張曉紅，姜文娟

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州225300）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒事件是我國基層醫(yī)院急診科的常見病，病情危急，極易引發(fā)多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重者甚至在短時(shí)間內(nèi)死亡，死亡的關(guān)鍵原因?yàn)楹粑÷楸?、肺水腫和呼吸中樞抑制而導(dǎo)致的呼吸困難[1]。目前，臨床上對該農(nóng)藥中毒的病人通常采取血液灌流治療。血液灌流（HP）的工作原理是利用活性炭強(qiáng)力吸附清除血液中毒物[2]，從而達(dá)到快速清除患者機(jī)體內(nèi)毒物的目的。相關(guān)文獻(xiàn)表明[3]，在HP 治療各階段的有機(jī)磷中毒病人對實(shí)行預(yù)見性護(hù)理的療效滿意，同時(shí)能有效減少不良事件的發(fā)生。為了深入研究該護(hù)理措施的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文選取2015 年11 月至2017年11月本院內(nèi)科就診的89例有機(jī)磷中毒病人基線資料進(jìn)行回顧性分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015 年11 月至2017 年11 月有機(jī)磷中毒行HP 治療病人89 例，其中男49例，女40 例；年齡18～77 歲，平均年齡（49.56±3.18）歲。本組病例均為口服中毒，中毒時(shí)間均在1～48h內(nèi)，平均時(shí)間為（8.74±2.53）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：中度或重度有機(jī)磷中毒并行HP治療者；患者及家屬均同意并簽署知情同意書。根據(jù)不同的護(hù)理方法將患者分為觀察組48例和對照組41例。比較兩組以上各項(xiàng)資料無顯著差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 治療方法所有中毒病人救治時(shí)均先進(jìn)行徹底洗胃、藥物導(dǎo)瀉等，同時(shí)給予碘解磷定靜滴和大量阿托品靜脈注射，根據(jù)不同病情實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等常規(guī)治療。最后對病人行HP血液凈化治療。

1.3 護(hù)理方法對照組病人接受HP 治療相關(guān)的常規(guī)護(hù)理，觀察組病人在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)一步接受預(yù)見性護(hù)理，并對兩組并發(fā)癥發(fā)生率（包括低血壓、凝血、出血）及死亡率進(jìn)行分析比較。具體方法如下：

1.3.1 護(hù)理人員調(diào)配 調(diào)動護(hù)士長和N2以上能級護(hù)士共同參與各階段相應(yīng)的護(hù)理，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員可清楚地了解該中毒病人行HP過程中及其本身疾病將發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件的前瞻因素，能積極采取預(yù)見性護(hù)理對策。

1.3.2 病情評估 根據(jù)血清膽堿酯酶和APACHE II 評分系統(tǒng)結(jié)果對患者病情進(jìn)行預(yù)測。按照預(yù)測結(jié)果預(yù)見病患可能并發(fā)有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)功能衰弱，密切監(jiān)測患者的心率、血壓變化以及呼吸頻率。及時(shí)察覺病人生命體征的異常變化并采取預(yù)見性護(hù)理措施，提高HP并發(fā)癥的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)對能力。

1.3.3 低血壓的預(yù)見性護(hù)理 規(guī)范化予以患者留置深靜脈，每間隔15min測血壓1次，密切觀察血壓變化，針對可能出現(xiàn)低血壓的病人在血壓未降低前，及時(shí)給予補(bǔ)液，預(yù)見性注射約300mL 左右的生理鹽水[4]，且在灌流過程中必須保留預(yù)充液和確保血流量的充足，上機(jī)后及時(shí)了解患者不適情況，密切監(jiān)測病人生命體征的變化。若血壓依舊不平穩(wěn)，聯(lián)合主治醫(yī)生對可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行排除，如急性心肌梗死、消化道出血以及心包填塞等[5]。必要時(shí)可使用升壓藥物輔助治療。

1.3.4 凝血的預(yù)見性護(hù)理 對于可能發(fā)生凝血的常見誘因進(jìn)行強(qiáng)化常規(guī)護(hù)理，室內(nèi)溫度調(diào)整至24℃。另外一部分患者合并糖尿病或腫瘤疾病而引起腎功能破壞，極易導(dǎo)致凝血形成，此時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行預(yù)沖，確保灌流器肝素化達(dá)到飽和程度，預(yù)沖灌流器時(shí)要保證足夠劑量肝素化，預(yù)沖整個(gè)過程的時(shí)長約在40min 以上[6]。對于體形偏瘦的病人，血液灌流治療的過程中，肝素化劑量存在一定的難度，劑量太大的話容易造成出血事件，劑量不夠又會引發(fā)凝血現(xiàn)象，此時(shí)需要對病人臨床風(fēng)險(xiǎn)密切監(jiān)督，且在灌流后1h采集血樣檢測部分活化凝血酶原時(shí)間，進(jìn)一步了解病人的凝血系統(tǒng)，從而更好地掌握不同患者的肝素劑量，防止凝血的形成[7]。部分高凝病人給予低分子肝素進(jìn)行抗凝，在凝血四項(xiàng)指標(biāo)的參考下，使每個(gè)患者肝素劑量都能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化。如果察覺灌流器內(nèi)血液的顏色變暗，患者體外動靜脈導(dǎo)管阻力加大，同時(shí)靜脈壓升高則說明有凝血風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)使用加量肝素和生理鹽水對其進(jìn)行處理。

1.3.5 出血的預(yù)見性護(hù)理 治療后對血凝進(jìn)行分析，其數(shù)據(jù)不能大于正常值2 倍以上，如仍提示明顯異常，應(yīng)該考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，立即用魚精蛋白中和。對只實(shí)施了1 次的HP 者，HP 后可拔除深靜脈置管，拔出導(dǎo)管后應(yīng)按壓15min 左右，避免穿刺部位發(fā)生血腫。對有出血傾向的病人，注意抗凝治療方案的調(diào)整。治療結(jié)束后遵醫(yī)囑預(yù)見性補(bǔ)充適量的血小板濃縮液和凝血因子[8]，如凝血酶原復(fù)合物魚冰凍血漿等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，定性資料采用率（%）進(jìn)行描述，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較實(shí)施預(yù)見性護(hù)理后，觀察組的低血壓、凝血及出血并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 護(hù)理后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 護(hù)理后兩組患者死亡率的比較結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，觀察組的治愈率93.8%顯著高于對照組70.7%（P＜0.05），觀察組死亡率6.2%顯著低于對照組29.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 護(hù)理后兩組患者死亡率比較[n(%)]

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國農(nóng)村目前應(yīng)用最廣的一種殺蟲劑，中毒后病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，同時(shí)還會引發(fā)腦水腫、肺水腫以及呼吸衰竭等一系列并發(fā)癥。若無法及時(shí)搶救，容易因呼吸衰竭而死亡。HP是通過體外循環(huán)灌流器的吸附作用清除病人血液中的毒素，從而達(dá)到血液凈化的目的。臨床上對于中重度有機(jī)磷中毒病人往往需要進(jìn)行HP搶救治療，但在HP治療的各階段，由于中毒后腎臟和心肺功能遭到破壞，病人極易出現(xiàn)低血壓、管道內(nèi)凝血以及出血等現(xiàn)象。不僅臨床療效受到影響[9]，同時(shí)又加大患者的心理負(fù)擔(dān)。

預(yù)見性護(hù)理作為護(hù)理模式的重要方式之一，遵循先預(yù)防后治療的原則，使護(hù)理工作由被動變成主動。預(yù)見性護(hù)理是指根據(jù)病人的生命體征及血液循環(huán)情況以及高危因素預(yù)防性地采取護(hù)理措施[10]。預(yù)見性護(hù)理在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用越來越廣泛，既往研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理可以減少肝硬化合并上消化道出血并發(fā)癥的發(fā)生，亦能降低圍手術(shù)期患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

本次在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治研究中應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理方法，預(yù)見性護(hù)理組護(hù)理人員在灌流前對病人的病情進(jìn)行了詳細(xì)準(zhǔn)確評估，預(yù)測病人即將出現(xiàn)的并發(fā)癥或潛在的護(hù)理問題，并做好預(yù)防護(hù)理措施，提高病人的預(yù)后能力及護(hù)理的滿意度。尤其是對HP治療過程中常出現(xiàn)的低血壓、凝血和出血等不良風(fēng)險(xiǎn)事件，護(hù)士能夠預(yù)見性地采取相應(yīng)護(hù)理措施，并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人并發(fā)癥早期癥狀，提高護(hù)士對HP并發(fā)癥的預(yù)防和對不良事件風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對能力。此外，護(hù)士加強(qiáng)了與主治醫(yī)生的配合能力，在HP各環(huán)節(jié)提高安全風(fēng)險(xiǎn)意識，避免了因?yàn)樽o(hù)理或操作不當(dāng)而發(fā)生的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理后，觀察組的低血壓、凝血及出血并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的治愈率93.8%顯著高于對照組70.7%，觀察組死亡率6.2%顯著低于對照組29.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對有機(jī)磷中毒病人實(shí)行HP治療中采取正確有效的預(yù)見性護(hù)理，能有效降低由并發(fā)癥導(dǎo)致的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救成功率，對患者早日康復(fù)具有重要的意義。