張和

作者單位

California，92350 Director of Center for Neuroscience Research (NIH P01)，Loma Linda University；Full Professor in Physiology and Pharmacology，Full Professor in Neurosurgery，Director of Neurosurgery Research Program，Loma Linda University；Tenured Professor in Physiology，Vice-Chair of Basic Sciences Department，Director of Physiology Program，Loma Linda University；Full Professor of Anesthesiology，Full Professor of Neurology，Full Professor of the Department of Anatomy and Pathology，Loma Linda University Medical Center

John Hunter（1728-1793，圖1）是十八世紀著名的蘇格蘭外科醫(yī)師和解剖學家。

John Hunter對血管外科治療動脈瘤的研究做出了三大貢獻：一是研究了動脈瘤形成的病理，認為是血管壁病變導致動脈瘤；二是用動物實驗證明了血管結扎后側支循環(huán)形成，可能保持組織功能；三是創(chuàng)立了血管結扎手術治療各種動脈瘤。他的動脈瘤理論為后來結扎頸動脈治療顱內動脈瘤的手術打下了基礎。

從古希臘到十八世紀的英國，醫(yī)學尚無麻醉和無菌操作的概念。大多數醫(yī)師對動脈瘤患者只會給予毫無意義的放血和催吐治療。極少數人做的動脈瘤手術療法是結扎動脈瘤上下兩端，然后清除瘤腔，手術面積大，創(chuàng)傷重，疼痛、出血和感染無法避免，結扎后肢體依靠是否還有“殘存”的側支循環(huán)而決定生死。手術多為失敗，把患者直接送入墳墓。因此，在John Hunter之前，人們認為動脈瘤尤其是像腘動脈瘤一樣的大動脈瘤屬于無治，唯一的手段就是截肢（圖2）。

John Hunter在1785年12月為一位45歲的馬車夫成功做了腘動脈瘤結扎手術，改寫了歷史。這例患者患腘動脈瘤已經3年了，疼痛異常，無法行走，而且病情一直在惡化，動脈瘤遠端出現缺血癥狀。其他醫(yī)師對馬車夫說，他膝蓋后面的腫塊（腘動脈瘤）會繼續(xù)腫大，然后破裂，造成痛苦和死亡。如果按傳統(tǒng)治療在膝以上截肢，他或者因為疼痛休克，或者因為出血不止而直接死在手術臺上。如果沒死于手術，他也可能死于術后感染。如果他真的活了下來，也會永遠殘疾。估計一般的患者直接就嚇死了。幸運的馬車夫在醫(yī)院里遇到了John Hunter，于是他有了另一種選擇。

John Hunter當時是英國甚至歐洲最有名的外科醫(yī)師，他上午在家里為出錢的富人看病，下午到醫(yī)院為窮人義診。

John Hunter認為當時動脈瘤的治療方法是錯誤的，他問道：為什么不在要截肢的部位上只結扎動脈而不截肢呢？他打破了這個醫(yī)學傳統(tǒng)，結扎了“縫匠肌下管（SubSartotial Canal）”中的股動脈淺支，使其停止向腘動脈供血，不處理腘動脈瘤本身。Hunter的結扎手術既不破壞腘動脈瘤周圍的組織和側支循環(huán)血管，又不需要切除動脈瘤，減小了創(chuàng)面，因此沒有感染。John Hunter的手術被稱為“亨特氏結扎（Hunterian Ligation）”，做手術的部位現在被稱為“亨特通道（Hunter Tunnel）”。手術后患肢血供立即改善，肢體變暖，動脈瘤縮小了2/3。一個月之后患者完全康復，又可以趕馬車了。這是歷史上第一次腘動脈瘤結扎手術后患者重返工作。這個手術病例在1786年發(fā)表在《倫敦醫(yī)學雜志》（London Medical Journal）上。

回顧人體動脈瘤研究的歷史，早在公元前3000年，古埃及的Imhotep（公元前2725年）在醫(yī)書Ebers Papyrus里就記載了用熱刀燒掉動脈瘤的治療，估計針對的是表淺的小動脈瘤。古羅馬醫(yī)師Claudius Galen（129-210）創(chuàng)造了“Aneurysm”一詞，原意是“Widening（擴大）”。古希臘語Anu是“高出”的意思，Eurys是“寬”的意思。Galen把動脈瘤分為真性和假性動脈瘤，真性動脈瘤是血管的擴大，假性動脈瘤往往是因為外傷造成的血管壁破裂。

意大利的Giovanni Maria L ancisi（1654-1720，圖3左）撰寫了《動脈瘤循環(huán)》（De MotuCordis et Aneurysmatibus）一書（圖3右），在1728年出版，推薦的動脈瘤治療是休息、食療和放血（降低血壓）。

John Hunter在1785年做的腘動脈瘤結扎手術改變了動脈瘤治療的世界，而他創(chuàng)造的新結扎手術方法，來源于他對血管壁的病理和側支循環(huán)的研究。

有人說John Hunter大概是第一個認識到血管機理的人，他展示了血管有固有的和獨特的結構和功能。首先，John Hunter認為必須有血管壁的病理改變才會形成動脈瘤。為了證明這個觀點，他切除了狗頸總動脈外層和中間的肌肉，只留下內層。三周以后發(fā)現狗頸總動脈并沒有形成動脈瘤，顯示單純血管壁薄弱不會造成動脈瘤。

1785年John Hunter遇到一位因為瘤腔內血栓形成而自愈的動脈瘤患者，他推測患者可能產生了側支循環(huán)，于是又用動物實驗驗證了側支循環(huán)的存在。他結扎了鹿的頸外動脈，發(fā)現同側鹿角的血管搏動消失了，溫度變涼了，鹿角停止了生長。然而一周之后血管搏動又恢復了，鹿角恢復了溫度，又開始生長。Hunter解剖了鹿角發(fā)現頸外動脈的扎線并未脫落，而是側支循環(huán)建立了。John Hunter能想到用鹿角的溫度和生長來研究側支循環(huán)實在是天才之舉，獨樹一幟，劍走偏鋒。

圖3 意大利人Giovanni Maria Lancisi及其著作《動脈瘤循環(huán)》

因此，John Hunter對動脈瘤手術的研究首先是臨床觀察：瘤腔血栓形成后患者自愈提示有側支循環(huán)；然后是血管壁病變造成動脈瘤的推測，提示手術時結扎動脈瘤容易造成出血，結扎應該遠離動脈瘤；最后是用動物實驗證明結扎大動脈造成側支循環(huán)形成。

正如唐人王維所寫的《終南別業(yè)》：

“中歲頗好道，晚家南山陲。

興來每獨往，勝事空自知。

行到水窮處，坐看云起時。

偶然值林叟，談笑無還期?！?/p>

根據上述的臨床觀察和動物實驗，John Hunter提出做腘動脈瘤手術的兩個原則：一是結扎股動脈的時候要遠離動脈瘤，結扎在健康的血管上，防止血管壁病變導致術中術后出血；二是對腘動脈瘤，結扎在大腿而不是小腿上，這樣既可以保留動脈瘤附近的側支循環(huán)，又結扎在健康的血管上。

John Hunter對動脈瘤解剖和生理的理解使他的手術成功率遠遠高于當時其他外科醫(yī)師。他對動脈瘤和血管外科的興趣來源于他的哥哥William Hunter（1718-1783，圖4）。兄弟兩人都出生在蘇格蘭，相差十歲。雖然興趣和愛好不同，但兩個人對血管外科尤其是動脈瘤都有興趣。

William Hunter在格拉斯哥大學（University of Glasgow）受到William Cullen（1710-1790）的影響而學醫(yī)。1739年William Hunter成為Alexander Monro（1733-1817）的學生，1750年獲得醫(yī)學博士學位。

圖4 William Hunter

William Hunter畢業(yè)后在倫敦成立了一個解剖學院，以教學和行醫(yī)為生。他的導師Monro在1733年就開始研究動脈瘤，在Monro的影響下，他也開始研究動脈瘤。William Hunter對動脈瘤研究的最大貢獻是歷史上第一個發(fā)現了“動靜脈瘺（Arteriovenous Communication/Fistulae）”，當時稱為非典型的動脈瘤，多數是因為放血療法而造成。

1757年William Hunter撰寫的《主動脈瘤的歷史及對動脈瘤的評論》（The History of an Aneurysm of the Aorta with some Remarks on Aneurysms in General）一書出版，在當時真（自發(fā)性）和假（外傷性）動脈瘤的分類基礎上增加了“混合性（Mixed）”動脈瘤一類。他解釋混合性動脈瘤是部分由外傷以及部分由血管擴張而形成的。這本書成了早期研究動脈瘤形成的經典著作，他首先提出動脈瘤的形成與血管壁的病變有關。

John Hunter則是家中最小的孩子，學習成績不好，13歲父親死后退學，天天在鄉(xiāng)野里游玩。1748年，他20歲時進入William Hunter開創(chuàng)的解剖學院，做他哥哥的教學助理，準備解剖標本，同時學習外科。

1745年，英國立法限制人體解剖，尸體只能“自找”。John Hunter立即顯示出他的不凡能力，負責為William Hunter偷盜和“購買”尸體。從那時起直到他去世，John Hunter與很多盜尸賊成了好朋友。

John Hunter在William Hunter這里工作了12年，參與解剖了2000多具尸體。在這期間，John Hunter做出了他一生主要的發(fā)現，描述了鳥的淋巴系統(tǒng)、人子宮和胎盤的循環(huán)系統(tǒng)，追蹤了嗅神經的通路，做了大量的動物實驗。他的多數成果發(fā)表在1761年的《自然歷史，解剖，生理，心理和地質學的觀察與評論》（Essays and Observations on Natural History，Anatomy，Physiology，Psychologyand Geology）一書里。

1760年John Hunter參軍加入英法7年戰(zhàn)爭，開始了他獨立的血管外科醫(yī)師的生涯。

這次戰(zhàn)爭經歷為1794年在John Hunter死后出版的《血、炎癥與槍傷》（A Treatise on the Blood，Inflammation and Gun-Shot Wounds）一書打下了基礎。John Hunter在書中提出在戰(zhàn)場上對簡單的槍傷“不治”反而預后更好，因為非無菌操作的手術清創(chuàng)反而造成感染和患者死亡。在此書中，John Hunter第一個注意到槍傷炎癥的重要性和機理，他認為炎癥不是疾病的原因，而是機體對疾病的反應。

另外，John Hunter第一個發(fā)現了炎癥與血沉的關系，炎癥使血細胞下沉加速。他以無敵的解剖生理知識，成為出色的軍隊外科醫(yī)師。

在古英國，外科手術是由修道院的修道士執(zhí)行的，后來“理發(fā)師（Barbers）”接替了手術操作。俗稱：不當良相，則當良醫(yī)。在英國是當不成修道士就當外科醫(yī)師。總之當醫(yī)師是備選，不是首選。

當時英國非常貧窮，59%的兒童在5歲前死亡，男人平均壽命只有20歲。

對疾病的治療往往是古希臘傳統(tǒng)的放血療法，醫(yī)師成了劊子手。據說1754年僅在法國放血療法就造成4萬人死亡。在這個時候，John Hunter開始用科學的方法來研究外科手術，其道路之艱難，可想而知。

在1764年John Hunter建立了他自己的解剖學校和博物館。他重視教學內容而不是形式。他的座右銘是：“真正的學習來自實驗”。他常教導學生們“不要空想，實驗解決?！?/p>

通過實驗，John Hunter經常修改他自己的理論，學生有時難以接受而提出質疑，“你上次不是這么說的！”Hunter的回答是：“有可能，我希望我今年變得更聰明了?！?/p>

到1783年，John Hunter收集了14 000多件人體和動物標本。他家院子很大，養(yǎng)了各種動物，包括斑馬、水牛和山羊等。

John Hunter在學術界很受愛戴，在倫敦成立了以他名字命名的“亨特協(xié)會（Hunterian Society）”，英國皇家外科學院有“亨特博物館（Hunterian Museum）”，保存了他收集的各種標本。其中包括他“購買”的2.31米高的愛爾蘭巨人Charles Byrne（1761-1783，圖5）的骨骼。

Byrne死前知道醫(yī)師要偷他的遺體，所以專門要求用封閉的鉛棺海葬。萬能的John Hunter用500英鎊賄賂了負責葬禮的一個人，在棺材里放了石頭騙過Byrne的家人。

據說John Hunter與倫敦動物園有個協(xié)議，他購買了所有死亡動物的尸體來解剖。

在1787年3月，John Hunter做的第一例腘動脈瘤手術的馬車夫死于反復發(fā)熱。于是，他雇人偷了馬車夫的尸體，做了尸檢發(fā)現動靜脈血管側支循環(huán)建立，患者的死亡與手術無關。

圖5 英國皇家外科學院亨特博物館中的愛爾蘭巨人Charles Byrne骨骼

1778-1783年，John Hunter又做了4例同樣的手術，3例成功，1例失敗。他的手術原則是不破壞血管周圍的組織，一定要保護側支循環(huán)，側支循環(huán)是手術成功的關鍵，他同時認為手術越早越好，動脈瘤長大并不增加側支循環(huán)。

有趣的是，John Hunter對動脈瘤手術的理念與現在急性缺血性卒中溶栓取栓的理念是一致的，手術越早越好，預后與側支循環(huán)有關。

John Hunter在18世紀的宣言至今仍有意義，他說：“看起來血把生命帶到全身各處，不管是全身還是局部缺血都將中止組織的生命。”他在250年前告訴我們血管“通暢”的重要性，我們在2016年才真正相信。

在John Hunter第一例腘動脈瘤手術一百多年之后，無菌操作慢慢開始了，清除瘤體和瘤腔的手術可以被接受了。不過，現在的人大概因工作環(huán)境變了，患腘動脈瘤的人少了，也沒有過去那么嚴重。動脈搭橋手術使動脈瘤手術也簡單了。但是John Hunter（圖6）是第一個吃螃蟹的人，他開創(chuàng)了大動脈瘤的結扎手術，被稱為“掌刀的人（The Knife Man）”。

從1785年John Hunter的動脈瘤結扎手術起，現代科學的外科時代開始了。

既然說到顱外動脈瘤，就再講幾句顱內動脈瘤。雖然瑞士的Giovanni Morgagni（1682-1771）在1761年第一個發(fā)現了SAH，但是他并不知道是什么原因引起SAH。同樣，意大利的Francisci Biumi在1765年第一個在尸檢中發(fā)現頸動脈海綿竇動脈瘤，但是他也不知道動脈瘤破裂會造成SAH。

圖6 被稱為掌刀人的John Hunter

圖7 John Hunter的學生Everard Home

在1810年，英國的John Black（1771-1860）終于把動脈瘤破裂與SAH聯(lián)系起來。他報道了瑞士王子Charles August（1768-1810）是因基底動脈瘤破裂導致死亡，造成了瑞士改朝換代。

John Hunter的學生Astley Cooper（1786-1841）在1809年詳細報道了兩例頸動脈結扎治療頸動脈瘤的手術，第一例巨大頸動脈瘤患者手術后出現偏癱然后死亡，第二例小頸動脈瘤手術成功，患者8個月后重返工作。

因預后不確定，美國神經外科之父Harvey Cushing（1869-1938）反對頸動脈結扎手術來治療顱內動脈瘤。在1937年Walter Dandy（1886-1946）直接夾閉顱內動脈瘤之后，很少有人再通過結扎頸動脈來治療顱內動脈瘤了。

John Hunter博物館的動脈瘤標本豐富，包括主動脈瘤、腹主動脈瘤、頸動脈、鎖骨下動脈瘤和股動脈瘤等。大概John Hunter在其他領域創(chuàng)新太多了，他從來沒把治療動脈瘤的創(chuàng)新手術當一回事。

在John Hunter死后，他的學生和助理，也是他的妻弟Everard Home（1756-1832，圖7）在1800年“無意”中把Hunter的全部講課手稿、實驗記錄和文章燒掉了，然后Home自己發(fā)表了90篇文章，成為血管外科的大咖。但他沒想到John Hunter的另外一名學生William Clift（1775-1849）保存了Hunter的部分講課稿抄件，發(fā)現Home抄襲了Hunter的觀點和結果。

文學中的科學家往往是非常聰明的人，干了一件又一件正確的事。而現實中的科學家是一個努力的人，干了很多事，其中卻可能僅有一件是正確的。

John Hunter在1767年用自己做實驗，把一個淋病尿道炎患者的分泌物放在他自己的陰莖上，因此得了淋病。誰知那個患者同時還有梅毒，所以Hunter同時得了淋病和梅毒。于是John Hunter在其撰寫的《性病》（A Treatise on the Venereal Disease）一書中，錯誤地認為淋病和梅毒的病原體是一樣的，淋病會導致梅毒，該書于1788年出版。

因為John Hunter是權威，所以他的錯誤理念統(tǒng)治了51年才被法國的Philippe Ricord（1800-1889，圖8）推翻。

俗話說“出來混，總是要還的”。1793年，John Hunter因梅毒患了升主動脈瘤。他的學生Edward Jenner（1749-1823）使用幾乎相同的方法，在1796年用“牛痘”的分泌物感染了James Phipps（1788-1853），卻發(fā)明了天花疫苗，被謚為“疫苗之父”。

圖8 法國的Philippe Ricord

John Hunter第一個發(fā)現了動脈硬化，他發(fā)現冠狀動脈中有脂肪沉積，然后鈣化。1772年他制備了歷史上第一個心絞痛患者的冠狀動脈標本。John Hunter很早就得了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，多次發(fā)作。不知道他準備心絞痛患者的心臟標本時是否心情沉重。

1793年10月16日因為學生入學問題，John Hunter與學院董事們爭吵，心臟病發(fā)作，當場死亡。

John Hunter死后的第二天，他的學生像往常一樣來到解剖室，發(fā)現他的尸體被放在解剖臺上。因為John Hunter立了遺囑，死后由他的學生來解剖他的尸體，作為他對教育的最后貢獻。Home持刀取出了心臟，證明了存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和雙側頸動脈鈣化后，又把胸腔縫合了。

John Hunter把錢都花在買尸體和動物了，他死后夫人和孩子們一貧如洗。本來以他的地位是可以埋在威斯敏斯特修道院的，但是因為家中無錢，只能潦草入葬他處。

想起宋人陸游《小舟游近村舍舟步歸》一詩：

“斜陽古柳趙家莊，負鼓盲翁正作場。

死后是非誰管得？滿村聽說蔡中郎?！?/p>

John Hunter生前從不顧忌別人怎么說，大概死后就更無所謂了。“身后是非誰管得？”

直到1859年John Hunter的尸骨才被轉放入威斯敏斯特修道院。

John Hunter的父母務農為生，家境一般，家中有10個孩子。John Hunter出生時他的父親已經65歲，老來得子，對Hunter放任自流。因此他在少年時代就十分性急又倔強，藐視學校，不愿讀書，更喜歡在他父親的莊園里探索大自然和各種動物。

John Hunter的童年行為似乎也有有益的一面，正如愛因斯坦（Albert Einstein，1879-1955）所說：“現代的教學方式還沒有徹底扼殺好奇和探索精神已經是一個奇跡，因為在這個地球上我們不僅需要啟發(fā)，更需要自由?！?/p>

可以說John Hunter的自由主義和自我追求是他成功的基石。

John Hunter的妻子Anne Hunter（1742-1821，圖9）是一位詩人，她的部分詩作由Joseph Haydn（1732-1809）譜曲。他們在1771年結婚，有4個孩子（2個夭折）。

現在的亨特博物館里收藏著13 687件標本，是John Hunter花了40年和兩萬英鎊收集的。其中2500件是病理標本。1799年英國國會購買了John Hunter博物館的所有標本，使其成為國有資產。

因為他研究的實用性，John Hunter受到大眾和同行的愛戴。1767年他39歲就被選入英國皇家協(xié)會，在1776年被認命為英國國王喬治三世的外科醫(yī)師，1786年獲得珍貴的英國皇家協(xié)會（Royal Society）的Copley勛章。

John Hunter是無與倫比的。在他的13 687件標本面前，所有世界級的大師都變得渺小了。1914年英國皇家外科學院建立了“亨特氏講座（Hunterian Oration）”紀念他的“革命性胸懷”。

John Hunter培訓了眾多英美血管外科醫(yī)師，影響大西洋兩岸，成為血管外科的“亨特思想（Hunterian）”。

江山易改，本性難移。John Hunter幼年時倔強倨傲的性格決定了他在科研中不屈不撓的探索和創(chuàng)新，同時他又是為所欲為、無法無天的盜尸賊。

John Hunter興趣廣泛，對牙齒和骨骼發(fā)育、炎癥、槍傷、性病、消化、兒科和淋巴系統(tǒng)的研究都有一定的貢獻。貢獻太多，以致后人無法把他歸類為哪一方面的專家。但是后人的評價有一點是一致的，通過動物實驗來研究外科學，John Hunter是“科學外科的奠基人（Founder of Scientific Surgery）”。

John Hunter是科學研究動脈瘤的泰斗，恰似唐人杜甫的《望岳》：

圖9 John Hunter的妻子Anne Hunter

“岱宗夫如何？齊魯青未了。

造化鐘神秀，陰陽割昏曉。

蕩胸生層云，決眥入歸鳥。

會當凌絕頂，一覽眾山小?！?/p>

美國加州大學舊金山分校麻醉系的腦動靜脈畸形研究大師蘇華教授（圖10）對Hunter兄弟在動脈瘤/瘺的研究以及影響到現在血管再通的理念也感觸萬千。蘇教授說，動靜脈瘺和動靜脈畸形屬于同一類病變，由簡而繁。William Hunter在1757年發(fā)現了動靜脈瘺100年之后，Hubert Von Luschka（1820-1875）和Rudof Virchow（1821-1902）分別在1855年和1856年發(fā)現了動靜脈畸形。當時他們都把動靜脈畸形歸類為動脈瘤。

圖10 美國加州大學舊金山分校麻醉系的蘇華教授

從形態(tài)上看動靜脈畸形就是位于動脈和靜脈之間的不正常的血管網將血液繞過毛細血管直接從動脈導向靜脈。對動靜脈畸形的致病基因、病理和形成機制研究還有待突破。

蘇教授指出Herbert Olivecrona（1891-1980）在1932年做了第一例動靜脈畸形的切除術。至今手術切除仍是治療動靜脈畸形的主要手段之一。希望今后通過機理研究開發(fā)出治療動靜脈畸形的特效藥。

中國復旦大學華山醫(yī)院放射科的張曉龍教授（圖11）贊賞John Hunter開創(chuàng)性的動脈瘤研究，尤其是他針對病理解剖及結扎動脈治療動脈瘤的流體力學基礎的探索。張教授說，Hunter的微創(chuàng)思想和流體動力學意識至今才開始被腦血管疾病專家們接受：只處理病變動脈，保護周圍側支循環(huán)代償，維持血管固有的和獨特的生命和功能。

從Hunter的思想，張教授想到了不要輕易閉塞載瘤動脈的理念，想到了手術策略和操作大道至簡的理念，這些都是微創(chuàng)的原則！

我們在處理頸內動脈或椎基底動脈主干的巨大或梭形動脈瘤治療前是否都進行了顱底動脈環(huán)和軟腦膜動脈代償的評估？顱內分支動脈瘤在行搭橋手術前是否都評估了軟腦膜動脈的代償？沒有側支循環(huán)的評估可能會導致在手術“度”的把握上缺少精致的效果，甚至做了無效的手術，增加了患者的創(chuàng)傷和痛苦。

張教授認為John Hunter心無旁騖、不計得失、死后奉獻遺體的高尚人格特征是他多個顛覆性創(chuàng)新的基礎，他奠基了科學外科，實至名歸。

圖11 中國復旦大學華山醫(yī)院放射科的張曉龍教授

但是John Hunter沒有照顧好自己和家人，所謂成也瘋魔，毀也瘋魔！

對死亡，John Hunter曾經說過：“我的生命是在那些決定攪擾和挑逗我的壞蛋手里”。他真的死在了自己的個性和周圍有眼不識泰山的學校同行壞蛋手里。

什么詩能概括John Hunter的人生的崎嶇曲折呢？大概只有辛棄疾的一首《賀新郎·甚矣吾衰矣》了：

“甚矣吾衰矣。悵平生、交游零落，只今余幾！白發(fā)空垂三千丈，一笑人間萬事。問何物、能令公喜？我見青山多嫵媚，料青山見我應如是。情與貌，略相似。

一尊搔首東窗里。想淵明《停云》詩就，此時風味。江左沈酣求名者，豈識濁醪妙理?；厥捉?、云飛風起。不恨古人吾不見，恨古人不見吾狂耳。知我者，二三子。”