劉媛媛陳嘉琪許晗楊婧妍齊心楊必安（指導(dǎo)）

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 北京 100700 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院3.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

我國古代醫(yī)學(xué)典籍?dāng)?shù)量龐大，內(nèi)容豐富，反映了古代醫(yī)家豐富的臨證經(jīng)驗，其中除了記載有大量成功醫(yī)案外，對失治誤治醫(yī)案也進(jìn)行了詳細(xì)的記載和探討。例如《傷寒論》中有關(guān)誤治原文多達(dá)130余條，并對誤治的結(jié)果提出了補救措施和治療方藥[1]。于凌[2]抽取了《名醫(yī)類案》中465例治療信息翔實但過程存在種種明確失誤的醫(yī)案，探析了其潛在的醫(yī)學(xué)價值。深入研究失治誤治醫(yī)案，可以為現(xiàn)代醫(yī)家進(jìn)一步掌握中醫(yī)辨證論治、標(biāo)本緩急、三因制宜的精神實質(zhì)，避免或減少主觀臆斷、因循失治、拘于標(biāo)證、誤犯時宜、傷其所稟等錯誤，提供有益的借鑒。

《名醫(yī)類案》是由明代醫(yī)家江瓘與其子江應(yīng)元編纂而成，成書于明代嘉靖三十一年（1552年），后經(jīng)清代名醫(yī)魏之琇重訂。全書共十二卷，分為二百零五門，記錄病案兩千四百余則，每則醫(yī)案大都包括了詳細(xì)的信息，涉及患者的姓名、性別、年齡、癥狀、診斷、治療等，對于重要特殊的醫(yī)案還會附上編者的按語，對其進(jìn)行解釋說明。其反映了明代以前大多醫(yī)家的臨證經(jīng)驗，為現(xiàn)代研究明代以前的醫(yī)學(xué)成就提供了資料，促進(jìn)了后世臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，也完善了相關(guān)的中醫(yī)理論，便于臨床經(jīng)驗的繼承與傳播，具有重要的文獻(xiàn)研究價值和臨床參考價值。

補中益氣湯最初來源于金元時期著名醫(yī)學(xué)家李東垣[3]的《內(nèi)外傷辨惑論》，以黃芪為君藥，益氣固表、補氣升陽；人參、甘草為臣藥，補脾益肺；白術(shù)健脾益氣；升麻、柴胡升舉下陷之清氣；陳皮理氣寬胸、升清降濁；當(dāng)歸補血活血、和以血脈，使氣暢于脈。補中益氣湯臨床應(yīng)用十分廣泛，涉及內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、五官等各科，且臨床療效顯著，倍受歷代醫(yī)家的推崇?！睹t(yī)類案》中更是多次使用補中益氣湯，所記載的醫(yī)案超過兩百則，為后代留下了豐富的臨床治療經(jīng)驗。筆者擷取其中補中益氣湯誤治的醫(yī)案并加以分析，著眼于誤治案例，探討其中的病因病機、診斷治療、方藥運用以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以求更好地把握古代醫(yī)家辨證用藥的規(guī)律，指導(dǎo)當(dāng)前臨床實踐。

1 誤治及使用不當(dāng)原因

誤治即指診斷、辨證、治療的錯誤。以明確提及“補中益氣湯”方名為納入標(biāo)準(zhǔn)，排除藥味相似，但無具體方名的醫(yī)案，共總結(jié)出8則補中益氣湯誤治的醫(yī)案。將此8則醫(yī)案按照誤治的原因進(jìn)行分類，其中虛實不分者2則、治里證未顧及表證者1則、表證誤作里證者1則、補益過度者2則、病重藥輕2則。

由上可知，前三類為診斷、辨證失誤，后兩類為治療用藥不當(dāng)。在臨床中，診斷為治療疾病的第一步，尤為關(guān)鍵，四診合參為診斷的基礎(chǔ)，辨證論治為中醫(yī)治療疾病的特色所在。在辨證時，以八綱辨證中的“寒、熱、表、里、虛、實”最為重要，若辨證有誤，用藥則差之千里。其次，治療用藥時也應(yīng)注意組方以及藥物的劑量應(yīng)符合病證，根據(jù)患者的身體狀態(tài)改變而及時調(diào)整，若非如此，則藥不對證，可能無效，甚者引發(fā)他病。

2 具體醫(yī)案分析探討

2.1 虛實不分

2.1.1 案一 《名醫(yī)類案·卷一·傷寒》載：“虞恒德治一人，三月間得傷寒證，惡寒發(fā)熱，小便淋澀，大便不行。初病時莖中出小精血片，如棗核大，由是眾醫(yī)皆謂房事所致，遂作虛證治，而用補中益氣等藥。七八日后熱愈甚，大渴引飲，胃中滿悶，語言錯亂。召虞診視，六脈俱數(shù)甚，右三部長而沉滑，左手略平，亦沉實而長。虞曰：此大實大滿，證屬陽明經(jīng)，宜大承氣湯。眾皆驚愕。虞強作大劑，連進(jìn)二服，大瀉后熱退氣和而愈?！盵4]39

上例醫(yī)案中患者初為表里同病，外有傷寒內(nèi)有熱邪，用補中益氣湯等藥之后病情不減，傷寒表證已無，內(nèi)熱加重，轉(zhuǎn)為陽明里實之證。眾醫(yī)過度依賴單一癥狀，便判斷為虛證，不加四診合參，而妄下定論。

2.1.2 案二 《名醫(yī)類案·卷三·痰》載：“錢中立治周訓(xùn)導(dǎo)，年五十，時患痰火之癥，外貌雖癯，稟氣則厚，性不喜飲。醫(yī)視脈孟浪，指為虛火，用補中益氣湯加參、術(shù)各五錢，病者服藥，逾時反致氣喘上升，喘息幾殆。錢視，曰：此實火也，宜瀉不宜補。痰氣得補，火邪愈熾，豈不危殆？先用二陳湯探吐，出痰碗許，其夜安寢。平明仍用二陳去半夏，加樸硝、大黃，下結(jié)糞無數(shù)，其熱始退。更用調(diào)理藥，旬日始安。吁！不識病機，妄施補瀉，鮮有不敗事者。”[4]102

癯：消瘦；孟浪：大而無邊。本為痰火實證，而因局限于“瘦人多火”和“年老體弱”之經(jīng)驗，不能靈活變通，將實火之證誤為虛火，致使癥狀加重。

此兩則醫(yī)案，皆為虛實之誤，誤將實證判斷為虛證，而犯“虛虛實實”之戒。

2.2 表里不明

2.2.1 案一 《名醫(yī)類案·卷一·瘟疫》載：“汪石山治一人，年弱冠，房勞后忽灑灑惡寒，自汗發(fā)熱，頭背胃脘皆痛，唇赤舌強，嘔吐，眼胞青色。醫(yī)投補中益氣，午后譫語惡熱，小便長，初日脈皆細(xì)弱而數(shù)，次日脈則浮弦而數(shù)。醫(yī)以手按，臍下痛，議欲下之。遣書來問，汪曰：此疫也。疫兼兩感，內(nèi)傷重，外感輕耳。臍下痛者，腎水虧也。若用利藥，是殺之也。古人云疫有補有降有散，茲宜合補降二法以治。用清暑益氣湯，除蒼術(shù)、澤瀉、五味，加生地、黃芩、石膏，服十余帖而安?！盵4]47

患者房勞虛損，又見惡寒自汗、發(fā)熱疼痛、唇赤舌強及嘔吐。惡寒發(fā)熱為外感表邪之癥，醫(yī)投補中益氣并未顧及患者表邪散或未散，只著眼于患者內(nèi)傷虛損嚴(yán)重。胃脘疼痛，錯以為患者乃中氣虛損，脾胃運化失司，故胃脘疼痛；自汗發(fā)熱，錯以為乃氣虛腠理不固，陰液外泄而自汗，因而服藥后“譫語惡熱，小便長，初日脈皆細(xì)弱而數(shù)，次日脈則浮弦而數(shù)”，表證未除，病情進(jìn)一步發(fā)展。

孫一奎[5]有言：“治虛損之癥，吃緊處工夫，只在保護(hù)脾胃為上。”或許正是因為患者內(nèi)傷虛損過于嚴(yán)重，醫(yī)家才錯投補中益氣，但內(nèi)傷為本、表邪為標(biāo)，在治療時要標(biāo)本兼治，急則治其標(biāo)，不可畏首畏尾，正所謂“有故無殞，亦無殞也”。只用補法，實非善舉。

《赤水玄珠》有云：“古人云疫有補、有降、有散，茲宜合補降二法……”[5]患者溫疫而有臍下按痛，明顯誘因是“房勞”，臍下雖痛而無其他陽明腑實見癥，況有惡熱、小便長等表證未除之征，內(nèi)傷重于外感，因此也并不適合通利瀉下之法，恐傷其正。“臍下痛”的辨證，當(dāng)分虛實以確立治法。汪石山治以清暑益氣湯，確實有“治虛損以保護(hù)脾胃為上”的精要之意，加生地以補腎，黃芩、石膏以清熱，去澤瀉防止通利太過而傷正，去蒼術(shù)以防其溫燥之性太過，去五味子防收斂邪氣，以治療此內(nèi)傷兼外感、虛實夾雜之證，值得學(xué)習(xí)參考。

2.2.2 案二 《名醫(yī)類案·卷三·瘧》載：“石山翁年愈六十，形質(zhì)近弱，八九月酷熱，時往來休、歙，外有藥劑之勞，內(nèi)有病者之憂，內(nèi)外弗寧，晝夜不靜，至十月初旬瘧作，三日午后一發(fā)，寒熱不甚，喜熱惡寒，寒去熱來則覺爽矣，口干微渴，臨發(fā)昏倦嗜臥。左脈沉小而數(shù)，右脈浮濡無力，亦近于數(shù)，獨脾部弦而頗洪，瘧去則脈皆大小浮沉相等，惟覺緩弱而已。初服補中益氣湯十余貼，病無加減，夜苦盜汗。繼服當(dāng)歸六黃湯，先補氣血。黃芪每帖四錢，五帖汗止，瘧如舊。再服白虎湯，后清暑邪。人參四錢，石膏三錢，知母一錢，甘草六分，米一撮，煎服，十余帖而愈?！盵4]138

八九月酷熱，為長夏季節(jié)，易感暑熱之邪，且暑多夾濕?；颊吒惺苁顫裰?，而致瘧作，寒熱往來，昏倦嗜臥，從脈象來看，是暑邪在表，且濕熱困脾之象，外濕與內(nèi)濕相合，瘧去之時，則脈象緩弱?；颊吣暧钨|(zhì)近弱，可以看出素有氣血不足之證，但治療時初服補中益氣湯，病無加減，又服當(dāng)歸六黃湯，僅盜汗止，瘧如舊，可見病之關(guān)鍵不在氣血不足之里虛之證，而在于表邪，當(dāng)務(wù)之急是清暑邪，用白虎加人參湯清熱生津，邪去則病安。

2.3 補益過度

2.3.1 案一 《名醫(yī)類案·卷三·瘧》載：“一人年十七八時，因讀書忍饑感寒得瘧，延纏三年。瘧愈，寒氣臍左觸痛，熱熨而散。仍或發(fā)或止，后因新娶往縣，復(fù)受饑寒，似病傷寒，吐，二日夜不止，即服理中湯、補中益氣湯、固本丸、補陰丸、豬肚丸，其吐或作或止，飲食少進(jìn)。續(xù)后受饑勞倦，食則飽悶，子至午前睡安略爽，食稍進(jìn)，午后氣升，便覺脹悶，胸膈漉漉水響，四肢微厥，吐水或酸或苦，亦有間日吐者，大便燥結(jié)，小便赤短，身體瘦弱，不能起止……”[4]138-139

此人稟賦不足、身體虛弱，癥見不耐饑寒、腹脹悶痛、食欲不佳、嘔吐，此乃脾虛不運、氣機郁滯，過用溫中、益氣、固本、補陰、清熱之品，使脾氣未健，氣機壅滯更甚，導(dǎo)致病情日輕夜重。“日則陽得其位而氣旺，故病減；夜則陽失其位而氣衰，故病重?！盵4]139故氣的衰旺與否影響著病情的變化。脾虛則生濕化飲，氣郁不能行濕，水飲濕邪聚于上焦，吐酸、吐水、胸膈漉漉水響皆因于此；嘔吐不止，傷津耗液，津液不足以濡潤腸道，導(dǎo)致大便秘結(jié)。所以此人不應(yīng)補益過度，當(dāng)用溫?zé)嵝辽⒅?。辛能散能行，具有行氣、發(fā)散、行血的作用，如生姜、附子，散郁收濕，但患者亦有傷津之勢，收濕之時亦要防止津液再傷?；颊咂⑽覆贿\，大量服藥更導(dǎo)致脾胃再傷，脾胃為后天之本，緩用益氣養(yǎng)血之品，可培補后天之本，又不至氣機壅塞加重，使胃氣恢復(fù)，氣行血潤燥除。

2.3.2 案二 《名醫(yī)類案·卷三·瘧》載：“一人年三十九，久瘧。醫(yī)用補中益氣湯，或止或作，延及半年。因解發(fā)結(jié)，勞傷咳嗽，醫(yī)以前方加半夏、五味，遂致喉痛聲啞，夜不能寢。請汪視之。右脈浮濡，左脈小弱。曰：經(jīng)云陰火之動發(fā)為喉痹是也。此必色欲不謹(jǐn)，久服參、芪，徒增肺中伏火耳。令以甘桔湯加鼠粘子、蜜炙黃柏煎服，二帖喉痹除而聲出。繼服保和湯，五帖而安?！盵4]134

上例醫(yī)案中，患者久患瘧疾，按醫(yī)囑服用補中益氣湯半年余，瘧疾時作時休，后因勞倦出現(xiàn)咳嗽癥狀，用補中益氣湯加半夏、五味子反致喉痛聲啞而夜不安寐。以上病癥的出現(xiàn)，是因為長期服用補中益氣湯，其中人參、黃芪二藥性溫，且補益之力強，人參又有燥性，損耗肺中陰液而使肺中伏火妄動。后以甘桔湯加鼠粘子、蜜炙黃柏清瀉肺火，再服保和湯止嗽寧咳，因而痊愈。

2.4 病重藥輕

2.4.1 案一 《名醫(yī)類案·卷二·內(nèi)傷》載：“黃氏子年十六歲，九月間患瘧，五六發(fā)，即以常山飲截之，遂止。數(shù)日后，夜半因驚恐出汗，遂發(fā)熱不止，醫(yī)仍作瘧治，不效?；蛘哒J(rèn)作傷寒，投以消導(dǎo)之劑，增劇，日稍輕，夜熱尤重，已經(jīng)八日矣。召仲視之，診得六脈浮大無力，按之豁然，外癥譫語不食，耳聾大叫。問之有何苦，則曰：遍身痛，腹中脹，為熱所苦，投以補中益氣湯，八貼不效。復(fù)請他醫(yī)，作內(nèi)傷飲食、外感風(fēng)寒，用解表消導(dǎo)二劑，益加大熱，如炙如火，昏憒，目不識人，言語謬妄，耳聾無聞。復(fù)召仲，仲曰：此內(nèi)傷不足之癥無疑。前藥雖未獲效，精神漸覺清爽，早間熱亦稍輕。原因瘧后脾氣大虛，加之寒涼消導(dǎo)之劑復(fù)傷元氣，藥力未至，仍用前方，人參加作三錢，黃芪四錢，炮姜、肉桂各三分，熟附五分，與二貼，熱減半，耳微聞，言有次，減去桂、附，大劑參、芪，十余劑，小便頻，再加益智仁五分而愈?！盵4]73-74

患者患瘧，以常山截瘧治之，后又誤以為傷寒投以消導(dǎo)之劑，虎狼之藥，藥力峻猛，且病情遷延日久，正氣已虛，傷其根本?；颊吡}浮大無力，按之豁然，外癥譫語不食、耳聾大叫、遍身痛、腹中脹，為熱所苦，實乃脾胃傷、元氣衰之內(nèi)傷證，脾胃為后天之本，氣血生化之源，投補中益氣湯而未治愈，是因為脾氣大虛，藥力未至之故。

2.4.2 案二 《名醫(yī)類案·卷五·汗》載：“虞恒德治一人，得內(nèi)傷虛證，發(fā)熱，自汗如雨不止，服補中益氣湯十?dāng)?shù)貼，不效。虞以前方加減，每貼用蜜制黃芪一錢半，人參一錢，白術(shù)、甘草、陳皮各七分，當(dāng)歸、白芍各一錢，升麻、柴胡各一分，加桂枝三分，麻黃根七分，浮小麥一撮，炮附子三分。三貼而汗止，熱亦退，尋安。”[4]206

患者內(nèi)傷虛證發(fā)熱，自汗如雨，且內(nèi)傷虛證發(fā)熱汗出日久，里虛表亦虛，腠理不密，衛(wèi)氣空疏，滓液發(fā)泄，故表虛自汗亦甚。初服補中益氣湯不效，乃病重藥輕，加重方中補益之藥的劑量，并且加桂枝、炮附子、麻黃根、浮小麥，實表補陽，使陽氣固而汗自斂，衛(wèi)氣密而汗自止。又由于津血同源，汗出日久必有血虛，當(dāng)歸白芍乃是補血養(yǎng)血之意。

3 臨證經(jīng)驗總結(jié)

《名醫(yī)類案》在記載誤治醫(yī)案時，會穿插醫(yī)家的臨證經(jīng)驗，特別是在先誤治后治愈的醫(yī)案中，醫(yī)家會分析臨證之時需要注意的地方，現(xiàn)總結(jié)如下，供讀者臨證之時參考。

3.1 病機 臨證之時，首先應(yīng)緊抓病機，四診合參?！睹t(yī)類案·卷三·痰》“錢中立治周訓(xùn)導(dǎo)”一案有云：“不識病機，妄施補瀉，鮮有不敗事者。”[4]102理論上，醫(yī)生都應(yīng)知道治病時需把握病機，但在臨證之時，有時容易看到某個癥狀而妄下定論，不加四診合參，最終導(dǎo)致誤治。如在《名醫(yī)類案·卷一·瘟疫》“汪石山治一人”中將“臍下痛，腎水虧也”之虛誤認(rèn)為“醫(yī)以手按，臍下痛，議欲下之”之實，由此可見，不能以“拒按”與“喜按”作為虛實之分的唯一判斷標(biāo)準(zhǔn)，而需要四診合參，仔細(xì)辨別。

脈診在四診中占有重要地位。《名醫(yī)類案·卷一·傷寒》“虞恒德治一人”一案的某些醫(yī)者，看到“莖中出小精血片”便當(dāng)作虛證治療，完全忽視大實大滿的脈象，犯虛實之誤，正如張景岳[6]曰：“虛實之要，莫逃乎脈。”脈診在辨別虛實病機中有不可替代的作用。

3.2 藥物

3.2.1 藥物特性的重要性 《名醫(yī)類案·卷三·瘧》中載：“汪曰：臟腑習(xí)熟于藥，病亦見化于藥，再無如之何矣?！盵4]139藥性包括四氣、五味、升降沉浮、歸經(jīng)、有毒無毒等諸多方面，徐靈胎[7]總結(jié)道：“凡藥之用，或取其氣，或取其味……或取其所生之時，或取其所生之地，各有其所偏勝而即資之療疾，故能補偏救弊，調(diào)和臟腑，深求其理，可自得之?！贬t(yī)家在臨證之時需針對臟腑的特性處方用藥，藥物作用后疾病才會好轉(zhuǎn)或痊愈。臨證時應(yīng)掌握藥物與病機的關(guān)系，方能合理用藥。

3.2.2 藥物劑量的重要性 《名醫(yī)類案·卷五·汗》中用補中益氣湯原方十余貼不效，后對補中益氣湯進(jìn)行加減，并改變其中的藥物劑量，三帖而安。近年來關(guān)于中藥劑量的研究不在少數(shù)，如金鑫等[8]就以不同黃芪劑量的補中益氣湯治療脾虛氣陷型Ⅲ型內(nèi)痔患者，認(rèn)為大劑量黃芪的補中益氣湯治療脫垂性痔的效果優(yōu)于小劑量黃芪的補中益氣湯。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況準(zhǔn)確調(diào)整中藥的劑量，從而取得更好的療效。

3.3 藥物起效的必要條件 藥物是否起效受到多方面因素的影響，醫(yī)家需要從多方面進(jìn)行把關(guān)，同時也離不開患者的密切配合。

3.3.1 藥證相合 藥物對證是開具一張?zhí)幏綍r最重要的條件，應(yīng)在充分四診合參、辨證論治的基礎(chǔ)上才可處方用藥，同一疾病有不同的證型，同一證型也可以出現(xiàn)在不同的疾病中，即“同病異治，異病同治”，因此臨床用藥時要仔細(xì)分析，靈活變通。

3.3.2 把握劑量 中藥的用量不同，則作用各異，合適的劑量是藥物起效的關(guān)鍵，當(dāng)病輕藥重時，可能會帶來很多副作用，如耗傷津液、耗氣動血、損傷脾胃等；當(dāng)病重藥輕、藥力未至?xí)r，此時醫(yī)者切不可誤認(rèn)為辨證錯誤，而誤入歧途，應(yīng)保持信心，增加藥力，便能藥到病除。醫(yī)者在處方用藥后，應(yīng)盡可能地觀察患者服藥后的表現(xiàn)，及時隨訪，隨癥加減。

4 結(jié)語

補中益氣湯作為經(jīng)典名方之一，從古至今，在臨床上運用極其廣泛，但誤治者亦不在少數(shù)，其中藥味雖平和，但各有其偏性，使用不當(dāng)則會延誤治療，甚至加重病情。通過這8則醫(yī)案，筆者發(fā)現(xiàn)其實誤治原因并不復(fù)雜，虛實不分，則易犯“虛虛實實”之戒；表里不顧，則邪氣不得散，導(dǎo)致里虛不得治；而藥量的把控不當(dāng)也是誤治的重要原因，過多或過少都難以治病。從誤治醫(yī)案中筆者總結(jié)出許多寶貴經(jīng)驗，以供臨床參考與應(yīng)用。首先在診斷疾病時應(yīng)注意四診合參，癥狀紛繁復(fù)雜，但在辨證時要抓住關(guān)鍵點，如對寒熱的喜惡，分泌物、排泄物的顏色等，往往可以反映出寒熱的實質(zhì)；舌診亦是不可忽視的重要部分，尤其對于脾胃疾病的診斷具有指導(dǎo)性；另外，不可以忽略脈診，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“精微在脈，不可不察?！泵鞔_病機，方能做出正確診斷，治療前后也可以通過脈象對比來進(jìn)行疾病變化的判斷。再者應(yīng)根據(jù)患者情況選擇不同的藥物以及藥物劑量，以藥物之偏性來糾正疾病所表現(xiàn)出來的陰陽氣血偏盛偏衰，四氣五味皆有其獨特作用，以使身體達(dá)到陰陽平調(diào)的狀態(tài)。最后，醫(yī)家應(yīng)盡量了解患者用藥后的情況，及時調(diào)整，隨癥加減，不可為圖方便而不察不問，以防藥不對證、藥重病輕以及用藥時間過長等問題。

中醫(yī)臨床資料中，尤其是近現(xiàn)代的醫(yī)案記載，往往注重經(jīng)驗傳承，而容易忽視臨床失敗病例帶來的經(jīng)驗教訓(xùn)。總結(jié)前人失誤經(jīng)驗，可警示后學(xué)，從而提高臨床療效，更好地服務(wù)病患。