在補(bǔ)氣健脾、益氣養(yǎng)血以安心神。脾胃為氣血生化之源，脾氣充盛，氣血充足方能上榮心神，以其根本治之，諸癥調(diào)和，心神調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，不寐則愈。

4 結(jié)語

隨著近幾年中醫(yī)藥治療技術(shù)的推廣應(yīng)用，腫瘤患者在接受放化療的同時(shí)，往往選擇服用中藥來防治放化療的不良反應(yīng)，提高療效。臨床研究顯示，中醫(yī)藥在治療腫瘤患者放化療引起的不寐方面有一定的優(yōu)勢，不僅能解除患者不寐癥狀，還能兼顧放化療引起的其它不良反應(yīng)[8]。林教授治療腫瘤放化療后不寐，注重整體陰陽的調(diào)節(jié)，強(qiáng)調(diào)分清虛實(shí)邪正的關(guān)系，辨證時(shí)注意辨清病因、病位、病性，以“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)”為治則[9]，靈活辨證、精準(zhǔn)用藥。林教授在治療不寐的同時(shí)，兼顧腫瘤患者脾腎虧虛的特點(diǎn)，重視補(bǔ)脾益腎，整體調(diào)護(hù)，臨床療效顯著。