馮星龍，王永勝

髖部骨折是四肢骨折的常見類型，臨床上有相當(dāng)部分的患者術(shù)后早期再發(fā)對側(cè)髖部骨折，即雙側(cè)非同期髖部骨折。這種現(xiàn)象似乎更容易出現(xiàn)在老年患者，在出現(xiàn)再發(fā)對側(cè)髖部骨折的1年內(nèi)，許多患者無法獨(dú)立行走，超過一半患者需要外力協(xié)助才能進(jìn)行日?；顒覽1]。與初次單側(cè)髖部骨折相比，髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折患者的并發(fā)癥更復(fù)雜，生活自理能力更差，死亡率更高，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也占據(jù)了許多醫(yī)療資源。本研究針對這一熱點問題，對其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，從而為預(yù)防及早期治療提供依據(jù)。

1 再發(fā)對側(cè)髖部骨折流行病學(xué)特點

1.1 發(fā)病率

在我國，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示2010年發(fā)生脆性骨折人數(shù)高達(dá)233萬，其中髖部骨折36萬例，預(yù)計2020年我國僅髖部骨折人數(shù)就將增至164萬例，相應(yīng)醫(yī)療支出高達(dá)274.8億美元[2]。目前我國髖部骨折發(fā)生率約占全球的30%，隨著人口老齡化的加劇而呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢[3]。

目前對髖部骨折患者術(shù)后再發(fā)對側(cè)骨折的流行病學(xué)和臨床特點的研究正在不斷深入。國外報道再發(fā)髖部骨折的發(fā)生率為2%～10%[4-6]。Zhu等[7]對世界范圍內(nèi)雙側(cè)非同期髖部骨折的流行病學(xué)特征進(jìn)行系統(tǒng)評價，指出再發(fā)髖部骨折發(fā)生率約為8.54%，術(shù)后前3年發(fā)生率較高，約占總數(shù)的70.4%，特別是在術(shù)后1年內(nèi)，發(fā)生率占再發(fā)總例數(shù)的36.3%，死亡率為27.3%，36.8%的存活患者功能受到嚴(yán)重影響。Shen等[8]研究中國臺灣2004年至2007年發(fā)生初次脆性髖部骨折的87 415例患者，在為期7年的觀察性調(diào)查中，發(fā)生二次髖部脆性骨折8 027例（9.18%），其中女性6 317例，男性1 710例，二次髖部骨折發(fā)病率逐年增加。

就發(fā)病率與初次骨折的時間關(guān)系，Bynum等[9]報道，2009年全美66歲及以上發(fā)生髖部、肩部或腕部骨折的人群骨折后一年內(nèi)再次骨折率高達(dá)4.3%（11 885/273 330），其中以髖部再發(fā)骨折最為多見，一年內(nèi)發(fā)生率為7.4%。Lawrance等[6]的一項研究顯示，5 306例髖部骨折患者中280例發(fā)生二次髖部骨折，235例為女性，其中131例（47%）發(fā)生于初次骨折后的12個月內(nèi)，而初次骨折后8.5年的二次髖部骨折累積風(fēng)險為7.8%，提示初次骨折后一年內(nèi)再發(fā)對側(cè)髖部骨折的風(fēng)險較大，即使在髖部骨折發(fā)生后8年仍有再發(fā)風(fēng)險。

韓國學(xué)者對2007年到2011年全國范圍內(nèi)髖部骨折患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，初次髖部骨折的59 782例患者中1 336例再次發(fā)生髖部骨折，其初次髖部骨折時的平均年齡為75.4歲（50～100歲），再次髖部骨折累積1年、2年和3年的發(fā)生率分別為1.0%、1.9%和2.2%[10]。有學(xué)者對2000至2010年英國髖部骨折發(fā)生情況進(jìn)行研究，在納入的30 516例50歲以上的髖部骨折患者中，一年內(nèi)髖部、非髖部二次骨折的發(fā)生率分別是2.7%和8.4%，累積5年發(fā)生率為14.7%和32.5%[11]。

1.2 再發(fā)骨折類型

研究表明，早期有股骨轉(zhuǎn)子間骨折、年齡偏大同時患有骨質(zhì)疏松癥的女性患者，再發(fā)對側(cè)髖部骨折的可能性更大[7]；初發(fā)髖部骨折類型在一定程度上也決定了再發(fā)髖部骨折的類型[12]。Juhász等[13]的研究結(jié)果亦證實，老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)髖部再骨折類型與初發(fā)骨折類型在很大程度上是相同的，初發(fā)髖部骨折為股骨頸骨折，其再發(fā)股骨頸骨折的比例為63.4%，初發(fā)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其再發(fā)該部位骨折的比例為89%。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能在于患者的個體差異，他們均有自身特異性的骨骼結(jié)構(gòu)特點和相對固定的行走方式，每次跌倒時姿勢相似，從而導(dǎo)致兩次髖部骨折類型大致相同[14]。

1.3 死亡率

二次髖部骨折人群的死亡風(fēng)險是一次髖部骨折的1.6～2.2倍，導(dǎo)致這一現(xiàn)象可能與年齡、骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度等多因素有關(guān)[8]。

再發(fā)髖部骨折患者平均年齡往往較大，一般狀況差、不能耐受手術(shù)而采取保守治療的患者較多，褥瘡、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較未發(fā)生髖部再次骨折者亦明顯提高。術(shù)后一旦發(fā)生肺部感染，則其術(shù)后30 d內(nèi)死亡率可高達(dá)43%[15]；若發(fā)生深靜脈血栓脫落，則可能引起肺栓塞等致死性危害。澳大利亞的一項研究表明，60歲以上老人一旦發(fā)生低能量脆性骨折，在隨后的5到10年內(nèi)死亡率大大增加；如果再發(fā)脆性骨折，5年內(nèi)死亡率將再增加3～4倍[16]。中國臺灣的一項研究也證實，髖部骨折患者6年內(nèi)發(fā)生二次骨折的風(fēng)險是正常人群的2～7倍；女性比男性更容易發(fā)生二次髖部骨折，但男性死亡率更高，其1年、5年死亡率均高于女性（分別為17.4%和47.3%）[17]。

總之，隨著人均壽命的延長，老年髖部骨折后再發(fā)對側(cè)髖部骨折發(fā)病率整體呈上升趨勢。一般認(rèn)為，初發(fā)髖部骨折后第一年再發(fā)骨折風(fēng)險及死亡率最高，隨時間延長以及初發(fā)髖部骨折幸存患者數(shù)量的進(jìn)一步減少，再發(fā)髖部骨折發(fā)病率呈下降趨勢。因此，初次髖部骨折后1年內(nèi)的康復(fù)和護(hù)理對預(yù)防再發(fā)髖部骨折、降低死亡率有著非常重要的意義。

2 再發(fā)對側(cè)髖部骨折發(fā)病機(jī)制

髖部骨折的發(fā)病機(jī)制是多因素的，其中骨密度降低和跌倒率增加是主要誘因[18]。對于再發(fā)對側(cè)髖部骨折，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一些學(xué)者將其歸因于患者的步態(tài)和骨骼結(jié)構(gòu)，或形態(tài)學(xué)、骨質(zhì)疏松程度等[14,19]。也有研究認(rèn)為，再發(fā)髖部骨折很大程度上可能歸因于創(chuàng)傷性跌倒而不是骨質(zhì)疏松癥[20-21]。對于老年人而言，隨著年齡增長，患者全身各器官功能均有不同程度的衰退，反應(yīng)能力下降，同時伴有不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，有效控制能力大為降低，極易摔倒，特別是初次髖部骨折1年內(nèi)，患者下肢骨密度尚未得到完全恢復(fù)，肢體仍存在一定程度的功能障礙，導(dǎo)致再發(fā)髖部骨折風(fēng)險升高。

3 再發(fā)對側(cè)髖部骨折危險因素

3.1 性別年齡因素

有證據(jù)表明，在所有年齡組中，女性初次骨折的絕對風(fēng)險比男性高大約兩倍[22]。Lamb等[23]研究顯示，在髖部骨折中，女性股骨轉(zhuǎn)子間骨折相對比例隨年齡增長而逐漸升高，但男性比例隨年齡增加的趨勢不甚明顯，總體上男女比例為1∶3。

Mazzucchelli等[24]的研究顯示，與那些無髖部骨折史的人群相比，有髖部骨折史的人群中女性再發(fā)骨折風(fēng)險增加2倍。Meta分析結(jié)果亦表明，女性初次骨折導(dǎo)致再發(fā)骨折風(fēng)險增加約2倍，但男性的發(fā)生風(fēng)險尚不清楚[25-26]。丹麥一項隊列研究對再發(fā)髖部骨折的風(fēng)險進(jìn)行分析，169 145例髖部骨折患者中再發(fā)髖部骨折的風(fēng)險增加2.2倍，其中首次髖部骨折后女性再發(fā)骨折的絕對風(fēng)險增加了1.6～2.4倍，結(jié)果表明，女性是再發(fā)髖部骨折的風(fēng)險因素之一[27]。

3.2 合并癥因素

患有多種疾病的患者，包括帕金森氏病、近期中風(fēng)及心力衰竭等，二次髖部骨折的風(fēng)險都很高[28]。這些患者還會有更為嚴(yán)重的髖部骨折后果，包括功能障礙時間更長、死亡風(fēng)險更高等。伴有影響行走功能的合并疾患，也是導(dǎo)致再次髖部骨折的一個重要因素[8]。心臟疾病與髖部骨折后再發(fā)對側(cè)骨折亦有明顯相關(guān)性[29]。

骨質(zhì)疏松是造成老年人髖部脆性骨折的主要原因之一。研究表明股骨頸骨密度每降低一個標(biāo)準(zhǔn)差，髖部骨折的風(fēng)險增加2.6倍[30]。Hui等[31]指出，在50歲至80歲人群中，隨年齡增長，人群單純骨密度的降低可使髖部脆性骨折風(fēng)險增加約4倍，而實際髖部脆性骨折風(fēng)險卻增加30倍，可見除骨密度之外，還有其他因素如骨強(qiáng)度等，影響著髖部脆性骨折的發(fā)生。Rathbun等[32]的調(diào)查結(jié)果顯示，老年男性髖部骨折后全髖和股骨頸骨密度顯著下降，下降幅度是未發(fā)生骨折男性的數(shù)倍；同時，男性髖部骨折后骨骼結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度的改變可能會增加繼發(fā)性骨折的風(fēng)險[33]。

3.3 其他危險因素

除初次髖部骨折的年齡、女性之外，認(rèn)知障礙、反應(yīng)及應(yīng)急能力差、手術(shù)方式等都是二次髖部骨折的危險因素[7,34-36]。其他相關(guān)因素還包括低鈣攝入、陽光照射少、炎癥疾病、服用藥物（如可的松、利尿劑）、過量飲酒、飲食失調(diào)和低體質(zhì)量指數(shù)等[37-38]。

4 再發(fā)對側(cè)髖部骨折干預(yù)策略

4.1 藥物干預(yù)

髖部骨折是骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在治療骨折的同時也需要抗骨質(zhì)疏松治療。目前骨質(zhì)疏松的治療主要有兩方面：一方面為加強(qiáng)鍛煉、改變生活習(xí)慣等基礎(chǔ)方法；另一方面是通過藥物治療增加骨密度，提高生活質(zhì)量，降低骨折發(fā)生風(fēng)險，主要包括膳食補(bǔ)充類藥物、抗骨吸收藥物和促骨形成藥物[39]。

研究發(fā)現(xiàn)，雙磷酸鹽可以延遲軟骨鈣化后的骨痂成熟，增加骨痂體積和密度，增強(qiáng)力學(xué)性能[40-41]。Shen等[8]對中國臺灣髖部再骨折人群進(jìn)行l(wèi)ogistic研究，結(jié)果表明，雙磷酸鹽可以降低再骨折的比率和風(fēng)險。一些研究認(rèn)為抗骨質(zhì)疏松藥物可以降低死亡率，Brozek等[42]對31 668例50歲以上髖部骨折患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨折后服用雙磷酸鹽可以降低死亡率，女性患者中尤為明顯。Lyles等[43]對2 111例50歲以上髖部骨折患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對照試驗，結(jié)果顯示，術(shù)后服用唑來膦酸可降低死亡率?？梢?，這些抗骨質(zhì)疏松藥物對骨骼性能的提升，增強(qiáng)了患者抵御再骨折的能力，利于預(yù)防再骨折。

作為初級預(yù)防藥物，維生素D和鈣劑可降低骨流失速度和骨折發(fā)生率；長期補(bǔ)充還可降低女性人群的髖部骨折風(fēng)險[44]。美國預(yù)防服務(wù)工作組建議將維生素D用于社區(qū)居住成人骨折的一級預(yù)防，但沒有足夠的證據(jù)支持維生素D、鈣劑或聯(lián)合補(bǔ)充劑對社區(qū)居住男性和絕經(jīng)前女性髖部骨折有益；同時該工作組還認(rèn)為補(bǔ)充維生素D和鈣會增加腎結(jié)石的發(fā)病率[45]。

部分激素替代療法可用于預(yù)防有高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。每天使用結(jié)合馬雌激素0.625 mg或同時服醋酸甲羥孕酮2.5 mg，可降低絕經(jīng)后女性椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險[46]。甲狀旁腺激素、骨形成蛋白、他汀類等骨誘導(dǎo)藥物亦對預(yù)防髖部骨折的再發(fā)生有一定的影響[47-48]，靶向核因子κB受體活化因子和Wnt通路等生物靶向藥對再發(fā)對側(cè)髖部骨折的預(yù)防作用也處在研究之中[49-51]。

4.2 護(hù)理服務(wù)與康復(fù)計劃

目前二級骨折預(yù)防的護(hù)理差距仍在全球范圍內(nèi)持續(xù)存在，制定并實施骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fracture liaison service，F(xiàn)LS）方案已被證實可縮小不同國家醫(yī)療保健系統(tǒng)框架下的護(hù)理差距[52]。在許多國家，作為髖部骨折康復(fù)期協(xié)同多學(xué)科治療的新模式，骨折后期FLS康復(fù)方案簡單高效，針對性強(qiáng)，被視為有效的二級預(yù)防保健服務(wù)，可顯著降低再骨折率和死亡率，節(jié)省醫(yī)療成本[53-54]。

4.3 其他干預(yù)措施

常見的干預(yù)措施還包括健康教育，尤其是對骨質(zhì)疏松危險性的宣講，鼓勵骨質(zhì)疏松癥患者合理進(jìn)行戶外活動、早期實施營養(yǎng)干預(yù)、戒煙、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物等。

適當(dāng)?shù)淖枇拓?fù)重運(yùn)動可以增加肌肉質(zhì)量，暫時性地增加骨密度[55]。國家健康與保健卓越研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南指出，積極預(yù)防老年髖部骨折的主要方法是治療骨質(zhì)疏松和預(yù)防跌倒[56]。而結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動項目已被證實能夠提高平衡能力，減少老年患者跌倒，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防骨折的目的[57]。

5 小結(jié)

老年人群髖部骨折后對側(cè)再次骨折的危險性較普通人群明顯增加，致殘率和死亡率相當(dāng)高。初次髖部骨折手術(shù)后骨科醫(yī)師需對引發(fā)再骨折的危險因素予以足夠重視，治療后即給予早期干預(yù)，尤其要增強(qiáng)對初次骨折后1～3年內(nèi)患者意外受傷的防范意識，同時積極處理內(nèi)科疾病及行走障礙合并癥，增強(qiáng)患者抗骨質(zhì)疏松治療及功能康復(fù)鍛煉的主觀能動性，以預(yù)防二次骨折的發(fā)生。開展多學(xué)科聯(lián)合治療模式，改善髖部骨折患者的生存質(zhì)量，以及綜合運(yùn)用多種康復(fù)手段，是未來治療對側(cè)再發(fā)髖部骨折的趨勢之一；選擇適宜的骨誘導(dǎo)藥物，尋找新型高效的抗骨質(zhì)疏松藥物等[58]，亦是今后的研究熱點和發(fā)展方向。