田 杰 劉 慧

（1電子科技大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 四川省腫瘤醫(yī)院麻醉科，成都610041；2四川大學華西醫(yī)院疼痛科，成都610041）

頸部疼痛是臨床診療過程中的常見疾病，在人群中的年發(fā)病率為30%～50%[1]，目前已成為人群致殘原因的第四位[2]。其病因復雜，椎體、椎間盤、鉤椎關節(jié)、小關節(jié)、肌肉、韌帶都可能是疼痛產生的根源[3]。相關數(shù)據表明，僅小關節(jié)源性疼痛在頸部疼痛人群中所占比例就高達45%～55%[1]，嚴重影響病人的生活質量。目前針對頸椎小關節(jié)源性疼痛的治療主要有藥物治療、康復理療和微創(chuàng)介入治療。而微創(chuàng)介入治療主要包括小關節(jié)腔注射和頸脊神經后內側支阻滯及射頻治療，其中短期療效確切，是臨床中常用的治療選擇[4]。

目前國內外對于該疾病的治療手段并沒有出現(xiàn)新的技術，但隨著超聲在疼痛領域的應用日趨廣泛，超聲引導下的頸部微創(chuàng)介入治療逐年普及，其安全性、準確性、有效性進一步得以驗證，特別是對于頸部微創(chuàng)介入治療，由于其治療靶點相對表淺，超聲具有其特有的應用價值。同傳統(tǒng)的C形臂及CT引導下的穿刺技術相比，超聲實現(xiàn)了穿刺過程中靶向結構及其周圍組織、穿刺針穿刺路徑、藥液擴散的實時顯影，增加了穿刺注射過程中的準確性[5,6]，同時，由于其避免了輻射、且便于攜帶，受到了更多醫(yī)師和病人的青睞。

基于此，本文擬對目前頸椎小關節(jié)源性疼痛的治療進展進行綜述，并著重闡述超聲在該領域的研究應用與價值，旨在進一步完善對該疾病的診治，優(yōu)化對其的治療手段，從而更好的服務于臨床研究與決策。

一、頸椎小關節(jié)相關解剖

頸椎小關節(jié)是一個真性關節(jié)，由頸椎的上關節(jié)突及上位頸椎的下關節(jié)突連接形成，內覆滑膜，腔外覆有纖維囊，由上至下，關節(jié)面與橫突的成角越來越大[7]。C3-C7小關節(jié)其神經支配主要來自鄰近上下兩根脊神經后內側支所發(fā)出的關節(jié)支[8]，如C4-5小關節(jié)即同時受C4和C5脊神經后內側支支配；C3脊神經后內側支相對特殊，其分出淺支和深支，淺支又名第3枕神經(third occipital nerve, TON)，是頸段所有脊神經后內側支中最粗大的一根，單獨支配C2-3小關節(jié)，而其深支則下行，與C4脊神經后內側支共同支配C3-4小關節(jié)[7]。

二、臨床表現(xiàn)

頸椎小關節(jié)源性疼痛的典型臨床表現(xiàn)為單側頸部疼痛，疼痛往往不超過肩部，頸椎行旋轉及伸屈運動受限或誘發(fā)疼痛，局部椎旁壓痛為其主要體征。但基于其解剖基礎，其臨床表現(xiàn)往往并不單一。研究表明，因小關節(jié)退行性變而致的骨質增生，會引起相應椎間孔狹窄，加之其關節(jié)囊釋放出的炎性介質，均可刺激鄰近的神經根導致根性癥狀的出現(xiàn)[9,10]，再者，這種慢性刺激會激惹其受支配的脊神經后內側支，引起該神經支配區(qū)相應肌肉的痙攣，從而使病人出現(xiàn)頸部僵硬感[11]。

三、治療手段

1.非介入治療

（1）藥物治療：目前專門針對頸椎小關節(jié)源性疼痛的藥物治療無相關文獻報道，但該類疾病的用藥多可參照非特異性脊柱相關疼痛的治療用藥。主要有非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物及肌肉松弛劑等，特別對于疾病早期及病情較輕的病人，藥物治療為首選。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥作為一線用藥對于控制頸部疼痛有較好的療效，但長期服用應注意其可能出現(xiàn)的不良反應，特別是針對老年病人[12]；對于中-重度疼痛病人可以予以阿片類藥物，其短期鎮(zhèn)痛效果可，長期效果不明[13]，且基于其長期使用所帶來的不良反應及藥物耐受，應盡可能避免[14]。有些病人可輔以肌肉松弛劑，也具有較好的療效[15]，其余藥物如抗抑郁藥、抗驚厥類藥物等也可作為一種治療選擇，但缺乏相關強有力的證據[16]。

（2）康復理療：常用的康復理療主要有物理治療、推拿按摩、針灸及康復鍛煉等，研究顯示其具有一定的治療作用[17～19]，而其中又以康復鍛煉證據最高[18]，通過加強頸部肌肉力量及耐力鍛煉，可以較好的緩解頸部疼痛。臨床中，康復理療往往與藥物治療配合運用。

2.微創(chuàng)介入治療

（1）小關節(jié)腔注射：小關節(jié)腔注射一直備受爭議，一方面基于小關節(jié)的神經支配來自頸脊神經后內側支，行該神經的阻滯甚至射頻熱凝，阻斷傷害性神經沖動的傳導，從而可以達到緩解疼痛的目的；但研究也發(fā)現(xiàn)，在退變的頸椎小關節(jié)及其關節(jié)囊內，P物質的出現(xiàn)及降鈣素基因相關活性肽神經纖維的分布，可能是頸椎小關節(jié)源性疼痛產生的另一種原因[20]，因此直接將藥物注射進入小關節(jié)腔似乎也具有一定的理論依據。但目前該類文獻較少，也無相關文獻直接對比兩種技術的治療效果。早期的一項隨機對照試驗[21]，將41名頸椎小關節(jié)源性疼痛的病人，隨機分為布比卡因組和倍他米松組，分別行小關節(jié)腔內藥液注射，兩組病人疼痛均有所緩解，且疼痛緩解50%以上的持續(xù)時間，兩組無明顯統(tǒng)計學差異。Park[22]的一項隨機對照研究也發(fā)現(xiàn)，接受小關節(jié)腔內注射的試驗組較對照組1年后頸椎活動度及疼痛緩解程度得以改善，但該試驗組部分病人同時也接受了其他介入治療，故小關節(jié)腔內注射具體療效仍不確定。Obernaue等人的研究也指出，小關節(jié)腔內注射短期療效效果確切，但缺乏長期隨訪報道[23]。故現(xiàn)有的系統(tǒng)評價認為小關節(jié)腔內注射的證據相對有限[24～26]。

（2）頸脊神經后內側支阻滯：頸脊神經后內側支阻滯最初用于診斷小關節(jié)源性疼痛[27]及預測頸脊神經后內側支射頻毀損的療效，但多次重復阻滯也可以達到治療效果[28]，依據其解剖基礎，臨床過程中往往阻滯相應小關節(jié)上下兩根脊神經后內側支。Manchikanti[29]早期的一項觀察性研究就發(fā)現(xiàn)，頸脊神經后內側支阻滯對于頸椎小關節(jié)源性疼痛的緩解及頸椎功能的改善具有顯著的效果，隨即其進行了隨機對照試驗，評估了該治療的兩年療效，發(fā)現(xiàn)行該神經阻滯時，加或不加激素兩組治療效果相當，治療一年后疼痛緩解達到50%以上的病人超過83%，兩年后疼痛緩解達到50%以上的病人超過85%，兩年期間平均需治療5.7次，治療一次后疼痛平均緩解時間為17～19周，兩年期間病人疼痛緩解及頸部功能明顯改善時間長達83～89周[28,30]?；诖?，相較于小關節(jié)腔注射，目前頸脊神經后內側支阻滯治療頸椎小關節(jié)源性疼痛的證據更高，更為臨床所推薦[24]。

（3）頸脊神經后內側支射頻熱凝：頸脊神經后內側支射頻熱凝(radiofrequency thermocoagulation,RFT)仍是治療該疾病的推薦手段，其效果確切，一次治療后癥狀平均緩解7～8個月，且再次射頻，能達到與初次射頻相似的效果[31]。基于該神經的解剖走形，較腰段而言，射頻電極可以更容易的放置在與頸脊神經后內側支平行的位置，從而獲得更大的毀損面積，理論上降低了治療失敗的風險。早在1996年，Lord等人首次明確了該治療的療效,隨后多項研究也得出相似結論[32～34]，該項技術也逐步推廣用于對慢性頸肩痛、頸源性頭痛的治療[33,35]。廖翔在X線透視下對慢性頸肩痛的病人行頸脊神經后內側支射頻熱凝術，通過兩年隨訪發(fā)現(xiàn)，其治療效果明顯優(yōu)于藥物治療組[35]。Macvicar等人的一項研究，對預先行頸脊神經后內側支診斷性阻滯，疼痛達到完全緩解的慢性頸部疼痛病人行射頻熱凝治療后發(fā)現(xiàn)，74%的病人6個月內疼痛緩解至少80%以上，一次治療后，疼痛緩解持續(xù)17～20個月[36]?？梢?，該研究通過對病人的嚴格納入，得出的射頻熱凝療效更高。針對診斷性阻滯，疼痛緩解具體閾值的設定，目前還無統(tǒng)一的定論，許多協(xié)會建議將疼痛至少緩解80%以上定義為診斷性阻滯陽性[37]，但是Cohen等[38]人發(fā)現(xiàn)，將診斷性阻滯陽性的疼痛緩解閾值定義為50%或者80%以上，并不會對后續(xù)射頻熱凝的療效產生明顯差異。該多中心研究同時也指出，椎旁壓痛是預測頸脊神經后內側支射頻熱凝治療小關節(jié)源性疼痛的唯一成功因素，而對于合并了頭痛、頸部活動加劇疼痛及前期服用過阿片類藥物的病人，其治療的失敗率往往較高[38]。就各頸段小關節(jié)而言，以C2-3小關節(jié)的成功率最低[39]，這無疑與第三枕神經更加粗大且存在更大的位置變異性相關[40]。另一方面，就技術本身而言，射頻熱凝前注射少量液體，會大大增加毀損面積，從而提高成功率[41]。同時，研究也發(fā)現(xiàn)脈沖射頻對于治療小關節(jié)源性疼痛也能達到滿意的效果，但相較而言，其維持的時間較射頻熱凝更短[42]。

四、超聲在頸椎小關節(jié)源性疼痛中的應用價值

既往上述微創(chuàng)介入治療均是在C形臂或CT引導下進行的，超聲在頸部微創(chuàng)介入治療領域，經歷了尸體研究、動物研究、志愿者研究到目前逐年增多的臨床隨機對照研究，技術本身逐步豐富完善。國內早在2012年，朱子瑜等人就通過超聲引導行頸脊神經后內側支阻滯治療頸椎小關節(jié)源性疼痛，發(fā)現(xiàn)其治療效果確切，且具有較高的安全性和準確性[43]。

1.超聲引導下頸部介入治療的安全性

頸部結構復雜，神經血管豐富，穿刺過程中，穿刺針刺入血管常有報道。研究表明，C3-8每一節(jié)段的脊神經后內側支都有1～2根血管與之伴行[44]，在行頸部脊神經后內側支阻滯時，血管內注射發(fā)生率為3.9%，較胸、腰段更高[45]。而穿刺過程中不經意的血管內注射可能導致脊髓梗塞等嚴重、不可逆的并發(fā)癥[1,46,47]。由于C形臂等介入手段對血管顯影的不足，為了提高操作的安全性，臨床醫(yī)生往往會通過回抽來排除血管內注射，但研究表明該方法同樣存在一定的限制[48]，甚至在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)設備引導下行該類操作的可靠性也受到了質疑[49]。相反，超聲的優(yōu)勢在于其對血管的顯影，且實現(xiàn)了操作過程中的實時性，理論上可以減少血管內注射的發(fā)生率，雖然目前尚未有隨機對照試驗提示超聲同C形臂引導下的操作在并發(fā)癥發(fā)生率上有明顯的差別，但是已有一些報道提示超聲對于避免血管內注射的優(yōu)勢[50]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲可以探查到頸部椎間孔周圍平均直徑只有1.25±0.45 mm的小血管，且這些血管相對普遍地分布在靠近既往行神經阻滯的靶向區(qū)域[50]。超聲引導下實現(xiàn)穿刺過程中的實時顯影顯得更加安全可靠，尤其是對于存在潛在血管變異的病人。行超聲引導下的介入治療，操作全程針尖的顯影尤為重要。Park[51]等人于超聲引導下行C7脊神經后內側支阻滯時，由于其較C3-6脊神經后內側支位置更深，在針尖未能顯影清楚的情況下，最終穿刺導致脊髓損傷。對于類似靶點位置較深及特殊病人，操作時仍應提高警覺。目前隨著超聲顯影針在臨床的逐步普及，其較普通穿刺針而言，可以在一定程度上提高顯影清晰度及穿刺正確率，提高臨床操作的安全性[52]。

2.超聲引導下頸部介入治療的準確性

目前已有相當一部分研究證實了超聲引導下頸脊神經后內側支穿刺[53～56]及小關節(jié)腔注射[57]的可行性及準確性。超聲能準確的顯影頸椎橫突、小關節(jié)腔、脊神經后內側支等穿刺靶點及神經結構。Galiano[57]等人的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下行頸椎小關節(jié)腔穿刺，其準確率達到了100%。同樣，Eichenberger[53]等人通過超聲對14名志愿者的第3枕神經進行了辨認，并在超聲引導下對其行穿刺阻滯，發(fā)現(xiàn)所有志愿者的第3枕神經在超聲下均可見，經C形臂驗證后穿刺針置入準確率達82%；Finlayson[54]等人的研究得出的了相似的準確率，且造影劑95%擴散到了正確位置。Lee[56]等人的尸體研究也發(fā)現(xiàn)，單純運用超聲引導行頸脊神經后內側支穿刺，穿刺到位后隨即行射頻熱凝，經病理活檢提示，其毀損的成功率達86.7%?？傮w而言，除開C7以外，超聲引導下各頸段脊神經后內側支阻滯的成功率在88%～94%[55]，而C7節(jié)段阻滯成功率低的原因主要是鎖骨的出現(xiàn)，探頭放置困難，且其所處位置更深，降低了其可見性。影響超聲引導下頸部介入治療準確性最大的因素，是正確的辨認和定位相應的頸椎節(jié)段[58]，針對頸椎節(jié)段的正確定位，除了C7橫突特異性的骨性標志以外，結合彩色多普勒進一步辨認該水平椎動脈的位置，可以將各頸椎節(jié)段定位的準確率提高10%[59]。以往C形臂引導下頸脊神經后內側支穿刺定位的靶點為關節(jié)柱腰部，但相關超聲研究發(fā)現(xiàn)該神經的位置存在差異性[60,61]，Siegenthaler[61]等人的研究通過測量既往骨性靶點與超聲直視下頸脊神經后內側支的實際位置發(fā)現(xiàn)，神經和骨性靶點的距離存在1～ 2.2 mm的偏差，這也解釋了部分病人在C形臂引導下行頸脊神經后內側支阻滯或射頻熱凝時，效果存在一定差異性的原因，體現(xiàn)了超聲下神經可視操作的優(yōu)勢。

3.超聲引導下頸部介入治療的有效性

目前幾項研究直接對比了超聲與C形臂或CT引導下介入治療的有效性，F(xiàn)inlayson[62,63]等人的兩項臨床研究直接比較了超聲引導和C形臂引導下第3枕神經和C7脊神經后內側支阻滯的有效性，發(fā)現(xiàn)兩組病人疼痛緩解率沒有差別；Obernaue[23]等人的研究同樣發(fā)現(xiàn)，超聲和CT引導下的小關節(jié)腔內注射，短期內兩組病人疼痛緩解類似。且多數(shù)研究中超聲組用時更短，穿刺針穿刺次數(shù)更少，且均無相關嚴重并發(fā)癥報道。Siegenthaler[64]等人基于超聲下頸脊神經后內側支可見，對擬行頸脊神經后內側支射頻熱凝的病人事先通過超聲定位神經，繼而在C形臂引導下行射頻熱凝，發(fā)現(xiàn)整個操作時間大大縮短。值得說明的是，以上研究超聲引導下的針尖穿刺到位均借助了其他影像學設備確認。韓國學者在2013年報道了兩例單純于超聲引導下行第三枕神經脈沖射頻治療的病例，其中長期疼痛緩解可[65]，該報道為超聲引導下首次未結合其他影像學設備確認針尖位置，行射頻治療的臨床病例。最新的臨床研究也直接觀察了超聲引導下頸脊神經后內側支射頻熱凝的療效，其發(fā)現(xiàn)在術后30 min，病人相應節(jié)段出現(xiàn)痛、溫覺變化，有效率達到100%，同時同對照組比較，其各觀察時點疼痛評分更低，單次治療疼痛緩解12個月[66]。同時相較于既往超聲軸向平面探測頸椎小關節(jié)，國內文傳兵團隊首次嘗試橫斷面掃描，并于平面內進針行小關節(jié)阻滯，阻滯效果滿意，疼痛緩解持續(xù)4周[67]。目前超聲引導下頸部介入治療的臨床研究有增多的趨勢，但總體較少，特別是大樣本隨機對照研究仍欠缺，超聲引導下頸部介入治療新方法仍有待進一步探索。

頸椎小關節(jié)源性疼痛在頸部疼痛中所占比例較高，特別是在中老年病人中。保守治療仍是該病治療的首選。隨著病情的發(fā)展，必要的微創(chuàng)介入治療能達到很好的療效，其中以頸脊神經后內側支射頻熱凝證據最高。隨著超聲在該領域的發(fā)展日趨成熟，超聲引導下的頸部微創(chuàng)介入治療具有較好的安全性、準確性及有效性，其優(yōu)勢顯而易見，隨著其逐步普及、優(yōu)化，定能更好的指導臨床研究與決策。