范 俊 呂繼鵬 顧鳳香 彭晨媚 張廣儒 冷玉芳

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，蘭州 730000）

隨著對加速康復(fù)理念認(rèn)識的加深，神經(jīng)阻滯越來越廣泛的用于臨床麻醉和術(shù)后疼痛[1]。神經(jīng)阻滯麻醉可以縮短病人住院時間，減少住院費用[2]。單純局部麻醉藥物產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯時效比較短暫，通過增加藥物劑量可以延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，但同時也會增加全身和潛在神經(jīng)毒性的風(fēng)險。近年來越來越多的學(xué)者尋找局麻藥的佐劑延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間來滿足術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛。右美托咪定作為局部麻醉藥佐劑用于神經(jīng)阻滯是近年來提出的一個比較新穎的方法，不僅可以減少局部麻醉藥及其他輔助鎮(zhèn)痛藥物的用量[3]，還能延長鎮(zhèn)痛時間、提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量、降低不良反應(yīng)，近年來國內(nèi)外學(xué)者對右美托咪定這種給藥途徑的研究也越來越多。本文將對右美托咪定應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

一、右美托咪定的作用機(jī)制

右美托咪定可以高選擇性的激動α2腎上腺素受體，其與α2受體的親和力是可樂定的8倍[4]，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗炎等作用。研究證實，右美托咪定主要通過激動藍(lán)斑α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[5]，而其鎮(zhèn)痛機(jī)制卻尚不明了。現(xiàn)階段較為認(rèn)可的機(jī)制主要有以下幾個：①中樞性鎮(zhèn)痛，作用于脊髓后角突觸前、中間神經(jīng)元突觸后膜以及腦干藍(lán)斑的α2受體導(dǎo)致脊髓及脊髓上動作電位改變，從而調(diào)節(jié)傷害性刺激的傳入和傳遞[6]，還可以通過抑制脊髓內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸和P物質(zhì)的釋放，從而減輕疼痛[7]。②外周性鎮(zhèn)痛，直接抑制Aδ纖維和C纖維，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[8]，也可以通過抑制介導(dǎo)疼痛的Ih電流（環(huán)核苷酸門控通道的細(xì)胞膜超極化時被激活所產(chǎn)生的以Na+和K+為主的內(nèi)向混合陽離子電流）來減輕疼痛[9]。

二、右美托咪定在神經(jīng)阻滯中的運用

1.右美托咪定在上肢神經(jīng)阻滯麻醉中的運用

臨床上將右美托咪定加入局麻藥中行上肢神經(jīng)阻滯麻醉已有不少報道。Fritsch等[10]用0.5%羅哌卡因為肩關(guān)節(jié)手術(shù)病人行肌間溝神經(jīng)阻滯時發(fā)現(xiàn)，在羅哌卡因中加入150 μg右美托咪定可使得肌間溝神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長達(dá)18 h，同時還降低了病人術(shù)后的疼痛評分。Velázquez-Delgado等[11]用0.75%羅哌卡因?qū)?5名接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人行超聲引導(dǎo)下肌間溝神經(jīng)阻滯時發(fā)現(xiàn)，在羅哌卡因中加入1 μg/kg右美托咪定不僅可以滿足手術(shù)要求，而且可以提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Swami等[12]比較了右美托咪定和可樂定加入布比卡因中用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者均能延長神經(jīng)阻滯時效，但右美托咪定延長鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于可樂定，推測右美托咪定對α2受體的高選擇性可能為其延長鎮(zhèn)痛時效的機(jī)制。有研究證實，超聲引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時，與單純布比卡因組相比，右美托咪定復(fù)合布比卡因組的局部麻醉藥用量減少了50%，但兩組病人的阻滯成功率、感覺及運動阻滯持續(xù)時間沒有差異性[13]。胡光俊等[14]將1 μg/kg右美托咪定復(fù)合200 mg羅哌卡因行喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯時發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯的感覺和運動起效時間[(10.3±3.8) min: (14.3±2.9) min; (13.8±3.8) min:(17.9±33) min]顯著縮短(P＜ 0.05)，感覺和運動阻滯持續(xù)時間[(837.1±85.3) min:657.7±45.6) min;(732.0±82.2) min: (569.7±46.3) min]明顯延長(P＜ 0.05)，雖然右美托咪定組有個別病人出現(xiàn)心動過緩，但經(jīng)注射阿托品后均好轉(zhuǎn)，且未引起明顯的血流動力學(xué)波動。兩組病人在術(shù)中及術(shù)后均沒有發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓、低血氧等嚴(yán)重的并發(fā)癥。這些研究提示，右美托咪定復(fù)合局部麻醉藥應(yīng)用于上肢神經(jīng)阻滯麻醉中是相對安全的，值得推薦使用。

2.右美托咪定在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中的運用

骨科下肢手術(shù)大多為高齡病人，且合并癥多，手術(shù)時間相對較長，對神經(jīng)阻滯的效果及時長要求更高。Helal等[15]用0.5%布比卡因?qū)?0名接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)病人行神經(jīng)阻滯時發(fā)現(xiàn)，將100 μg右美托咪定添加到布比卡因中行股-坐骨神經(jīng)阻滯，術(shù)前病人的感覺和運動阻滯起效時間縮短了20%，感覺和運動阻滯持續(xù)時間分別延長了45%和40%，但是在阻滯后的10～90 min病人的收縮壓、舒張壓以及心率有所下降。Rancourt等[16]將14名志愿者隨機(jī)分為兩組行脛神經(jīng)阻滯，所有志愿者均接受0.5%羅哌卡因10 ml，實驗組在局部麻醉藥加入1μg/kg右美托咪定，對照組加入等劑量的生理鹽水，結(jié)果表明，實驗組志愿者的感覺阻滯持續(xù)時間明顯較對照組延長(21.5 h:16.2 h)，但是兩組的感覺阻滯起效時間沒有差異性，同時研究者發(fā)現(xiàn)實驗組志愿者的收縮壓和舒張壓明顯下降，而心率僅在阻滯后60分鐘時出現(xiàn)明顯降低，所以在聯(lián)合右美托咪定時還需關(guān)注病人術(shù)中血流動力學(xué)改變。Chaudhary等[17]對90例膝關(guān)節(jié)整形手術(shù)病人行股-坐骨神經(jīng)阻滯時在左旋布比卡因中添加右美托咪定和可樂定進(jìn)行了對比，結(jié)果證實兩種佐劑均可以延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，但是0.125%左旋布比卡因復(fù)合0.5 μg/kg右美托咪定鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(10.17±2.40 h)比復(fù)合0.5 μg/kg可樂定(7.31±1.76 h)要長，術(shù)中及術(shù)后所有病人均沒有發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。最近的一項研究證實，單純使用100 μg右美托咪定用于股神經(jīng)阻滯不僅可以減少了股骨骨折病人在麻醉誘導(dǎo)、維持期間對麻醉藥物的需求量，同時降低了術(shù)后對阿片類藥物的需要量，提供了良好的鎮(zhèn)痛效果[18]。Hu等[19]在2%利多卡因和0.75%羅哌卡因的混合液中加入50 μg右美托咪定行股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯時發(fā)現(xiàn)，添加右美托咪定可縮短神經(jīng)阻滯起效時間，延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間。Wang等[20]在對一名患有充血性心力衰竭、心房撲動等合并癥的79歲病人行截肢手術(shù)治療時，選擇在濃度0.33%的羅哌卡因中添加1 μg/kg右美托咪定為該病人實施腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果證實該麻醉方式不僅滿足了手術(shù)要求，而且延長了鎮(zhèn)痛時間（長達(dá)26 h），病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，證實1 μg/kg右美托咪定輔佐羅哌卡因用于腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯可能是高危病人下肢截肢手術(shù)的可行且安全的技術(shù)。

3.右美托咪定在腹橫肌平面阻滯 (Transversus Abdominis Plane Block, TAPB) 麻醉中的運用

麻醉醫(yī)生對各種神經(jīng)阻滯技術(shù)掌握的越來越熟練，TAPB也逐漸成為了麻醉醫(yī)生的必備技能。TAPB可以阻斷T6-T10的感覺沖動傳導(dǎo)，對內(nèi)臟痛的療效不佳，卻可提供有效的軀體鎮(zhèn)痛，不僅可以減少腹部手術(shù)中其他鎮(zhèn)痛藥的需求量，還能降低術(shù)后疼痛，預(yù)防術(shù)后疼痛引起惡心嘔吐、尿潴留、腸梗阻和呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生[21]。Mishra等[22]的一項研究證實，TAPB比傷口局部浸潤麻醉所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果更持久，證實TAPB無疑能夠延長鎮(zhèn)痛效果。但是，腹部手術(shù)病人術(shù)后疼痛時間較長，我們要做的是進(jìn)一步延長TAPB的止痛時效。隨后Mishra等[23]用0.2%羅哌卡因溶液20 ml對40位即將接受腹部手術(shù)的病人行TAPB，實驗組在羅哌卡因中加入0.5 μg/kg右美托咪定，對照組加入等劑量的生理鹽水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組病人在術(shù)后1、3、12、18 h的疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分顯著低于對照組，證實將右美托咪定加入到羅哌卡因中可加強(qiáng)TAPB的鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。Almarakbi和Kaki[24]在0.25%布比卡因中加入0.5 μg/kg右美托咪定給子宮切除病人行TAPB，結(jié)果證實添加右美托咪定后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，術(shù)后的VAS評分更低，需要補(bǔ)給的嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物的用量更少，且除了在用藥1小時內(nèi)出現(xiàn)輕微的心率下降外未見其他明顯副作用。最近的一項研究也證實，在0.25%布比卡因中加入0.5 μg/kg右美托咪定為腰麻下剖宮產(chǎn)病人術(shù)后行TAPB鎮(zhèn)痛時發(fā)現(xiàn)，添加右美托咪定延長了病人首次追加嗎啡來緩解疼痛的時間，減少了病人術(shù)后24小時內(nèi)對嗎啡的需求總量，降低了病人在靜息以及活動狀態(tài)下的VAS評分，全程沒有一例病人出現(xiàn)并發(fā)癥[25]。Aboelela等[26]對50名肝葉切除病人行連續(xù)TAPB，研究結(jié)果證實，在局部麻醉藥中添加右美托咪定可明顯改善術(shù)后疼痛，減少嗎啡攝入頻率和總劑量，延長首次攝入嗎啡的時間，同時還發(fā)現(xiàn)實驗組病人腸道蠕動恢復(fù)較對照組快，未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。

4.右美托咪定在椎旁阻滯 (paravertebral block,PVB) 中的運用

近年來，胸椎旁阻滯廣泛地用于緩解或治療多種胸背部疼痛，包括神經(jīng)病理性疼痛、圍術(shù)期疼痛、以及癌性疼痛等[27]。Mohamed等[28]為60名ASA I-III即將行乳腺癌改良根治術(shù)的病人行PVB，所有病人均用0.25%布比卡因溶液20 ml，實驗組于局部麻醉藥中添加1 μg/kg右美托咪定，對照組加入等劑量的生理鹽水，結(jié)果證實，在布比卡因中加用右美托咪定行PVB，可提高鎮(zhèn)痛的質(zhì)量、延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，且具有無嚴(yán)重不良反應(yīng)、病人術(shù)后48 h對輔助鎮(zhèn)痛藥物的需求減少等優(yōu)點。研究證實，將0.5%的布比卡因中加入1 μg/kg右美托咪定行PVB時，乳腺癌病人的鎮(zhèn)痛時間更長、疼痛評分更低、術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率更低、術(shù)后添加輔助鎮(zhèn)痛藥物嗎啡的量更少、住院時間更短，且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的低血壓和心動過緩等嚴(yán)重并發(fā)癥[29]。隨后Hassan等[30]用布比卡因為40名胸外科病人行連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯，所有病人在固定椎旁導(dǎo)管后均預(yù)先推注0.25%布比卡因0.3 ml/kg，然后以0.1 ml(kg·h)的速度泵注濃度為0.125%的布比卡因，實驗組于局麻藥中添加1 μg/kg右美托咪定，對照組加入等劑量的生理鹽水。研究證實，實驗組病人術(shù)中對芬太尼及術(shù)后24小時對嗎啡的需求量均顯著減少(80.75±31.551 μg: 186±39.683 μg, 2.95±1.986 mg:9.85±3.468 mg,P＜ 0.001)，病人術(shù)后咳嗽時疼痛評分(VAS)顯著降低，加快病人術(shù)后肺功能恢復(fù)。以上研究證實在胸外科手術(shù)病人中將右美托咪定加入布比卡因行椎旁神經(jīng)阻滯可以提供更有效的鎮(zhèn)痛作用，并改善病人術(shù)后肺功能。

5.右美托咪定在頸叢神經(jīng)阻滯中的運用

Lin等[31]用0.375%羅哌卡因為ASA I-II類的40例接受甲狀腺手術(shù)病人行頸叢神經(jīng)阻滯，實驗組在局麻藥中添加1 μg/kg右美托咪定，結(jié)果證實，實驗組病人感覺阻滯起效時間縮短，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長，病人在術(shù)中保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可隨時喚醒，但是阻滯后病人平均動脈壓以及心率均有所下降，這要求麻醉醫(yī)生密切關(guān)注病人術(shù)中的血流動力學(xué)變化。Santosh等[32]用0.5%羅哌卡因為60名甲狀腺手術(shù)病人行頸叢神經(jīng)阻滯時發(fā)現(xiàn)，在局部麻醉藥中添加0.5 μg/kg右美托咪定可以延長鎮(zhèn)痛時間、增高病人的滿意度，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定度未發(fā)現(xiàn)明顯的改變。

三、小結(jié)與展望

右美托咪定作為一種高選擇性的新型α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，在圍手術(shù)期輔助局麻藥物用于神經(jīng)阻滯已取得較好的臨床療效，同時能減少局麻藥及鎮(zhèn)痛藥物的使用，提高鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，提高麻醉質(zhì)量，提升病人滿意度。但是，局部用藥時還是會發(fā)生潛在的并發(fā)癥，如心動過緩、低血壓等，因此臨床用藥時需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。關(guān)于右美托咪定輔助用于神經(jīng)阻滯的劑量和病人的選擇，仍需更多的研究證實。