王丹鳳，徐俊

在中青年缺血性卒中患者中，右向左分流（right-to-left shunt，RLS）被認(rèn)為是主要的卒中原因。RLS分為心內(nèi)及心外型，前者主要包括PFO、房間隔及室間隔缺損等，后者包括肺動(dòng)靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等[1]。PAVF由于臨床上少見(jiàn)，因此臨床對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)及警惕。

1 肺動(dòng)靜脈瘺流行病學(xué)

PAVF是指肺動(dòng)脈與肺靜脈不通過(guò)肺毛細(xì)血管網(wǎng)，而是直接通過(guò)擴(kuò)大迂曲的血管或血管瘤相通[2]。PAVF發(fā)生率為2～3/10萬(wàn)[3]。Stevev W Allen等[4]研究報(bào)道女性PAVF發(fā)病率約為男性的2倍；也有文章報(bào)道男女比例無(wú)差異[5]。超過(guò)80%的PAVF為先天發(fā)育異常所致，其他因素為創(chuàng)傷、感染、長(zhǎng)期肝硬化、二尖瓣狹窄等，還有研究報(bào)道妊娠是肺動(dòng)靜脈瘺患者病情惡化的病因之一，其機(jī)制尚不清楚[3]。

2 肺動(dòng)靜脈瘺與缺血性卒中

由于PAVF不影響心臟血流動(dòng)力學(xué)，大多數(shù)患者無(wú)癥狀，但當(dāng)RLS分流量較大時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指、紅細(xì)胞增多癥等癥狀，與其相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括偏頭痛、TIA、缺血性卒中、腦膿腫、癲癇等[6]，其中缺血性卒中的發(fā)病率在10%～18%，TIA發(fā)病率在6.5%～37%，腦膿腫發(fā)病率約為6.8%[7]。有研究證明PAVF為缺血性卒中及TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且多發(fā)性PAVF較單一病變?nèi)毖宰渲邪l(fā)病率更高[8]。一項(xiàng)對(duì)143例PAVF患者進(jìn)行的隨訪研究顯示，診斷為PAVF的患者有1/3患有缺血性卒中或TIA病史，9%既往有腦膿腫病史[9]。Karen L.Swanson等[10]對(duì)15例未經(jīng)治療的PAVF患者隨訪10年，有5例患者出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

因肺動(dòng)脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈會(huì)引起低氧血癥，從而引起的紅細(xì)胞增多癥使血液黏度增高，易形成血栓或其他部位的血栓脫落，由于缺乏肺泡毛細(xì)血管的濾過(guò)功能而直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性卒中[11]。在腦灌注良好的情況下，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（cerebral autoregulation，CA）使得腦血管具有一定的清除血栓和代謝物的能力。有研究表明，不同類型的缺血性卒中病灶側(cè)大腦半球CA變化雖不相同，但較正常值均有所下降[12-14]。也有研究表明缺血性卒中后雙側(cè)CA值均受損傷且與卒中類型無(wú)關(guān)[15]。同時(shí)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CA值變化與急性缺血性卒中的梗死面積相關(guān)[16]。因此有學(xué)者提出了伴有RLS的缺血性卒中患者同時(shí)存在CA受損，使得腦血管清除能力降低，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生[17]。

3 肺動(dòng)靜脈瘺影像學(xué)檢查

胸部X線因其簡(jiǎn)單易行性可以作為PAVF的初篩方法，但其無(wú)法提供細(xì)節(jié)信息；肺動(dòng)脈數(shù)字血管造影是診斷PAVF的金標(biāo)準(zhǔn)，可以提供病灶部位、大小、數(shù)量等信息，但其有創(chuàng)且有一定的并發(fā)癥。多層螺旋CT增強(qiáng)不僅可顯示病灶本身及相應(yīng)血管，還可發(fā)現(xiàn)較小病灶，且其對(duì)于外周及復(fù)雜型PAVF可更精確地判讀[18]。

對(duì)于青年不明原因缺血性卒中患者，首先需考慮PFO可能，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影因較高的敏感性及特異性被認(rèn)為是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及顱內(nèi)多普勒聲學(xué)造影因其簡(jiǎn)單、易行、安全性高且患者無(wú)明顯痛苦成為初篩手段[19]。若經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常，而聲學(xué)造影存在RLS，可結(jié)合造影氣泡顯影的時(shí)間，若氣泡在1～3個(gè)心動(dòng)周期后被探測(cè)到，考慮心內(nèi)分流可能，而氣泡延遲出現(xiàn)（多于5個(gè)心動(dòng)周期后），則應(yīng)該考慮PAVF[20]。對(duì)于顱內(nèi)多普勒聲學(xué)造影，心內(nèi)分流氣泡探測(cè)時(shí)間窗大約為11 s，PAVF氣泡探測(cè)時(shí)間窗大約為15 s（該時(shí)間窗取決于心率，約6個(gè)心動(dòng)周期）[8]；由于PAVF存在持續(xù)性RLS，而PFO未合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)則為潛在型分流，當(dāng)平靜呼吸時(shí)即探測(cè)到氣泡而無(wú)肺動(dòng)脈高壓應(yīng)考慮PAVF。

4 肺動(dòng)靜脈瘺的治療

大部分PAVF會(huì)逐漸增大，導(dǎo)致相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加，已有多例關(guān)于未經(jīng)治療的PAVF患者反復(fù)出現(xiàn)缺血性卒中的病例報(bào)道[21-22]，同時(shí)有證據(jù)顯示PAVF患者較PFO患者缺血性卒中及TIA復(fù)發(fā)率更高[23]。為防止PAVF患者癥狀進(jìn)展及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，一旦確診即應(yīng)積極治療。治療方法包括手術(shù)切除及介入治療，手術(shù)為根治性治療手段，復(fù)發(fā)率低，但局限于較大單發(fā)或病變，局限于單一肺葉的病灶；介入治療創(chuàng)傷性小、易重復(fù)性、可保留更多肺組織，但多發(fā)廣泛彌漫性病變?yōu)槠浣勺C[24]。

PAVF發(fā)生率低，缺乏特異性，極易被臨床所忽視，但對(duì)于中青年缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)存在RLS，當(dāng)排除先心病如PFO等病因時(shí)，應(yīng)考慮到在PAVF可能。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)已有較多病例報(bào)道PAVF相關(guān)缺血性卒中、Percheron動(dòng)脈梗死、腦膿腫等神經(jīng)并發(fā)癥，并已有兒童TIA患者合并有PFO及PAVF的病例報(bào)道[8，25-26]。提高對(duì)PAVF及相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，對(duì)減少臨床漏診、誤診意義重大。

【點(diǎn)睛】肺動(dòng)靜脈瘺是中青年人群隱源性卒中的危險(xiǎn)因素，肺動(dòng)脈數(shù)字血管造影是診斷肺動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，確診后即應(yīng)積極手術(shù)切除及介入治療。