毛恩強 李兆申

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科，上海 200025；2海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

【提要】 急性胰腺炎(AP)的病因分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)未引起足夠重視，膽源性、高脂血癥性和酒精性AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍缺乏時效性和精準(zhǔn)性。單一病因?qū)е翧P發(fā)作是一個根深蒂固的學(xué)術(shù)理念，長期影響著臨床醫(yī)師。本文提出了急性膽源性胰腺炎和高脂血癥性胰腺炎發(fā)病72 h內(nèi)的精準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時提出復(fù)合型(或混合型)病因這一分類，將復(fù)合病因分為膽-脂、脂-酒和膽-脂-酒3型，并在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行規(guī)范和細(xì)化，這對防止輕癥AP轉(zhuǎn)化為重癥AP和防止復(fù)發(fā)具有十分重要的臨床意義。

急性胰腺炎(AP)的病因分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎已經(jīng)達(dá)成共識了，但縱觀目前的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有商榷余地。精準(zhǔn)明確的病因分類是阻斷病情加重和防止由輕癥胰腺炎轉(zhuǎn)化為重癥胰腺炎的基礎(chǔ)，是臨床上必須盡早盡快完成強化治療的內(nèi)容之一。

一、AP常見病因診斷標(biāo)準(zhǔn)的商榷

導(dǎo)致AP的病因目前主要以膽源性、高血脂、酒精三大類為主，還有較為少見的高鈣血癥、胰腺腫瘤、病毒(腮腺炎病毒、HIV等)和藥物。就上述病因來講，導(dǎo)致這些病因的因素也非常之多，需深入細(xì)究以防止其再次復(fù)發(fā)和導(dǎo)致病情加重?！皢我徊∫?qū)е录毙砸认傺装l(fā)作”的理念已經(jīng)根深蒂固地植入到臨床實踐中，然而實踐發(fā)現(xiàn)，根據(jù)目前病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2個或以上病因?qū)е碌腁P并非少見；另外對病因的診斷也缺乏72 h內(nèi)的時效性。

1．膽源性胰腺炎：是排在第一位的病因。急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在不貼合臨床實際的狀況，尤其是診斷的可操作性、準(zhǔn)確率、陽性率等仍有爭議。以轉(zhuǎn)氨酶、影像學(xué)為主要的指標(biāo)如何量化存在著巨大的差異，例如谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高3倍或者只要升高即可診斷為ABP。有文獻(xiàn)報道[1]，根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶升高的倍數(shù)、影像資料和排除其他病因即可以診斷為ABP，但是這一標(biāo)準(zhǔn)的臨床實用性差，其診斷ABP帶有一定的主觀性，這就導(dǎo)致了臨床數(shù)據(jù)的非均質(zhì)性。筆者提出了ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]需同時滿足以下3個指標(biāo)：發(fā)病72 h內(nèi)的任何時間谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶或總膽紅素超過正常值；有導(dǎo)致膽總管下端梗阻所有影像學(xué)表現(xiàn)之一(膽道結(jié)石尤其是微小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，膽總管囊腫，十二指腸憩室，膽道蛔蟲等)；排除其他病因。這一標(biāo)準(zhǔn)較前述診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢是可操作性強及臨床數(shù)據(jù)的同質(zhì)性很高。但也同樣存在著假陰性的可能，如單一、單次膽道微小結(jié)石導(dǎo)致的短暫膽道梗阻，結(jié)石很快排入腸道，這種狀態(tài)下，膽總管無擴(kuò)張、膽紅素不升高、轉(zhuǎn)氨酶不升高，因此根據(jù)目前的標(biāo)準(zhǔn)就無法診斷為ABP，而被視為特異性AP。這一標(biāo)準(zhǔn)的另外缺點是超過72 h后就無法應(yīng)用，這從某種程度上限制了未及時明確病因的患者進(jìn)一步明確病因。無論哪個標(biāo)準(zhǔn)均是排除其他病因，而事實上，臨床時常遇到ABP同時也滿足高脂血癥或酒精性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，甚至同時滿足高脂和酒精的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這就使上述診斷標(biāo)準(zhǔn)無法滿足臨床需求，而針對病因的早期處理對改善預(yù)后又極為重要，因此量化病因診斷標(biāo)準(zhǔn)以提高診斷準(zhǔn)確率意義重大。

2．高脂血癥性胰腺炎：高脂血癥性AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎較為統(tǒng)一，空腹血三酰甘油>5.65 mmol/L即有發(fā)生AP的可能，而>11.3 mmol/L極有可能發(fā)生AP。對于高脂血癥到底是病因還是AP導(dǎo)致的后果仍存爭議。筆者認(rèn)為，對于是“因”還是“果”，關(guān)鍵要從兩個方面考慮，一是測量距離發(fā)病的時間，發(fā)病72 h內(nèi)測定的數(shù)值更傾向于是“因”；二是三酰甘油水平，發(fā)病72 h內(nèi)<5.65 mmol/L更傾向于是“果”；而發(fā)病72 h內(nèi)>5.65 mmol/L的三酰甘油則是導(dǎo)致AP的病因；超過72 h的血三酰甘油>5.65 mmol/L多是因為AP發(fā)生后影響了脂質(zhì)代謝，因此是“果”。從另外角度講，即使血三酰甘油升高是“果”，也可進(jìn)一步加重病情，這就是ABP同時伴發(fā)高三酰甘油血癥時其疾病嚴(yán)重度顯著高于單一ABP的原因之一。

3．酒精性胰腺炎：這是一類極為困惑臨床醫(yī)師的病因。一是醫(yī)師對這類病因無任何處理措施；二是往往有隱匿性器官損傷而導(dǎo)致了顯著的救治困難；三是診斷標(biāo)準(zhǔn)僅依賴患者的主訴，目前所謂的每天飲酒量和持續(xù)時間的標(biāo)準(zhǔn)存在著極大的誤差和不確定性。積極診斷這類病因的意義在于早期判斷預(yù)后。

二、重視AP病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)和新的分型

早期量化AP病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)和明確是否同時存在2種或以上的病因具有十分重要的臨床意義。AP急性反應(yīng)期的強化治療內(nèi)容之一就是盡早盡快處理病因，防止病情加重。

1．量化病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷準(zhǔn)確率：無論是膽源性、高脂血癥性還是酒精性，其診斷標(biāo)準(zhǔn)均存在著一定的局限性，需要從診斷時間和指標(biāo)上進(jìn)行量化。筆者提出的ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]基本上達(dá)到了量化的要求，值得在臨床推廣應(yīng)用。而關(guān)于高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎不存在量化的問題，但是“因”還是“果”的問題仍待量化，這將決定后續(xù)治療是需要血脂吸附還是分離治療。酒精性病因的量化標(biāo)準(zhǔn)十分困難，需要大數(shù)據(jù)支撐，且可能需要從社區(qū)開始調(diào)查飲酒量和持續(xù)時間，從而制定酒精誘發(fā)AP的標(biāo)準(zhǔn)。

由于最常見的3大病因均是代謝因素所導(dǎo)致，而三者又相互關(guān)聯(lián)、相互影響，因此臨床上常常有滿足2種或以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)的AP，但這一現(xiàn)象被嚴(yán)重忽視。原因就在于沒有嚴(yán)格執(zhí)行診斷的標(biāo)準(zhǔn)，然而一旦嚴(yán)格執(zhí)行目前的病因診斷標(biāo)準(zhǔn)，卻又可能并不適合臨床實際情況。筆者的初步研究發(fā)現(xiàn)，膽-脂復(fù)合型病因的AP發(fā)病1周內(nèi)血降鈣素原(PCT)水平顯著高于單一病因的患者，且疾病嚴(yán)重度也顯著升高，預(yù)后不良(待發(fā)表)。基于此，筆者提出復(fù)合型(或混合型)病因這一分類。

2．復(fù)合型AP：即2個或以上的病因?qū)е碌腁P，診斷標(biāo)準(zhǔn)同時滿足目前的量化指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其類型有多種組合。(1)復(fù)合型病因的分類。最為常見的是膽-脂型，其次是脂-酒型，第三類是膽-脂-酒型。 (2)診斷標(biāo)準(zhǔn)。就目前階段來說需要達(dá)到以下要求：一是時效性。即72 h內(nèi)明確病因。發(fā)病72 h內(nèi)的實驗室指標(biāo)反映了機(jī)體發(fā)病時的實際狀況，準(zhǔn)確性高，因此發(fā)病72 h內(nèi)的診斷指標(biāo)最具有診斷價值。二是采取定量或半定量診斷指標(biāo)。定量指標(biāo)是指實驗室指標(biāo)，即通過實驗室檢查獲得的準(zhǔn)確數(shù)值，例如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血脂水平。半定量指標(biāo)主要指影像學(xué)指標(biāo)，如膽管泥沙樣結(jié)石、微小結(jié)石、結(jié)石等導(dǎo)致膽道梗阻的各種影像學(xué)表現(xiàn)。三是不采用定性指標(biāo)。

綜上所述，筆者將復(fù)合型病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確。膽-脂型即發(fā)病72 h內(nèi)符合膽源性AP前2項標(biāo)準(zhǔn)和血三酰甘油>5.65 mmol/L。脂-酒型為發(fā)病72 h內(nèi)同時符合2個單病因的定量(血三酰甘油>5.65 mmol/L)或半定量指標(biāo)(長期飲酒)。最近的一項研究[3]報道三酰甘油<2.25 mmol/L的AP患者的病因中主要是膽源性(占73.6%)；三酰甘油在2.25～8.46 mmol/L之間的AP，其病因主要是酒精性(占37.7%)、膽源性(占41.6%)；而三酰甘油>8.47 mmol/L時，高三酰甘油就是病因了，然而這些患者中有46.6%伴有酒精性原因。從上述結(jié)果可見，脂-酒是同時導(dǎo)致AP的病因。膽-脂-酒型為發(fā)病72 h內(nèi)均符合3個單病因的定量和半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)。

總之，發(fā)病72 h內(nèi)規(guī)范和細(xì)化病因診斷迫在眉睫，這對防止輕癥AP轉(zhuǎn)化為重癥AP和防止復(fù)發(fā)具有十分重要的臨床意義，值得進(jìn)一步研究。

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