宋旭麗

（云南省保山市中醫(yī)醫(yī)院，云南 保山 678000）

莊文琪主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結合臨床工作30余年，是“保山市名中醫(yī)”，是云南省第四批中醫(yī)藥師帶徒工作指導老師，其臨床經(jīng)驗豐富，擅長診治心腦血管疾病。筆者有幸跟隨莊老師學習，收益頗多，現(xiàn)將其以和解法從肝論治心悸的經(jīng)驗介紹如下：

心悸病發(fā)生時自覺驚慌不安，不能自主。屬祖國醫(yī)學“驚悸”和“怔仲”的范疇，因驚而悸謂之驚悸，時作時止，病情較輕；無所觸動而悸謂之怔忡，發(fā)作無時，病情較重?，F(xiàn)代醫(yī)學各種原因引起的心律失常，心力衰竭以及神經(jīng)官能癥、某些器質(zhì)性疾病如冠心病、肺心病、高血壓性心臟病等以心悸為主癥者均可參照心悸病辨證論治。

歷代諸家認為心悸的發(fā)生常與素體虛弱、情志所傷、勞倦、受邪等有關。平素體質(zhì)不強，心氣怯弱，或久病心血不足，或憂思過度，勞傷心脾，使心神不能自主，發(fā)為心悸；或腎陰虧虛，水火不濟，虛火妄動，上擾心神而致??；或脾腎陽虛，不能蒸化水液，停聚為飲，上犯于心，心陽被遏，心脈痹阻，而發(fā)該病。莊老則認為心悸的主要病因病機則之于七情內(nèi)傷，肝氣郁結所致?！端貑枴づe痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。心肝兩臟關系密切，肝主疏泄，又主藏血；心主血脈，又主神志。肝的功能不僅表現(xiàn)在血液的儲存，還能通過氣機的疏泄來調(diào)節(jié)血液的運行。疏泄得宣，則心脈調(diào)暢。情志違和，則疏泄失常。長期憂思不解，心氣郁結，化火生痰，痰火擾心，則心神不寧、悸動不安，或氣陰暗耗，心神失養(yǎng)而成心悸。因此莊老教導我輩：臨床治療心悸要重視肝調(diào)暢氣機的重要作用，著重從肝論治，宜用和解之法，主張以疏肝理氣為主，常以逍遙散、柴胡疏肝散為基本方，結合清肝瀉火、養(yǎng)陰清心、補益氣血、理氣活血、化痰祛瘀等。如氣血不足者，以歸脾湯加減；氣陰虧虛者生脈散為主，酌情加黃芪、沙參、百合等；火郁者用一貫煎；痰濁內(nèi)阻，心神不寧用石菖蒲、遠志；心腎不交，用夜交藤、合歡皮等，臨床每獲良效。

驗案舉隅：湯某，女，45歲。近5年來反復出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，伴胸悶、胸肋脹痛。每因勞累、情志不暢誘發(fā)或加重，休息或者含服速效救心丸后可緩解。動態(tài)心電圖提示頻發(fā)室早。診斷為“心律失常 頻發(fā)室早”，不規(guī)則服“穩(wěn)心顆?！薄ⅰ懊劳新鍫柶钡人?，病情反復。1周前在授課時復發(fā)加重，刻下癥見：心悸，伴胸悶氣短、胸脅脹痛，口干，心煩易怒，納呆，腹脹，失眠，舌淡，苔薄黃，脈細弦。處方柴胡15 g，川芎10 g，枳殼12 g，青皮12 g，白芍15 g，香附15 g，郁金15 g，川楝子10 g，延胡索12 g，丹參15 g，苦參12 g，甘草5 g，共7劑，水煎內(nèi)服，每日3次。二診：服藥后心悸、胸悶等癥已明顯好轉(zhuǎn)，但仍有心煩不寐，納差，乏力等癥，上方加當歸12 g，木香10 g，炒白術12 g，以清心除煩，醒脾助運，再服5劑。三診：效不更方，再服5劑，藥后諸癥悉除。

按語：《醫(yī)貫》謂：“凡脾、胃、肝、膽……各有一系，來于包絡之旁，以通于心”。莊老師臨證治療心悸時，不離于心，不止于心，重視調(diào)肝，善用和解之法，和為扶正，解為散邪。《凌曉五醫(yī)案精華·怔忡》：“心體不足，心用有余，肝為心母，操用神機，肝木與心火相為煽動……治宜清心，佐以平肝?！毙母蝺膳K關系密切，心主血脈，肝主藏血；心主神，肝藏魂，若肝血不足，肝魂不得安藏，且母病及子，可致心血不足，心神失養(yǎng)而發(fā)為心悸。若情志內(nèi)傷，郁怒傷肝，肝氣郁結，疏瀉失常，肝木與心火相為煽動，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，心脈阻滯，壅遏脈道，則出現(xiàn)各種心律失常，癥見心悸、胸悶、口苦、煩躁、驚失眠多夢等。本案屬肝郁血瘀之證，患者情志不暢，肝郁化火，熱擾心神故見心悸，心煩失眠；氣滯心胸故見胸悶，氣短，胸脅脹痛；心脈阻滯，脈道不通則出現(xiàn)室早心律失常。舌淡，苔薄黃，脈細弦俱為佐證。方中柴胡疏肝解郁，調(diào)理氣機，乃治肝郁之要藥，為君藥。肝郁氣急，以芍藥斂肝柔肝，緩急止痛；氣郁脈絡不暢，以香附調(diào)經(jīng)理氣止痛，助柴胡行氣解郁，共為臣藥。肝郁而不疏達脾胃，以青皮消食導滯和胃；肝郁濁氣不降，以枳殼理氣降泄?jié)崮?；氣郁血行不利，以川芎活血通絡止痛，郁金清行氣心解郁共為佐藥。甘草益氣，助芍藥緩急止痛，并調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥配伍，共奏疏肝解郁、行氣止痛之效。輔以金鈴子散熱化瘀止悸，一泄氣分之熱，一行血分之滯。丹參能擴張血管，改善微循環(huán)，增強心功能，增加心肌耐缺氧能力，同時可改善血液流變學?？鄥⑿晕逗疀?，現(xiàn)代研究苦參提取物具有明顯抗心律失常作用?？鄥ⅰ⒌⒑嫌眉瓤芍苯右种菩穆墒С?，又可改善心功能。一診后心悸、胸悶明顯好轉(zhuǎn)，莊老認為疏肝行氣，化瘀清心之力已效，二診時患者仍有心煩不寐，納差，乏力，乃肝氣郁結，脾氣壅滯，木不疏土，脾失健運，故納差；氣血生化乏源，心神失養(yǎng)而心煩不寐，乏力。