倪建龍 時(shí)志斌 樊立宏 王昊宇 李滌塵 黨曉謙 王坤正

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，西安 710004）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在成年人中的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，約占人群ACL 損傷的14%，其中3.8%～40%的患者合并半月板損傷，治療不當(dāng)可致ACL 功能不良或松弛，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限[1-4]。隨著微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，對于移位的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但固定方式和材料多種多樣，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5]。關(guān)節(jié)鏡下金屬螺釘固定是治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折較早的方法之一，具有操作簡便、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)槁葆斨睆捷^大、髁間窩撞擊等問題，臨床應(yīng)用受到一定限制，而雙頭空心加壓螺釘因其獨(dú)特設(shè)計(jì)，將上述問題的發(fā)生率大大降低[6]。本研究擬探討關(guān)節(jié)鏡下雙頭空心加壓螺釘固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT及MRI檢查確診為ACL脛骨止點(diǎn)新鮮撕脫骨折；②Meyers-McKeever-Zaricznyj分型[7,8]為Ⅱ型及Ⅲ型；③骨折塊最大直徑不小于10 mm，骨折移位大于5 mm；④無ACL實(shí)質(zhì)部損傷；⑤未合并后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷；⑥無血管神經(jīng)損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折及陳舊性ACL 實(shí)質(zhì)部損傷；②合并患肢其他部位骨及軟骨損傷；③合并全身其他疾病無法耐受手術(shù)。

1.2 研究對象

回顧性分析2015 年3 月至2017 年6 月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者38例。其中男18例，女20例，年齡18～55歲，平均年齡（37.5±3.6）歲。右膝23 例，左膝15 例。受傷原因：交通傷21 例，運(yùn)動傷17 例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～14 d，平均（7.3±1.2）d。Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅱ型14 例，Ⅲ型24 例。合并半月板損傷10 例。術(shù)前所有患者Lachman 試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為Ⅲ度陽性。術(shù)前所有患者行Lysholm 及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

1.3 手術(shù)方法

所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢置于可屈曲90°位，股根部安裝氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后止血帶充氣，壓力45 kPa。常規(guī)建立前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路，依次探查各間室，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，探鉤探查確認(rèn)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，以及骨折塊完整性。若存在半月板損傷，根據(jù)損傷情況行部分切除或縫合，處理完半月板后返回前間室，清理骨折塊下方卡壓血凝塊及軟組織，試復(fù)位骨折，確認(rèn)可解剖復(fù)位后，建立髕旁內(nèi)側(cè)輔助入路，屈膝90°位，使用兩枚0.8 mm克氏針臨時(shí)固定骨折塊，克氏針位于骨塊的中央位置，根據(jù)骨塊大小，兩枚克氏針距離5 mm左右，克氏針在脛骨平臺矢狀面和冠狀面的夾角為30°～45°，鏡下及透視雙重確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，克氏針位置、角度及深度合適，空心鉆沿克氏針擴(kuò)口，測量克氏針進(jìn)入骨內(nèi)長度（40～45 mm），依次擰入兩枚3.0 mm雙頭空心加壓螺釘（型號：CSQ03-DH，大博醫(yī)療科技股份有限公司），螺釘深度以螺釘尾部剛好埋入骨皮質(zhì)為準(zhǔn)，固定后再次鏡下及透視雙重確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，螺釘位置、角度及長度合適，并屈伸活動膝關(guān)節(jié)確認(rèn)骨折固定牢靠，無髁間窩撞擊。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流，縫合傷口，伸直位支具固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后伸直位長腿卡盤支具固定，常規(guī)膝關(guān)節(jié)冰敷，口服非甾體抗炎藥1周，術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝泵訓(xùn)練，術(shù)后2周開始膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動，術(shù)后4周屈膝角度達(dá)90°，術(shù)后6周屈膝角度達(dá)120°，術(shù)后6周支具保護(hù)下扶拐下地部分負(fù)重活動，并逐漸過渡到完全負(fù)重活動，術(shù)后12周脫離支具恢復(fù)正常屈伸活動度及完全負(fù)重活動，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動。

1.5 術(shù)后隨訪及評估

術(shù)后常規(guī)門診隨訪，隨訪時(shí)復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查評估患者骨折復(fù)位及愈合情況，每次隨訪時(shí)均評估膝關(guān)節(jié)活動度并行Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)用Lysholm及IKDC評分評估膝關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Lysholm及IKDC評分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用配對t檢驗(yàn)比較術(shù)前與末次隨訪Lysholm評分、IKDC評分差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組38例患者均由同一位醫(yī)師完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～65 min，平均（53±6）min。38例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～30個(gè)月，平均（15.3±3.4）個(gè)月。所有患者術(shù)后傷口均甲級愈合，無一例患者發(fā)生傷口感染、神經(jīng)血管損傷等。術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查顯示骨折均復(fù)位良好。隨訪中所有患者骨折均順利愈合，愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，平均（2.8±0.5）個(gè)月。術(shù)后有2例患者因功能鍛煉不及時(shí)，末次隨訪時(shí)最大屈膝角度未達(dá)120°，但不影響日常生活，余患者末次隨訪時(shí)無屈伸活動受限，平均屈膝活動度為（130.2±4.3）°。末次隨訪時(shí)患者Lysholm、IKDC評分均高于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。所有患者末次隨訪時(shí)軸移試驗(yàn)均為陰性，12例患者Lachman試驗(yàn)Ⅰ度陽性，無Ⅱ度及以上陽性結(jié)果。典型病例見圖1。

3 討論

ACL的主要功能是防止屈膝時(shí)脛骨過度前移，阻止伸膝時(shí)膝關(guān)節(jié)過伸；同時(shí)控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，在不同屈膝角度時(shí)控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻，伸膝時(shí)參與最后的扣鎖運(yùn)動[9]。ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折后，ACL 的功能也就喪失，若治療不當(dāng)或不及時(shí)，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或功能受限，根據(jù)分型不同，其治療原則亦不同。目前臨床應(yīng)用最多也是最經(jīng)典的分型是Meyers-McKeever分型[7]，兩位學(xué)者在1959年根據(jù)骨折移位程度將ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分為3 種類型：Ⅰ型：骨折無移位；Ⅱ型：骨折部分移位，撕脫骨塊前1/3或1/2向上移位，后方仍與脛骨干相連，側(cè)位X線片呈“鳥嘴樣”改變；Ⅲ型：骨折完全移位。Ⅲ型骨折又被細(xì)分為兩個(gè)亞型：ⅢA：單純骨折完全移位；ⅢB：骨折完全移位和存在旋轉(zhuǎn)。后來，Zaricznyj[8]和Casalonga 等[10]又進(jìn)一步分出Ⅳ型，即骨折完全移位、骨塊呈粉碎性。目前認(rèn)為，對于Ⅰ型和移位小于5 mm 的Ⅱ型骨折建議保守治療，伸直位石膏或支具固定4～6 周，根據(jù)骨折愈合情況逐漸開始屈膝鍛煉；對于移位大于5 mm的Ⅱ型骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折，建議手術(shù)治療，手術(shù)目的是解剖復(fù)位骨折塊、恢復(fù)ACL張力，堅(jiān)強(qiáng)固定后早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。

表1 患者末次隨訪時(shí)與術(shù)前Lysholm、IKDC評分比較（n=38,,分）

表1 患者末次隨訪時(shí)與術(shù)前Lysholm、IKDC評分比較（n=38,,分）

圖1 患者，男，31歲，右膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折（Ⅲ型），行關(guān)節(jié)鏡下雙頭空心加壓螺釘固定治療

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的方法因其創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、易形成關(guān)節(jié)粘連等缺點(diǎn)，臨床已經(jīng)被淘汰。近年，隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定已成為ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越廣泛[12]。目前，鏡下固定的方法較多，大致可分為以螺釘、鋼絲和克氏針為代表的剛性固定，以及縫線和帶線錨釘為代表的彈性固定，而臨床以螺釘和縫線固定應(yīng)用最多[13,14]。螺釘固定具有操作簡單、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，也是鏡下治療ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折最早的方法之一，從開始的普通拉力螺釘、空心拉力螺釘，到現(xiàn)在最新的雙頭空心加壓螺釘，在保留原有優(yōu)點(diǎn)的前提下，減少了醫(yī)源性骨折塊碎裂、髁間窩撞擊等并發(fā)癥，臨床療效較前提高[15,16]。本組38例患者均采用關(guān)節(jié)鏡下雙頭空心加壓螺釘固定，近期療效滿意。關(guān)節(jié)鏡下縫線固定是近年應(yīng)用較多的方法，但其操作方法相對復(fù)雜，技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用也受到一定的限制，且有生物力學(xué)研究表明，其初始穩(wěn)定性較螺釘固定略差，這也可能是有些患者術(shù)后出現(xiàn)ACL部分松弛的原因之一[17,18]。有學(xué)者認(rèn)為可通過增加線束或增粗縫線來解決這一問題，但發(fā)現(xiàn)這些更粗的縫線固定可能會對早期恢復(fù)及骨折愈合產(chǎn)生不利影響[19,20]，因此這一問題還有待進(jìn)一步的研究。

在臨床療效方面，本課題組認(rèn)為雙頭加壓空心螺釘固定與縫線固定相比具有幾個(gè)潛在的優(yōu)點(diǎn)：①該術(shù)式可以堅(jiān)強(qiáng)固定骨折塊，防止縫線彈性固定中骨折斷端壓力不足的問題，骨折塊固定更牢靠；②該術(shù)式骨折塊固定牢靠，加速骨折愈合；③堅(jiān)強(qiáng)固定可以早期加速康復(fù)；④避免脛骨隧道及脛前切口，降低手術(shù)難度，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；⑤螺釘直徑更小，對骨折塊本身的影響更小，對相對較小的骨折塊也可適用，尾部埋入骨折塊內(nèi)，可避免髁間窩撞擊外，對ACL韌帶止點(diǎn)幾乎沒有損傷和切割。本組病例中，所有患者均采用2枚雙頭加壓空心螺釘固定，固定可靠，平均（2.8±0.5）個(gè)月骨折均順利愈合，且無一例出現(xiàn)傷口感染和ACL韌帶損傷。雖然本組病例未納入骨骺未閉的患者，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，雙頭加壓空心螺釘固定對青少年ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者亦有良好的臨床療效[21,22]。本組所有患者末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能良好，Lysholm、IKDC評分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后軸移試驗(yàn)均為陰性，其中12例患者Lachman試驗(yàn)Ⅰ度陽性，考慮可能與患者功能鍛煉不及時(shí)，患肢出現(xiàn)不同程度股四頭肌萎縮有關(guān)，但日常生活無明顯影響，與以往報(bào)道相似[23,24]。

通過回顧性分析本組病例，在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙頭加壓空心螺釘治療ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折時(shí)，本課題組認(rèn)為需要注意的一些術(shù)中操作要點(diǎn)有：①術(shù)中復(fù)位骨折前需仔細(xì)清理骨折塊下方及骨床軟組織，以利于骨折解剖復(fù)位；②固定骨折塊前需先處理半月板損傷，尤其應(yīng)注意外側(cè)半月板前角及半月板橫韌帶，以免影響骨折復(fù)位；③打入導(dǎo)針前應(yīng)提前預(yù)設(shè)好位置，以免反復(fù)調(diào)整導(dǎo)致骨折塊碎裂；④兩枚螺釘固定，以保證固定效果，防止骨塊旋轉(zhuǎn)；⑤擰入螺釘前使用空心鉆在骨塊處開口，骨床無需開口，防止螺釘擰入時(shí)擠裂骨塊，同時(shí)保證加壓效果；⑥螺釘深度以剛埋入骨塊皮質(zhì)為準(zhǔn)，過深影響固定效果，過淺可能產(chǎn)生髁間窩撞擊及韌帶損傷。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙頭空心加壓螺釘固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折具有創(chuàng)傷小，固定可靠，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院推廣。本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，且為單中心回顧性研究，后期需要更多病例、更長時(shí)間、多中心的進(jìn)一步研究。