中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會外固定與肢體重建專業(yè)委員會

秦泗河1* 張永紅2* 臧建成1* 王棟2 朱磊3 郭保逢4 焦紹鋒1 姚滿葉5 陳兆軍6 劉培亭7 朱明海8陳志強(qiáng)9 劉方娜5 劉來有2 韋健2 劉旻2 石華南2 石俊俊2 喬虎云2 邢浩2 張興東2

（1.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形外科民政部人體運(yùn)動分析與康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100176；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，太原 030001；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院足踝外科，濟(jì)南 250012；4.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院骨科，北京 100022；5.河南省兒童醫(yī)院小兒骨科，鄭州 450018；6.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足外科，北京 100029；7.山東省立醫(yī)院手足外科，濟(jì)南 250021；8.河南省洛陽正骨醫(yī)院矯形骨科，河南洛陽 471002；9.聊城市人民醫(yī)院骨科，山東聊城 252000）

馬蹄內(nèi)翻足是運(yùn)動系統(tǒng)最常見的畸形之一[1]，其中成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足（adult rigid equinovarus）是手術(shù)矯形與功能重建最困難的一類[2]。Ilizarov 技術(shù)結(jié)合有限手術(shù)治療成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，療效確切，已成為較為規(guī)范的治療方法。由中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會立項(xiàng)，外固定與肢體重建專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域的專家制定了本共識，具有較高的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義，供臨床骨科醫(yī)師治療決策時(shí)參考。

1 資料的收集

1.1 檢索范圍

應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中截至2018年10月30日的相關(guān)文章。

1.2 檢索策略

1.2.1 PubMed 數(shù)據(jù)庫：檢索式：（Clubfoot OR Equinovarus OR "Equinus deformity" OR "Foot deformities"OR "Talipes equinovarus" OR Talipes）AND（Ilizarov OR "External fixation" OR "External fixators" OR "External fixator" OR "Ilizarov technique"）Filters:Humans。共檢出文獻(xiàn)279篇。

1.2.2 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：檢索式：（“伊利扎羅夫技術(shù)”O(jiān)R“Ilizarov 技術(shù)”O(jiān)R“外固定裝置”O(jiān)R“外固定器”O(jiān)R“外固定矯形器”O(jiān)R“Ilizarov外固定器”O(jiān)R“Ilizarov”）AND（“馬蹄足畸形”O(jiān)R“馬蹄足”O(jiān)R“馬蹄足攣縮”）。共檢出文獻(xiàn)37篇。

1.2.3 中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫：檢索式：（（FT='馬蹄足畸形'OR FT='馬蹄內(nèi)翻足'OR FT='馬蹄足'OR FT='馬蹄足內(nèi)翻'OR FT='足畸形'OR FT='畸形足'OR FT='馬蹄內(nèi)翻畸形'）AND（FT='僵硬型'OR FT='僵硬'OR FT='僵硬性'）AND（FT='Ilizarov技術(shù)'OR FT='外固定裝置'OR FT='外固定器'OR FT='外固定矯形器'OR FT='Ilizarov外固定器'OR FT='伊利扎羅夫技術(shù)'OR FT='Ilizarov'））NOT SU='動物實(shí)驗(yàn)'NOT SU='會議論文'NOT SU='兒童'。共檢出文獻(xiàn)147篇。

2 資料篩選

通過閱讀標(biāo)題，篩除重復(fù)及無關(guān)文獻(xiàn)，剩余英文文獻(xiàn)117篇，中文文獻(xiàn)121篇，共計(jì)238篇。通過閱讀文獻(xiàn)的摘要，篩除無關(guān)文獻(xiàn)后，剩余英文文獻(xiàn)68篇，中文文獻(xiàn)71篇，共計(jì)139篇。通過閱讀可獲取的文獻(xiàn)全文后，繼續(xù)篩除與本指南編寫無相關(guān)性的文獻(xiàn)，最終獲取有價(jià)值英文文獻(xiàn)50篇，中文文獻(xiàn)60篇，共計(jì)110篇。

通過對上述文獻(xiàn)的閱讀，根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會的要求，選取其中具有較高可信度及臨床價(jià)值的觀點(diǎn)，編輯匯總，提交外固定肢體重建專業(yè)委員會相關(guān)專家審修校對，完成本稿。

3 成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足概述

3.1 定義

馬蹄內(nèi)翻足是指先天或后天多種病因引起，以足的下垂、高弓、內(nèi)翻和內(nèi)收為主要表現(xiàn)的足踝畸形疾病。依據(jù)足踝關(guān)節(jié)僵硬的程度分為柔軟型和僵硬型，不同年齡階段呈現(xiàn)不同的畸形性質(zhì)。成年人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足包含成年人因創(chuàng)傷、下肢缺血等原因直接發(fā)生的僵硬性馬蹄內(nèi)翻足，先天性馬蹄內(nèi)翻足延誤治療或既往手術(shù)治療失敗發(fā)展到成人階段，年齡在18歲以上，踝足關(guān)節(jié)僵直固定于馬蹄內(nèi)翻位，踝足關(guān)節(jié)跖屈背伸活動范圍＜10°，合并有嚴(yán)重軟組織攣縮[3]，或并發(fā)骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常和（或）神經(jīng)功能障礙者[4,5]。

3.2 病因

病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，如先天性肌肉骨骼畸形、神經(jīng)肌肉疾病、創(chuàng)傷、感染，包括骨髓炎以及燒傷等[5-7]。常見病因如下：未經(jīng)治療或治療失敗的先天性馬蹄內(nèi)翻足，創(chuàng)傷骨折等原因致小腿骨筋膜室綜合征后遺癥[2,3]；足踝部廣泛瘢痕[6]、腓總神經(jīng)損傷[8,9]、腰骶部脊柱裂、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背伸、外翻肌群癱瘓[9，10]；少數(shù)痙攣型腦癱足畸形至成年期轉(zhuǎn)化為僵硬型畸形等。異常應(yīng)力負(fù)重是促成僵硬性足踝畸形病理改變的重要因素。

3.3 病理改變

距骨扁平、頸部變短扭曲、軟骨退變及缺損合并后足跖屈（馬蹄）、內(nèi)翻、內(nèi)旋，舟骨變形脫位合并中足高弓、旋后，前足內(nèi)收、旋后畸形[11,12]，跖內(nèi)側(cè)及后側(cè)皮膚、皮下組織、筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊、血管、神經(jīng)等軟組織攣縮，足踝外側(cè)相應(yīng)的軟組織發(fā)育不全、松弛或破壞[13]。馬蹄內(nèi)翻足畸形的程度、病程長短、患者年齡以及既往手術(shù)矯形史，可影響骨關(guān)節(jié)畸形的僵硬程度與性質(zhì)[13,14]。

3.4 傳統(tǒng)或經(jīng)典矯形手術(shù)治療難點(diǎn)

成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患者因足的跖內(nèi)側(cè)軟組織彈性差、血液循環(huán)不良，實(shí)施跖內(nèi)側(cè)軟組織廣泛松解、經(jīng)典三關(guān)節(jié)截骨、距骨切除等一次性矯形固定術(shù)，易發(fā)生切口皮膚壞死、血管神經(jīng)牽拉損傷、小足畸形、畸形矯正不全、足踝更加僵硬或畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[15]。

4 臨床評價(jià)與診斷

4.1 病史

詢問病史能了解病因、病情、足踝畸形轉(zhuǎn)歸，獲取患者基本信息和整體情況的第一手資料。

4.2 物理診斷

4.2.1 視診：從脊柱、骨盆開始檢查，最后再檢查踝足。如脊柱有無畸形，骨盆有無傾斜，髖關(guān)節(jié)、大腿、膝關(guān)節(jié)有無異常，肌肉有無萎縮、下肢負(fù)重力線有無改變。然后觀察步態(tài)，患足畸形的部位、程度[12]。有無胼胝及位置，注意患肢皮膚攣縮程度、血管情況、神經(jīng)情況等。

馬蹄內(nèi)翻足畸形程度可按“秦泗河馬蹄內(nèi)翻足的分型”描述：Ⅰ度，用足掌的前外側(cè)負(fù)重；Ⅱ度，用足的前外緣，即第四、五跖骨部負(fù)重；Ⅲ度，足極度內(nèi)翻、內(nèi)旋，足趾指向內(nèi)后方，足心向上，用足的前背側(cè)負(fù)重行走。

4.2.2 肌力檢查：先行主動肌力檢查，然后給予抗阻力檢查。了解肌力大小、運(yùn)動幅度、速度和耐力。檢查時(shí)要注意正確體位，充分暴露，手法要輕，雙側(cè)對比檢查。

4.2.3 關(guān)節(jié)功能的檢查：測量主動運(yùn)動與被動活動，注意髖、膝、踝關(guān)節(jié)的活動范圍。

4.2.4 肢體長度測量：下肢的長度為髂前上棘至內(nèi)踝尖，雙下肢全長站立正位X 線片能準(zhǔn)確判定下肢的真性長度。

4.2.5 步態(tài)分析：重點(diǎn)觀察患足著地、著力部位，跛行狀態(tài)與步行相，必要時(shí)采用步態(tài)分析儀記錄分析，雙下肢等長的馬蹄內(nèi)翻足多表現(xiàn)為長肢步態(tài)。

4.2.6 足印檢查評價(jià)：患者站立位，印下足印，能清晰顯示畸形足負(fù)重部位和范圍。

4.3 輔助檢查

4.3.1 X 線檢查：X 線片可以清楚顯示骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、畸形程度、性質(zhì)及骨質(zhì)疏松的程度，標(biāo)準(zhǔn)正確的X 線檢查基本能滿足臨床評價(jià)及治療的需要。

術(shù)前應(yīng)拍攝膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)位的小腿全長（包括踝足）正側(cè)位、標(biāo)準(zhǔn)位的踝足正側(cè)位以及站立位雙下肢全長X 線片[12]。在站立位前后位片上測量雙下肢長度、膝關(guān)節(jié)線，距跟角、距骨第一跖骨間角[16]；在最大背伸側(cè)位相上測量距跟角和脛跟角[2]。如果脛骨有畸形，同時(shí)測量畸形的成角旋轉(zhuǎn)中心（center of rotation angle,CORA）。

4.3.2 CT平掃和三維重建：CT平掃和三維重建對進(jìn)一步了解畸形有幫助[17]，特別復(fù)雜的畸形術(shù)前可打印出三維模型。

4.3.3 其他：根據(jù)患者原發(fā)疾病，選擇其他輔助檢查。

4.4 診斷

根據(jù)病史、既往治療史、一般查體、專科查體，結(jié)合影像學(xué)檢查容易明確診斷。

5 手術(shù)治療目標(biāo)

矯正畸形，恢復(fù)足踝部形態(tài)，使其功能上（包括跖行、無痛行走等）完全恢復(fù)或基本恢復(fù)[18]。

5.1 手術(shù)治療策略與原則

5.1.1 手術(shù)適應(yīng)證：成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足是手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證：①合并前足內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)畸形，或伴有足短小畸形；②馬蹄內(nèi)翻足合并貼骨瘢痕、失神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍等病變的，或其他手術(shù)有導(dǎo)致皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)的[17]；③畸形側(cè)肢體既往有慢性骨髓炎的；④雙側(cè)畸形需要同時(shí)矯正的。

5.1.2 手術(shù)禁忌證：①不能配合治療者；②手術(shù)預(yù)期療效目標(biāo)無法滿足患者訴求者；③全身狀況無法耐受手術(shù)者；④預(yù)計(jì)馬蹄內(nèi)翻足矯形后，因原發(fā)病和其他并發(fā)疾病無法站立行走者。

5.1.3 治療策略：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、X 線表現(xiàn)、患者對手術(shù)治療目標(biāo)的要求以及醫(yī)師自身的技術(shù)能力，進(jìn)行全面的評估，制定個(gè)體化的治療方案。

通過有限矯形手術(shù)（有限截骨融合等骨性手術(shù)、攣縮筋膜松解、肌腱延長或移位等軟組織手術(shù)），術(shù)中達(dá)到畸形的部分矯正，殘余畸形在安裝Ilizarov 環(huán)式外固定器后，在應(yīng)力控制下緩慢實(shí)現(xiàn)畸形的矯正。伴發(fā)畸形（小腿旋轉(zhuǎn)、足趾畸形等）盡可能同期矯正。在馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正過程中患足應(yīng)負(fù)重行走，畸形矯正達(dá)到治療目標(biāo)后鎖定所有的外固定連桿，指導(dǎo)患者全足負(fù)重鍛煉行走。8～12周后，根據(jù)情況拆除外固定器，之后輔助佩戴矯形支具，保持或改善足部外形和功能，預(yù)防可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，并定期復(fù)查隨訪。

5.2 Ilizarov技術(shù)

5.2.1 Ilizarov 外固定器的使用要點(diǎn)：外固定器的使用應(yīng)遵循Ilizarov 肢體畸形矯正理念，亦即成角旋轉(zhuǎn)中心CORA和矯正軸原則，在各個(gè)成角畸形的凹側(cè)實(shí)施撐開進(jìn)行組織的牽拉，從而使足踝畸形得到矯正。

5.2.2 Ilizarov 外固定器的構(gòu)型：矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形的外固定器構(gòu)型是在跟骨部件與跖骨部件之間、足的兩側(cè)加裝鉸鏈和（或）牽伸螺桿。通常在足的內(nèi)側(cè)安裝推拉螺桿，足的前外側(cè)安裝帶鉸鏈的螺桿，鉸鏈的中心對準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心。術(shù)后通過延長足內(nèi)側(cè)及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的螺桿，逐步矯正前足的內(nèi)收、足的高弓和內(nèi)翻畸形，最后調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)跖屈畸形，前后方的牽伸桿加用彈簧，彈力勢能可轉(zhuǎn)化為持續(xù)牽張力。對前足的旋轉(zhuǎn)畸形，可通過調(diào)整足內(nèi)側(cè)的螺桿來矯正；也可以安裝推拉桿矯正或手法旋轉(zhuǎn)矯正；或在拆除外固定器后，應(yīng)用管型石膏矯正固定[19,20]。

合并高弓足畸形的足部構(gòu)型是在跟骨部件與跖骨部件之間，足的兩側(cè)加裝鉸鏈及牽伸螺桿，鉸鏈的中心對準(zhǔn)足弓的頂點(diǎn)，牽伸螺桿位于足底部，通過調(diào)節(jié)足底的螺桿使高弓畸形矯正。

由于足踝部畸形多是三維的復(fù)雜畸形，因此需要根據(jù)不同畸形的細(xì)微差別，設(shè)計(jì)組裝不同的器械構(gòu)型，必要時(shí)松開外固定器通過手法矯正殘余畸形，重新安裝連桿，繼續(xù)矯正。

5.3 Ilizarov技術(shù)的治療要點(diǎn)

決定Ilizarov技術(shù)是否為首選治療方案的影響因素為畸形的復(fù)雜性、患者的配合程度、醫(yī)師掌握此項(xiàng)技術(shù)的能力[21]，術(shù)后患者的管理與醫(yī)療結(jié)果的適時(shí)評價(jià)等。Ilizarov 技術(shù)的臨床應(yīng)用需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師?；颊吲c家屬的理解與配合能力對治療效果有明顯的影響[22]。Ilizarov方法適用于矯正復(fù)雜的足踝部畸形，因?yàn)樗梢愿鶕?jù)畸形類型及程度在三維空間以不同速度矯正畸形。由于Ilizarov技術(shù)引發(fā)的“組織再生”效應(yīng)，最大限度地降低了足踝畸形的復(fù)發(fā)率。其優(yōu)勢集中體現(xiàn)在：①它是一種微創(chuàng)外科技術(shù)，損傷小，痛苦少[23]；②治療期間可以活動肢體和關(guān)節(jié)；③減少了神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥；④皮膚、組織壞死的概率大大降低；⑤畸形矯正完全，復(fù)發(fā)率低；⑥保持了足的外形與大小；⑦降低了嚴(yán)重足踝畸形距骨切除與關(guān)節(jié)融合的手術(shù)率；⑧可以微調(diào)矯正術(shù)后殘余畸形；⑨術(shù)后允許早期負(fù)重[24]。

Ilizarov 技術(shù)治療成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足過程中，距骨旋轉(zhuǎn)是治療的關(guān)鍵，與Ponseti技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足相同[1]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，Ilizarov 技術(shù)可用于復(fù)雜足部畸形的矯形，特別是既往手術(shù)治療失敗的病例[26]。皮膚瘢痕不是Ilizarov技術(shù)應(yīng)用的禁忌證，瘢痕組織在持續(xù)牽拉作用下細(xì)胞代謝活躍，能夠?qū)崿F(xiàn)再生和延伸。軟組織攣縮畸形如創(chuàng)傷、燒傷，皮膚條件不穩(wěn)定情況下，Ilizarov 技術(shù)是首選[6]。馬蹄內(nèi)翻足伴發(fā)的壓迫性潰瘍，甚至感染性潰瘍，不是Ilizarov技術(shù)應(yīng)用的禁忌證。

成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患者多伴有軟組織攣縮、僵硬和骨性畸形，手術(shù)方案的制定要結(jié)合患者的具體情況，了解其發(fā)病原因、原發(fā)的還是繼發(fā)的、是否有神經(jīng)血管卡壓以及治療史等，然后根據(jù)畸形的病理特點(diǎn)，決定是否采用軟組織松解和（或）肌腱轉(zhuǎn)位等。應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)同時(shí)，如與傳統(tǒng)矯形手術(shù)結(jié)合，往往可以縮短牽伸時(shí)間，彌補(bǔ)Ilizarov技術(shù)本身的缺陷，取得更好的療效。

足跖側(cè)、內(nèi)側(cè)廣泛軟組織松解是導(dǎo)致術(shù)后馬蹄內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)的常見原因。應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療，無需對跖內(nèi)側(cè)及踝后關(guān)節(jié)囊和韌帶等軟組織實(shí)施廣泛松解[25]。

應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足畸形，適當(dāng)過度矯正有助于防止畸形的復(fù)發(fā)。

5.4 軟組織松解與肌力平衡

軟組織手術(shù)主要包括以下幾個(gè)部分：脛后肌腱及跟腱松解延長、脛前肌腱及脛后肌腱轉(zhuǎn)位[26,27]、跖腱膜止點(diǎn)切斷等，所有這些手術(shù)，均可皮下松解或小切口顯露實(shí)施。

軟組織松解的原則：①針對馬蹄足畸形松解足后側(cè)，以跟腱延長為主[28]；②針對足內(nèi)翻和中足內(nèi)收畸形松解足內(nèi)側(cè)，以脛后肌延長為主[29]；③針對高弓畸形以松解跖腱膜為主[21]。禁忌采用廣泛的軟組織松解。

對肌痙攣患者采用肌內(nèi)松解或神經(jīng)縮窄術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥。Ilizarov 技術(shù)牽伸治療馬蹄足畸形，跟腱經(jīng)皮點(diǎn)狀松解可代替切開延長[29,30]。

5.5 截骨矯形與關(guān)節(jié)融合

如果足部畸形的程度較重，或伴有嚴(yán)重的骨性改變、關(guān)節(jié)融合以及關(guān)節(jié)脫位等需加用截骨術(shù)。不同的畸形應(yīng)選擇不同的截骨方式，再安裝Ilizarov 外固定器，術(shù)后緩慢的牽伸矯正。常見的截骨方式主要有：U 形截骨、V 形截骨和踝上截骨，跟骨截骨，跟距關(guān)節(jié)截骨和三關(guān)節(jié)截骨等。無痛并有一定活動度的踝關(guān)節(jié)是U 型與V 型截骨的前提。所有這些手術(shù)方式，均應(yīng)有限化及微創(chuàng)化實(shí)施。

U形截骨[31,32]可以矯正嚴(yán)重的馬蹄、內(nèi)翻、外翻畸形及降低足的高度，適用于距骨頂部扁平及距下關(guān)節(jié)僵硬時(shí)，不能矯正前足及后足畸形。V形截骨[33,34]主要用于距下關(guān)節(jié)僵硬，基本可以矯正足的所有畸形，包括骨缺損，甚至可以改變足的長度等。踝上截骨[35]可矯正肢體不等長、成角、位移、旋轉(zhuǎn)等。適用于踝穴傾斜的病例，距骨與距下關(guān)節(jié)水平的畸形合并踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直而前后足關(guān)系正常的病例。輕微馬蹄足畸形伴嚴(yán)重的距骨上關(guān)節(jié)面扁平常采用踝上截骨術(shù)。骨性融合手術(shù)主要為距下關(guān)節(jié)融合術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)等，主要適用于關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重或關(guān)節(jié)間隙變窄的患者，可根據(jù)患肢的畸形情況選擇[35]。融合的同時(shí)可完全矯正畸形[36]。對于某些重度僵硬性足踝畸形，實(shí)施距下關(guān)節(jié)截骨或三關(guān)節(jié)有限截骨，術(shù)中畸形部分矯正，殘余畸形術(shù)后緩慢牽拉矯正。楔骨、骰骨截骨術(shù)可以矯正前足畸形，對矯正后足內(nèi)翻無效。截骨矯形的位置應(yīng)與畸形的CORA相匹配。

關(guān)節(jié)融合后仍存在的僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形仍可以再行截骨術(shù)治療[37]。合并骨性畸形者，單純軟組織松解加牽伸矯正比截骨加牽伸矯正的復(fù)發(fā)率高[31]。對于畸形程度嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足，肌腱轉(zhuǎn)位等動力平衡手術(shù)可與截骨手術(shù)分期完成也可以同期完成，主要取決于畸形的程度、術(shù)中矯正的程度、其他聯(lián)合手術(shù)方式的選擇，以及術(shù)者對各種手術(shù)方式的掌握情況[31]等。

瘢痕皮膚的切口與截骨問題[6]：一般采用小切口的點(diǎn)狀截骨，不剝離切口邊緣的瘢痕皮膚，截骨后畸形部分矯正，不縫合或僅稀疏縫合，隨著畸形的矯正，一般都能獲得良好愈合。

5.6 術(shù)后管理

給予患者心理評估、心理疏導(dǎo)，外固定護(hù)理知識宣教，教會患者自己護(hù)理針道及調(diào)節(jié)螺母。

術(shù)后3～5 d換藥，無滲出將不再包扎。待局部腫脹及疼痛減輕后（一般術(shù)后5～7 d），先將踝關(guān)節(jié)間隙牽開5 mm后，開始牽伸矯正足踝畸形[38]。遵照“先矯正足內(nèi)收、內(nèi)翻畸形，再矯正跖屈畸形”的順序原則[39]。牽伸速度依據(jù)足踝內(nèi)側(cè)局部軟組織情況及患者的感受而定，多數(shù)情況下1～2 mm/d，分4～6次完成[40]。矯形初期可每天2～3 mm，速度逐漸減慢，牽伸過程中如果出現(xiàn)局部水腫，皮膚顏色發(fā)白或發(fā)紅，水泡或牽伸痛，則停止?fàn)可?，必要時(shí)放松牽伸器，直至癥狀消失，軟組織情況恢復(fù)后繼續(xù)牽伸[41]。牽伸過程中應(yīng)定期拍攝標(biāo)準(zhǔn)的足踝正側(cè)位X線片，了解踝關(guān)節(jié)間隙、距骨位置及觀察牽伸器鉸鏈與關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的位置[42]。注意保持外固定牽伸器的鉸鏈與足部畸形的CORA相對應(yīng)。

一般術(shù)后5～7 d，患者自行制作和穿戴合適高度的泡沫鞋墊，可與外固定器連接。患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下借助助行器下地部分負(fù)重行走，鞋墊的形狀隨著足踝畸形矯正的情況變化而變化。

馬蹄足畸形完全矯正后，再繼續(xù)過度牽伸5°～10°后停止（但是跟腱無力和踝關(guān)節(jié)僵硬的患者，應(yīng)維持適度踝關(guān)節(jié)跖屈，便于行走并預(yù)防醫(yī)源性踝關(guān)節(jié)炎），帶外固定器主動或被動伸屈活動，4～6 周（如有截骨，應(yīng)保留外固定器至骨愈合）后拆除[38]。

拆除外固定器后配戴踝足矯形支具負(fù)重行走[7]。踝足支具維持時(shí)間取決于足畸形種類，程度、矯正的程度和方法，一般推薦使用1～3個(gè)月，必要時(shí)采用3D打印個(gè)性化踝足矯形支具[43]。在Wolff 定律作用下，患肢的骨質(zhì)疏松得到改善，患足發(fā)生適應(yīng)性變化。矯形支具去除后，適度加強(qiáng)踝足功能鍛煉，逐漸增加關(guān)節(jié)活動度，改善行走步態(tài)。

整個(gè)治療期間堅(jiān)持適度負(fù)重行走鍛煉[38]以及“一路兩線三平衡”的原則。“一路”，即走路，在走路中治療，在治療中走路；“兩線”即是“下肢負(fù)重力線”和髖膝踝的“關(guān)節(jié)線”，其他局部畸形之劃線和矯正，最終必須滿足下肢兩條線的恢復(fù)；“三平衡”是肢體重建過程中的“靜力平衡和動力平衡，固定器械剛度和骨愈合強(qiáng)度之間的平衡，身體與心態(tài)平衡”。

5.7 并發(fā)癥與防治

5.7.1 神經(jīng)血管的損傷：只要熟悉神經(jīng)血管解剖關(guān)系，掌握穿針安全區(qū)，仔細(xì)操作，通?？梢员苊?；但主要血管損傷導(dǎo)致足壞死而引起截肢的病例也曾出現(xiàn)。

5.7.2 針道感染，固定針?biāo)蓜樱罕容^常見，術(shù)后管理應(yīng)注意針道的觀察和護(hù)理，針道反應(yīng)可給予局部消毒換藥，必要時(shí)口服廣譜抗生素，必要時(shí)拔出和更換鋼針，多不會引起嚴(yán)重的深部感染。

5.7.3 肢體腫脹：可能與手術(shù)創(chuàng)傷大、引流不暢、鋼針壓迫血管以及患肢體位等有關(guān)，可以通過休息、抬高患肢、減少運(yùn)動量和應(yīng)用脫水藥物等治療。

5.7.4 外固定引起的疼痛：應(yīng)檢查并消除引起疼痛的原因，如皮膚、神經(jīng)牽拉過度等，給予針對性處理，必要時(shí)給予止痛藥物。

5.7.5 距骨半脫位：以前脫位或前撞擊多見。術(shù)后定期復(fù)查，行透視或X線檢查，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)調(diào)整外固定器[44]。

5.7.6 皮膚缺血壞死：牽伸過程中注意觀察，尤其是足底內(nèi)側(cè)的皮膚張力，如張力太大，可減慢牽伸的速度或停止一段時(shí)間。

5.7.7 牽伸導(dǎo)致神經(jīng)麻痹：一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止?fàn)可旎蚍聪驙可?，一般均可恢?fù)，必要時(shí)行踝管切開，行神經(jīng)探查松解術(shù)[9]。

5.7.8 下肢靜脈血栓：早期被動、主動活動，減少臥床時(shí)間，中老年人尤其注意，可加用抗凝藥物，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

5.7.9 關(guān)節(jié)僵硬：早期應(yīng)進(jìn)行物理治療及康復(fù)治療;Ilizarov 技術(shù)并不增加距下關(guān)節(jié)與跗中關(guān)節(jié)的僵硬，即外固定器可達(dá)到穩(wěn)定的固定，關(guān)節(jié)鉸鏈可實(shí)現(xiàn)固定與活動的靈活轉(zhuǎn)變。

5.7.10 扁平距骨及舟狀骨楔形變：牽伸過程中注意觀察和保持各關(guān)節(jié)間隙，避免關(guān)節(jié)受壓。

5.7.11 骨囊腫：多發(fā)于第3、4、5跖骨、舟骨和骰骨等，可能是由于廢用性骨質(zhì)減少、機(jī)械壓迫及反復(fù)外傷引起，不需要特殊處理[7]。

5.7.12 畸形復(fù)發(fā)：單個(gè)畸形或多個(gè)不同的畸形復(fù)發(fā)[16]?？赡芘c拆除外固定器過早，軟組織攣縮反彈或骨性手術(shù)后愈合強(qiáng)度差缺乏骨性支撐有關(guān)。建議患者去除外固定器后使用踝足支具固定，直至骨與軟組織塑形完成，張力平衡，從而降低畸形復(fù)發(fā)率。

另一種畸形復(fù)發(fā)原因是肌力不平衡，特別與脛前肌、脛后肌的肌力不平衡有關(guān)，術(shù)前、術(shù)后復(fù)查時(shí)應(yīng)注意足部的動力評估，及時(shí)采用或補(bǔ)充應(yīng)用恰當(dāng)?shù)募‰煲莆环椒ㄟ_(dá)到動力平衡。

5.7.13 爪形趾：與足部畸形并發(fā)內(nèi)在肌攣縮或屈趾肌攣縮有關(guān)，可手法按摩或使用矯形帶牽拉，效果欠佳時(shí)，可足趾穿針牽拉矯正。伴有骨性畸形改變者可行趾間關(guān)節(jié)融合，用克氏針貫穿固定于足趾功能位，注意觀察足趾及周圍的軟組織張力。

5.7.14 距骨缺血性壞死：廣泛軟組織松解術(shù)后可以出現(xiàn)，用Ilizarov技術(shù)矯正一般不會發(fā)生。

6 常用的臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前常用的評分系統(tǒng)有：Dimeglio評分[39]、國際馬蹄足畸形研究學(xué)組（International Club Foot Study Group,ICFSG）評分[18]、Carroll 評分、Goldern 評分、Catterall 評分、Beatson&Pearson 評分、Ferreira 標(biāo)準(zhǔn)以及秦泗河矯形骨科下肢畸形殘缺矯正評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。

目前仍無公認(rèn)的術(shù)前術(shù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

7 預(yù)后

雖然目前隨訪5年以上的文獻(xiàn)報(bào)道較少，但綜合分析，Ilizarov 技術(shù)治療成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足畸形療效確切。通過牽拉組織再生，骨關(guān)節(jié)及軟組織畸形可獲得滿意的矯正，足踝關(guān)節(jié)形態(tài)和功能可得到一定程度的改善。通過治療可實(shí)現(xiàn)足部外形基本正常，患足跖行、無痛負(fù)重行走，即使患者治療結(jié)束后遺留不同程度的足踝部關(guān)節(jié)僵硬，仍有較高的滿意度。

審校專家名單（按姓氏拼音排序）

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