吳璐寧 孫曉東*

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（吳璐寧）

310014 浙江省人民醫(yī)院（孫曉東）

快速康復外科（ERAS）理念最早由丹麥教授Kehlet于1997年提出［1］，其主要采用經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的一系列優(yōu)化措施處理圍手術期患者。ERAS理念是21世紀一項新的理念和治療康復模式［2］，與傳統(tǒng)圍手術期管理相比，其獲益體現(xiàn)在：（1）提高治療效果；（2）減少術后并發(fā)癥；（3）加速患者康復；（4）縮短住院時間；（5）降低醫(yī)療費用；（6）減輕社會及家庭負擔。ERAS理念最早應用于結直腸外科領域［1］，現(xiàn)已廣泛運用至普外科、心胸外科、婦產科等多個領域。肥胖是一種嚴重影響健康的代謝性疾病，將導致高血壓、糖尿病、冠心病、脂肪肝等多種慢性疾病，不僅給患者生活帶來許多不便，還增加死亡風險［3］。目前腹腔鏡減重手術被認為是唯一可長期治療病態(tài)性肥胖的方法。目前國際和國內主流的手術方式包括腹腔鏡袖狀胃切除（LSG）和腹腔鏡胃旁路術（LGBP）［4］。隨著ERAS理念在外科各個領域的發(fā)展，近10年來減重代謝外科醫(yī)生也開始了將ERAS理念應用于減重手術。本文就ERAS理念在腹腔鏡減重代謝手術中的臨床應用措施研究現(xiàn)狀及未來展望作一綜述。

1 ERAS圍手術期處理措施

1.1 術前準備 （1）術前宣教：大多數(shù)患者在接受手術前存在不同程度的緊張和焦慮，擔心手術的成功、術后的疼痛和并發(fā)癥。個體化的術前宣教是ERAS成功與否的獨立因素。因此，充分的術前宣教，包括 ERAS術前準備措施、治療過程及手術方案、術后加速康復計劃，有利于緩解患者的緊張焦慮情緒，讓患者了解手術方式，以最佳狀態(tài)面對手術，減少手術應激反應，促進術后康復。已有國外研究顯示［5］，術前宣教可減少患者住院時間。（2）術前腸道準備：傳統(tǒng)觀念中，腸道手術者術前應口服抗生素，禁食12h，口服瀉藥洗腸，禁飲4h。目的是預防Mendelson綜合癥，吻合口瘺和腹腔感染的發(fā)生。ERAS理念認為［6］，術前2～3h口服碳水化合物可降低術后分解代謝、減少負氮平衡、降低胰島素抵抗及促進術后胃腸功能的恢復?；颊咴陂L時間禁食后會產生口渴、饑餓、煩躁、低血糖等不良反應，在一定程度上影響術后創(chuàng)傷組織的愈合。國內外研究表明［7-8］，術前縮短禁食時間，通過靜脈或口服碳水化合物進行代謝準備，能減輕手術創(chuàng)傷引起的胰島素抵抗，減輕患者術前和術后的口渴感、饑餓感及焦慮感，從而有更好的心理素質來面對手術。術后不僅能改善惡心嘔吐等癥狀，也不會增加術后吻合口瘺和腹腔感染的發(fā)生率。

1.2 術中操作 （1）手術方式：腹腔鏡手術相比于傳統(tǒng)開腹手術，因其有微創(chuàng)、手術風險小、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)勢近年來得到廣泛開展與應用。減重代謝手術根據(jù)手術原理可分為減少吸收型、限制攝入型和混合型手術。經(jīng)過各種篩選后，目前國際和國內主流的手術方式包括腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）和腹腔鏡胃旁路術（LGBP）［4］。（2）麻醉管理：ERAS指南［9］提倡在胃腸手術中及術后采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉多模式鎮(zhèn)痛，推薦使用快速短效的麻醉藥物，以達到患者麻醉復蘇后接近生理狀態(tài)的目的，減少麻醉術后并發(fā)癥及阿片類藥物的使用。硬膜外阻滯可阻斷傳入神經(jīng)的刺激，有效控制疼痛，減少手術應激反應，改善機體糖耐量。已有系統(tǒng)評價和薈萃分析表明［10］，與普通全身麻醉相比，硬膜外麻醉能減少阿片類藥物使用，顯著降低術后死亡風險以及心律失常（房顫和室上性心動過速）、深靜脈血栓形成、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（呼吸抑制，肺不張和肺炎）和胃腸道并發(fā)癥（腸梗阻）等的發(fā)生，并能在術后給藥持續(xù)鎮(zhèn)痛。（3）術中體溫管理：術中低溫是腹腔鏡手術中的常見現(xiàn)象。手術室室溫低、術中機體暴露、術中輸注低溫液體及沖洗腹腔內術區(qū)都可導致患者體溫降低。機體深部溫度在34.0℃～36.0℃之間為低體溫，一方面，低體溫可延緩機體新陳代謝，防止組織創(chuàng)傷；另一方面，長時間和嚴重的低體溫可導致機體凝血功能、免疫功能障礙，增加心血管負擔，從而增加術后切口感染率及寒戰(zhàn)發(fā)生率等風險。因此，術前及術中維持正常體溫非常重要，可在術前準備室提前使用加熱毯預熱患者，術中監(jiān)測體溫，可采用暖風機加熱床墊、提高手術室室溫、加溫靜脈輸注液體、加溫術區(qū)沖洗液等措施來維持患者術中深部體溫。近年來，國內有學者研究［11］在腹腔鏡胃腸道手術過程中對患者采用皮下加熱系統(tǒng)預防術中體溫過低，并已證實該系統(tǒng)的安全有效，還闡述了麻醉時間和CO2充氣量是腹腔鏡手術過程中發(fā)生低體溫的可能危險因素。今年，一項來自國外的研究表示，在術中使用壓力暖風床墊可有效防止肥胖癥患者術中低體溫，但肥胖癥患者使用該設備時會增加其功能障礙的發(fā)生率［12］。（4）術中液體管理：禁食、麻醉和手術會影響機體的生理功能，不僅要控制液體和電解質的平衡，還要控制機體各部分液體之間的平衡。液體過多會使機體循環(huán)容量超負荷，導致術后腸梗阻發(fā)生，延緩進食時間，延長術后住院時間，甚至發(fā)生吻合口瘺。適宜的液體治療可維持機體細胞、組織及器官的結構和功能，減少術后并發(fā)癥，縮短患者住院時間，同時降低腸梗阻及吻合口瘺的發(fā)生率。ERAS理念［13］推薦對于中小手術可遵循“標準方案”（生理需要量+術前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液。根據(jù)患者術中呼吸頻率、心率和血氧飽和度來評估患者的容量狀況及麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度。對于復雜性手術需要精準的補液方案，采用“目標導向液體治療”策略，完善監(jiān)測，避免血管外容量負荷級組織水腫。麻醉師可通過臨床經(jīng)驗及設備技術，如食管多普勒、脈壓變化或脈沖輪廓波分析來指導術中液體管理，以獲得最適合的液體灌注，改善患者預后［14］。

1.3 術后處理 （1）術后鎮(zhèn)痛：疼痛是引起術后應激反應的原因之一，因此，術后鎮(zhèn)痛是ERAS中一個重要環(huán)節(jié)。術后鎮(zhèn)痛包括藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛技術。目前術后藥物鎮(zhèn)痛已有較大的發(fā)展，包括持續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛、多模式止痛等多種方法。一線術后鎮(zhèn)痛藥有非阿片類（如對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥），局部麻醉藥和阿片類藥物。由于阿片類藥物有一定的副作用，如術后惡心嘔吐、尿潴留、便秘、腸梗阻、呼吸抑制等，其臨床使用也受到一定的限制。術后短期內使用阿片類藥物可能會導致阿片類藥物長期使用和使用障礙。有學者將Cochrane數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，結果顯示對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥的聯(lián)合使用比阿片類藥物能更有效控制術后疼痛［15］。美國最新研究表明［16］，在減重手術患者中，曲馬多+對乙酰氨基酚+雙氯芬酸多模式鎮(zhèn)痛與嗎啡單藥鎮(zhèn)痛模式相比，前者術后鎮(zhèn)痛效果更好，術后阿片類藥物需求更少，術后并發(fā)癥更少，下床活動時間更早，住院時間較短。非藥物鎮(zhèn)痛技術包括針灸、音樂療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和催眠，目前對這些技術的使用證據(jù)不一，盡管對機體無傷害但其療效仍存在爭議。術后鎮(zhèn)痛仍未能達到完全無痛，術后鎮(zhèn)痛的研究仍是一項重要課題。（2）合理使用胃管、尿管和腹腔引流管：傳統(tǒng)圍手術期觀念主張術后常規(guī)留置胃管至肛門排氣后，并有助于術后恢復。已有研究表明，預防性使用胃管不僅會使患者產生不舒適感［17］，還不會減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生［18］，甚至還會引起一系列肺部并發(fā)癥［19］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，對于大多腹部擇期手術不使用胃管是安全的，甚至更有利于患者術后康復［20］。術后留置導尿是目前大多數(shù)手術后的常見處理方式。導尿管留置＞3d，泌尿道感染的發(fā)生率＞90%。ERAS理念不推薦常規(guī)留置導尿，對于留置導尿患者應在術后24h內拔除。腹腔引流的放置目的是引流出殘留在腹腔內的積液和積血，防止腹腔內感染并觀察術后早期可能出現(xiàn)的吻合口瘺及其他相應的并發(fā)癥。目前在腸道手術中是否放置引流管仍存在爭議。不適當?shù)姆胖靡鞴軙谝欢ǔ潭仁够颊哂行睦韷毫?，而且增加切口感染的發(fā)生率。一項Meta分析結果［21］表明，避免腹腔引流管的使用可減少引流管相關并發(fā)癥的發(fā)生，加速術后康復。ERAS理念認為無必要在減重手術中放置腹腔引流管［22］，但外科醫(yī)生應根據(jù)手術情況謹慎選擇是否留置腹腔引流管。（3）術后早期經(jīng)口進食：傳統(tǒng)觀念認為，胃腸道手術患者術后應在肛門恢復排氣后開始進食，但這通常已是術后3～5d，再從流質、半流質逐漸過度至普食。ERAS理念建議術后24h內進食流質，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量。多中心隨機試驗結果表示［23］，上消化道手術后第1天進食與傳統(tǒng)營養(yǎng)方案對比，前者并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，反而能加快恢復。最近的一項前瞻性研究分析［24］，胃食管手術后早期經(jīng)口進食是安全的，并能促進患者術后胃腸道功能的恢復，縮短住院時間。（4）早期下床活動：術后長時間臥床可引起肌肉廢用性萎縮，肌肉強度下降，損害肺功能和組織含氧量，誘發(fā)肺動脈栓塞，增加下肢靜脈血栓形成的風險［14］。ERAS理念要求患者術后清醒后即開始床上四肢活動及深呼吸，逐漸到早期下床站立、床邊行走。早期活動可以緩解術后疲勞，提高睡眠質量，有利于減少下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生并促進胃腸道功能的恢復。

2 快速康復外科的未來展望

在全球范圍內，病態(tài)性肥胖的發(fā)病率逐年增加，隨著目前腹腔鏡減重手術的開展，人們越來越關注其治療效果，并關注肥胖患者圍手術期管理和術后效果［4］。ERAS理念的目標體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學模式的宗旨，順應了外科的發(fā)展方向和潮流。自Kehlet提出ERAS理念，其在胃腸道手術、胰腺手術中的應用已被證實是安全經(jīng)濟的。2016年，歐洲ERAS制定了與減重代謝手術相關的共識和指南［25］，為ERAS在此類手術中的推進提供了思路和方向。ERAS是理念而非標準，現(xiàn)有的ERAS的觀點和方法不是固定不變的，而是需要不斷完善的。減重代謝外科在我國是一門新興學科，未來的關鍵在于對這一治療模式不斷完善并系統(tǒng)推廣，以期在更多診療中心推廣應用，同時開展多中心臨床研究，來進一步探索和驗證，從而得到更有說服力的循證學證據(jù)，更好的推動減重代謝外科ERAS的發(fā)展。