姜莉華 周燕春 黃瑩

半面短小癥又稱為顱面短小癥，是指先天性單側(cè)顱頜面部骨組織和軟組織發(fā)育不良、短小畸形，主要特點是多樣性及不對稱性畸形，畸形程度隨生長發(fā)育加重，以下頜骨畸形、外耳發(fā)育不全最為常見[1]，

治療以手術(shù)治療為主。該手術(shù)創(chuàng)傷較大，可造成患兒口腔黏膜損傷。術(shù)后患兒因傷口疼痛導(dǎo)致害怕張口、不愿張口，減少甚至取消了每日漱口或刷牙的次數(shù)，降低了口腔的自潔作用，增加了口腔感染的幾率，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。患兒的配合程度較差，在治療或護理過程中因害怕和疼痛而產(chǎn)生抵觸情緒，甚至使相關(guān)操作無法進行，從而影響治療或護理的順利進行。因此，對于半面短小癥患兒，有效的護理干預(yù)十分重要。協(xié)同護理模式（Collaboration care model，CCM）[3]，即在責任制護理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者自我護理的能力，鼓勵患者及其家屬參與健康護理。我們應(yīng)用家長協(xié)同護理模式對半面短小癥術(shù)后患兒進行護理干預(yù)，觀察其在半面短小癥患兒術(shù)后護理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2016年6月至2017年6月間收治的半面短小癥行延長器植入術(shù)后的患兒100例，以便利抽樣法分為對照組和試驗組，每組各50例。納入標準：①診斷為半面短小綜合征；②患兒年齡≤12周歲，有家長陪伴；③家長無精神障礙，可與醫(yī)護人員進行正常溝通；④家長具備基本的文化程度；⑤術(shù)前無口腔黏膜破損、潰瘍、感染等；⑥術(shù)后住院時間≤7 d；⑦家長簽署知情同意書。排除標準：①小耳畸形和Treachery-Colins綜合征患兒；②合并其他重要器官嚴重疾病的患兒。

兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

術(shù)后患兒給予常規(guī)護理，包括術(shù)后宣教、責任護士巡視病房和心理護理等。囑患兒適當臥床休息，給予全流飲食，每天用生理鹽水棉球擦拭口腔，觀察口內(nèi)黏膜及傷口愈合情況（上、下午各1次）；每天下午測量并調(diào)節(jié)延長器的長度，讓患兒家長在旁陪伴。出院后3個月門診隨訪。

1.2.2 試驗組

試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上按照協(xié)同護理模式進行護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 口腔護理和延長器的聯(lián)合護理

術(shù)后第一天，責任護士在床邊教家長如何進行口腔護理和延長器的護理，讓家長嚴格按照操作流程進行操作?？谇蛔o理主要內(nèi)容：①用生理鹽水濕潤口唇，防止患兒口唇干燥。②使用手電筒與口鏡檢查患兒口腔內(nèi)情況，包括口內(nèi)黏膜、牙齒、牙齦、上顎及舌部，因患兒口內(nèi)有延長器，故要尤其注意口內(nèi)黏膜是否完整，是否有齲齒的發(fā)生，潰瘍和齲齒會提高口內(nèi)感染的發(fā)生率。③用漱口水棉球清潔一側(cè)牙齒外側(cè)面，之后用生理鹽水棉球再次清潔，同法依次清潔牙齒咬合面、內(nèi)側(cè)面，以及頰部、上顎、舌部的黏膜。④確定口腔清潔無異味后遵醫(yī)囑調(diào)整延長器，并記錄延長的數(shù)據(jù)。⑤生理鹽水棉球再次擦拭口唇，用清水漱口。教學(xué)時責任護士先示范一遍后讓患兒家長重復(fù)一遍，責任護士在旁指導(dǎo)，手把手地教會家長如何做好口腔與延長器的聯(lián)合護理。在操作中宣教家長如有特殊情況的處理，如對于口腔內(nèi)存在死角或無法配合進行口腔護理的患兒，可改用沾有生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液漱口水的兩種棉簽進行擦拭，但在擦拭的過程中，切忌將棉簽尖端暴露于棉球外；出現(xiàn)牙齦腫脹和牙齦出血的情況時，應(yīng)先通知主治醫(yī)生，并用冰生理鹽水行口腔護理和漱口，低溫可使口內(nèi)血管收縮從而減少出血。責任護士術(shù)后每天上、下午各1次至患兒床邊指導(dǎo)家長進行口腔和延長器的聯(lián)合護理，直至患兒家長能夠熟練掌握該項操作技能。

1.2.2.2 視頻制作

由于患兒家長的學(xué)習(xí)能力及接受能力不盡相同，故我們將上述內(nèi)容拍攝了教學(xué)視頻方便家長學(xué)習(xí)。視頻由責任護士每天定時播放，并對家長提出的疑問進行講解和指導(dǎo)。

1.2.2.3 信息平臺的應(yīng)用

利用信息平臺進行協(xié)同護理，改變以往“填鴨式”教育模式，建立半面短小癥的微信群或者QQ群，讓患兒家長在群中互相交流心得體會。責任護士則定期在群中發(fā)放相關(guān)的指導(dǎo)信息。出院后如遇到疑問，家長可自行拍攝照片上傳進行提問，由醫(yī)護人員統(tǒng)一解答。對于口腔清潔保持良好的家長在群中給予表揚，帶動氣氛，調(diào)動其他患兒家長的積極性及護理信心，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。

1.3 效果評價

1.3.1 患兒依從性評價

自行設(shè)計患兒依從性問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括①患兒和家長遵醫(yī)囑進行每日常規(guī)口腔護理；②患兒自愿配合進行延長器調(diào)整；③患兒及家長對延長器植入術(shù)相關(guān)知識的認知情況；④術(shù)后是否按醫(yī)囑進食流質(zhì)飲食；⑤食后是否多飲水或清水漱口保持口腔清潔。評定標準：①完全依從，即患兒或家長能完全按評定內(nèi)容執(zhí)行；②部分依從，能部分（≥3項）按評定內(nèi)容執(zhí)行；③不依從，不能（＜3項）按評定內(nèi)容執(zhí)行。

1.3.2 口腔清潔度評分

共包括10個項目，內(nèi)容為無異味、口腔內(nèi)無液體狀胃內(nèi)容物、口腔無血跡、牙縫無污跡、無食物殘渣、口腔無真菌感染、口腔分泌物不多、口腔無潰瘍、口腔無破損、舌苔無增厚。每項1分，符合為1分，不符合為0分，滿分為10分，分數(shù)越高提示口腔清潔度越好。

1.3.3 口腔護理效果評分

①痊愈：干預(yù)后，患者傷口或周圍組織分泌物量少、疼痛感基本消失、手術(shù)范圍內(nèi)無明顯紅腫、無口臭、無潰瘍；②好轉(zhuǎn)：干預(yù)后，患者傷口或周圍組織分泌物量較前緩解、有疼痛感但不強烈；③無效：干預(yù)后，患者傷口或周圍組織分泌物多、疼痛劇烈，傷口紅腫明顯，有口臭及口腔潰瘍。護理有效率=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較

試驗組完全依從36例，部分依從10例，不依從4例，依從性達92%；對照組完全依從12例，部分依從18例，不依從20例，依從性達60%。試驗組患兒依從性明顯優(yōu)于對照組患兒（P<0.05）。

2.2 兩組口腔清潔度評分比較

試驗組患兒口腔清潔度（8.56±1.25）分，明顯高于對照組的（4.17±0.92）分，差異顯著（P＜0.05）。

2.3 兩組口腔護理效果評分比較

試驗組痊愈32例，好轉(zhuǎn)16例，無效2例，護理有效率96%；對照組痊愈25例，好轉(zhuǎn)14例，無效11例，護理有效率78%。試驗組患兒護理有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 口腔清潔對半面短小癥術(shù)后患兒的意義

口腔為人體開放性器官，含有種類繁多、數(shù)目龐大的微生物、細菌、古細菌、真菌、原蟲和病毒等，當人體免疫力低下或代謝狀態(tài)改變時，易引發(fā)口腔感染[4]。正常人口腔活動時，如飲水、漱口、進食等，口腔會進行自潔。但是，半面短小癥患兒術(shù)后長期鼻飼流質(zhì)飲食或口內(nèi)流質(zhì)飲食，同時口內(nèi)還置入了延長器，導(dǎo)致患兒害怕張口活動，大幅度減少了口腔活動，改變了口腔內(nèi)的p H值；并且術(shù)后抗生素的使用也會讓口腔菌群發(fā)生改變[5]。手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，可能損傷口腔黏膜，降低口腔的自潔作用，增加了口腔感染的幾率，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。因此，術(shù)后保持患兒口腔清潔意義重大[7-10]。

3.2 協(xié)同護理模式能有效提高術(shù)后口腔清潔度

患兒年幼，生活自理能力較差，且處于生長發(fā)育階段，免疫系統(tǒng)尚不完善，術(shù)后口腔感染幾率較高。協(xié)同護理模式中的視頻展示可讓家長更直觀地學(xué)習(xí)口腔護理方法，且更為系統(tǒng)化和細節(jié)化地向家長展示了口腔護理的要點。由于患兒家長的學(xué)習(xí)能力及接受能力不同，能力較差的家長可反復(fù)觀看。在協(xié)同護理模式的干預(yù)下，除每天給予患兒常規(guī)護理外，患兒家長通過視頻展示和責任護士的一對一教學(xué)，能正確掌握口腔護理方法和技能，幫助患兒進行術(shù)后護理，提高了患兒口腔的清潔程度。結(jié)果顯示，試驗組患兒口腔清潔度評分為（8.56±1.25）分，明顯高于對照組的（4.17±0.92）分，提示家長協(xié)同護理模式可明顯提高患兒的口腔清潔度，與文獻報道相符[11-12]。

3.3 協(xié)同護理模式提高了患兒的依從性

對于已出院的患兒，維持高水平的依從性主要取決于其家長的日常管理能力。協(xié)同護理模式在住院期間就向患兒和家長強調(diào)了自我管理的重要性，并就家長支持配合能力進行了培養(yǎng)，有利于患兒出院后養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并獲得良好的護理?；純阂蚩謶值纫蛩?，對醫(yī)療操作本能地有一種抵觸情緒，很難很好地配合醫(yī)護的操作，導(dǎo)致無法獲得徹底的口腔清潔，進而誘發(fā)口腔感染的發(fā)生。家長作為患兒最親密、最信任的人，對安撫患兒情緒具有關(guān)鍵作用，家長的心理情緒會直接影響患兒的心理情緒，通過健康宣教可讓家長樹立對半面短小癥的正確認識，提高家長對術(shù)后治療的信心和配合度，家長積極配合治療的情緒會直接傳遞給患兒，并給予積極正面的影響，有利于患兒配合醫(yī)護操作，提高患兒的依從性[10]。家長通過協(xié)同護理模式，不僅可在日常生活中有針對性地照顧患兒，還可在出院后給予患兒以持續(xù)性的護理。

3.4 信息平臺的作用

出院后，患兒回歸到日常生活環(huán)境，少了醫(yī)護人員的宣教和督促，家長會漸漸淡忘醫(yī)護人員的囑咐，從而可能日漸忽視口腔護理的重要性。而信息化數(shù)字溝通平臺可彌補這些不足，醫(yī)護可定期在群中發(fā)布與該疾病有關(guān)的指導(dǎo)信息，使住院期間的護理得以延續(xù)至患兒家庭。出院后有疑問的患兒家長也可在該交流平臺上獲得正確的解答和指導(dǎo)。

3.5 協(xié)同護理模式的應(yīng)用及其對護理效果的影響

協(xié)同護理模式使得護士不僅要執(zhí)行醫(yī)囑，而要成為教育者、倡導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者和支持者[13]。目前我國整體護理和健康教育日漸成熟化和普遍化，但護理人員相對不足，整體護理的具體性和分工明確化無疑加劇了護理人員的工作負擔，因此在一般護理模式的基礎(chǔ)上應(yīng)用協(xié)同護理模式，不僅減輕了護士的工作強度，同時提高了患兒及家長自我護理能力及主觀能動性，并且在出院后能通過信息平臺與醫(yī)護和病友進行溝通交流，獲得支持及指導(dǎo)，從傳統(tǒng)的以“疾病”為中心的護理模式，改為以“患者”為中心，以“健康問題”為中心的護理模式。研究表明，高質(zhì)量的心理護理與生存質(zhì)量密切相關(guān)，高素質(zhì)護理與提高患者愈后質(zhì)量成正比[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒口腔護理效果的有效率為96%，明顯高于對照組的78%，提示CCM有助于提高護理有效率，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。CCM改變了傳統(tǒng)的護理習(xí)慣，充分發(fā)揮患兒及家長的主觀能動性和自主護理能力，最大限度地讓家長參與患兒的術(shù)后護理，能更有針對性地照顧患兒的生理和心理，提高了患兒的依從性。

4 結(jié)論

協(xié)同護理模式是一種新型的護理模式，通過家人參與能有效促進患兒與醫(yī)護間的關(guān)系[15-16]，減少恐懼及對抗情緒，并愿意積極配合醫(yī)療和護理的相關(guān)操作。綜上所述，協(xié)同護理模式可明顯提高半面短小癥患兒的術(shù)后護理效果，值得臨床推廣應(yīng)用。