江基堯

顱腦創(chuàng)傷是一種由外力引起的大腦功能的改變，在車禍、跌倒或其他事故后發(fā)生。中國顱腦創(chuàng)傷年發(fā)生率為（55～64）/10萬，每年導(dǎo)致近10萬人死亡，數(shù)十萬傷殘，是嚴(yán)重的公共安全問題?？陀^來說，我國顱腦損傷患者臨床診治現(xiàn)狀是喜憂參半。隨著中國大多數(shù)醫(yī)院CT掃描的普及、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房的建立、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、手術(shù)技術(shù)及腦保護(hù)技術(shù)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)臨床研究的開展、中國專家共識(shí)和指南的編寫等，我國顱腦創(chuàng)傷救治水平顯著提高，總體水平居國際前列。但中國顱腦創(chuàng)傷的規(guī)范、創(chuàng)新和治療效果與世界先進(jìn)水平相較，仍有較大差距[1]。目前我國顱腦創(chuàng)傷救治仍存在很多困難，例如顱腦創(chuàng)傷患者空中轉(zhuǎn)運(yùn)少導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)機(jī)的延誤、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房普及率低、臨床救治不夠規(guī)范、地區(qū)救治水平不平衡、高水平臨床隨機(jī)對(duì)照研究不多等方面，本文圍繞顱腦創(chuàng)傷的規(guī)范化治療與創(chuàng)新進(jìn)行闡述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)工作者提供參考。

一、顱腦創(chuàng)傷的臨床規(guī)范

近幾十年來，我國神經(jīng)外科取得長足的進(jìn)步，但地域醫(yī)療水平差異大，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)和監(jiān)護(hù)條件較差，對(duì)顱腦創(chuàng)傷病情變化認(rèn)識(shí)不足，因此對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者推行積極有效的規(guī)范醫(yī)療顯得十分重要。把握手術(shù)時(shí)機(jī)并選擇正確的手術(shù)方法，進(jìn)行規(guī)范化治療，可防止并發(fā)癥，減少殘障，提高搶救成功率，需重視以下五個(gè)方面的臨床規(guī)范。

1.現(xiàn)場(chǎng)搶救與轉(zhuǎn)運(yùn)：目前國內(nèi)的現(xiàn)場(chǎng)搶救與轉(zhuǎn)運(yùn)措施主要包括120系統(tǒng)（救護(hù)車、醫(yī)用飛機(jī)空中轉(zhuǎn)運(yùn)）、現(xiàn)場(chǎng)急救以及轉(zhuǎn)運(yùn)至有專業(yè)救治條件的醫(yī)院。救護(hù)車已得到了普及，但空中轉(zhuǎn)運(yùn)在國內(nèi)并沒有徹底的開放，雖然很多醫(yī)院配有直升飛機(jī)的停機(jī)坪，但很少的醫(yī)院能真正實(shí)現(xiàn)空中轉(zhuǎn)運(yùn)。然而在美國，高速公路的車禍患者轉(zhuǎn)運(yùn)率高達(dá)90%，因此需要國內(nèi)逐步開放空中轉(zhuǎn)運(yùn)，使患者能夠得到及時(shí)的診救?，F(xiàn)場(chǎng)急救主要采用ABCD技術(shù)，即止血、包扎、固定、搬運(yùn)，并于黃金時(shí)間（1 h）將患者送到附近的且有專業(yè)救治條件的醫(yī)院，以免耽誤患者病情。中國參與的歐盟CENTER-TBI項(xiàng)目中提到我國39家醫(yī)院11 770例急性顱腦創(chuàng)傷患者中Ⅱ級(jí)醫(yī)院的死亡率為7.31%，Ⅲ級(jí)醫(yī)院死亡率為2.75%，不同級(jí)別的醫(yī)院其死亡率差異顯著，所以急救應(yīng)送到有專業(yè)神經(jīng)外科的醫(yī)院。我國目前僅在大城市或較為發(fā)達(dá)的地區(qū)才有比較正規(guī)的急救醫(yī)療系統(tǒng)，而多數(shù)小城鎮(zhèn)、農(nóng)村地區(qū)尚無基層急救醫(yī)療體系，這是影響顱腦創(chuàng)傷患者搶救亟待解決的問題。

2.急診搶救和手術(shù)：目前我國在顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)規(guī)范化方面存在盲目性和不合理性，不少臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者診治不夠重視，不但會(huì)影響患者的治療效果，而且會(huì)增加其死殘率。令人欣慰的是縣級(jí)醫(yī)院也都配備CT掃描，為開展顱腦創(chuàng)傷診治提供了基本條件，同時(shí)縣級(jí)醫(yī)院外科醫(yī)師也能開展顱腦創(chuàng)傷急診手術(shù)，為顱腦創(chuàng)傷患者及早診治贏得了寶貴的時(shí)間，使得大批危重顱腦創(chuàng)傷患者能在第一時(shí)間得到有效地?fù)尵群椭委?。?duì)于急性顱腦創(chuàng)傷患者是否需要手術(shù)治療，除典型的外科手術(shù)指征（GCS評(píng)分、CT影像等）外，還需根據(jù)患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征、全身復(fù)合傷、生命體征、動(dòng)態(tài)CT掃描等綜合因素全面分析，才能做出合理判斷[2]。有效實(shí)施規(guī)范化外科手術(shù)治療，可提高急性顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)的準(zhǔn)確率和療效。

3.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室管理：入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（neurosurgical intensive care unit，NICU）的顱腦創(chuàng)傷患者有其特殊性，患者病情復(fù)雜多變、危重、緊急，多有意識(shí)障礙，因此NICU的規(guī)范化管理具有十分重要的意義，對(duì)于輔助臨床治療、及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、降低死亡率和提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量起著決定性作用[3]。NICU的建立促使監(jiān)測(cè)條件和護(hù)理水平逐步提高?！氨O(jiān)護(hù)”是NICU的精髓，集中處理危、重患者的任務(wù)又決定了其多專業(yè)性。NICU應(yīng)具備基本設(shè)備和腦監(jiān)測(cè)設(shè)備，基本設(shè)備包括監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、生化分析儀、冰毯儀等，腦監(jiān)測(cè)設(shè)備包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀、腦溫監(jiān)測(cè)儀、移動(dòng)CT、床邊腦電圖、腦組織氧監(jiān)測(cè)儀、腦組織微透析儀、腦血流超聲儀等。完善的監(jiān)測(cè)設(shè)備可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理重要生命體征、顱內(nèi)壓和腦灌注壓、顱內(nèi)損傷灶等。

4.防治并發(fā)癥：隨著防治顱高壓和高熱、鎮(zhèn)靜、血?dú)?、水電酸堿平衡、抗酸劑等的綜合應(yīng)用，重型顱腦創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥顯著減少，例如應(yīng)激性潰瘍等。近年來，關(guān)于顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)癥防治的專家共識(shí)為廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者提供了臨床處理建議，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有很大的幫助。但是如何進(jìn)一步完善與規(guī)范并發(fā)癥治療措施，提高患者的生存率與生存質(zhì)量，尚需進(jìn)一步深入研究[4]。

5.腦功能康復(fù)：目前我國康復(fù)機(jī)構(gòu)多樣，康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域還沒有形成規(guī)范化的康復(fù)指南，康復(fù)體系還不是特別完善，因此腦功能康復(fù)的規(guī)范化是當(dāng)前面臨的重要問題?？祻?fù)醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，而有效地提高顱腦創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量和社會(huì)化能力應(yīng)該是針對(duì)患者整體的治療，而不僅僅是針對(duì)機(jī)體功能。若沒有統(tǒng)一的康復(fù)治療護(hù)理規(guī)范，康復(fù)效果將很難在患者出院后延續(xù)。為了保障所有需要康復(fù)的患者接受到康復(fù)服務(wù)，康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方式監(jiān)測(cè)各個(gè)階段患者的康復(fù)效果，這樣才能統(tǒng)一康復(fù)從業(yè)人員對(duì)患者的看法，這就要求康復(fù)的規(guī)范化。

二、顱腦創(chuàng)傷的臨床創(chuàng)新

由于顱腦創(chuàng)傷的復(fù)雜性，手術(shù)技術(shù)及材料的創(chuàng)新非常困難。一系列隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明顱腦創(chuàng)傷治療目前尚無突破：（1）在藥物領(lǐng)域，經(jīng)過藥物多中心前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的結(jié)果基本無爭(zhēng)議，例如激素、尼莫地平、白蛋白、黃體酮等；（2）由于非藥物多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究無法雙盲，且病例、方案、醫(yī)院和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)等存在差異，對(duì)其研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，例如去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、亞低溫治療等技術(shù)的運(yùn)用。需要進(jìn)一步積極開展國內(nèi)外高水平的臨床研究，臨床研究涉及的方法包括隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究和療效比較研究（大數(shù)據(jù)），如何在研究中創(chuàng)新、共贏是我們努力的方向。

對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)的隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究提示，不同研究設(shè)計(jì)的顱內(nèi)壓閾值不同，得出的結(jié)論不同，而且臨床實(shí)踐中證實(shí)低顱壓（＜25 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）無需去骨瓣減壓治療，因此并不能僅依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果表明去骨瓣減壓術(shù)無效。對(duì)于低溫治療的研究，由于醫(yī)院質(zhì)控存在差異，其療效會(huì)顯示不同的結(jié)果，而且單中心與多中心研究療效也完全不同。以上是隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究存在的問題，設(shè)計(jì)因素不同，可導(dǎo)致結(jié)果不一致。目前中國專家已經(jīng)注冊(cè)了56個(gè)關(guān)于顱腦創(chuàng)傷的隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究，期待高質(zhì)量的研究結(jié)果。由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)嚴(yán)格的研究流程和對(duì)患者范圍的特殊限制，難以代表大多數(shù)患者，而高質(zhì)量大數(shù)據(jù)、生物學(xué)和療效比較研究為臨床研究提供了重要機(jī)遇。療效比較研究是在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，進(jìn)行多種治療互相比較，不做任何限制，無需嚴(yán)格的設(shè)計(jì)，對(duì)患者進(jìn)行長期評(píng)估，客觀地描述研究結(jié)果。因此開展大數(shù)據(jù)前瞻性療效比較研究和隊(duì)列研究以及尋找切實(shí)有效的臨床治療方案非常有必要。

綜上所述，中國需要進(jìn)一步提高神經(jīng)外科重癥病房危重患者的醫(yī)護(hù)水平、加強(qiáng)神經(jīng)外科醫(yī)師?？婆囵B(yǎng)能力、積極開展國內(nèi)外高水平隨機(jī)對(duì)照研究和療效比較研究，讓世界聽到中國的聲音。