姚運超 何興川(通訊作者)

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科 ， 貴州 遵義 563000 )

全髖關節(jié)置換術(Total hip arthropplasty, THA)發(fā)展已趨于成熟，適用于髖關節(jié)骨關節(jié)炎、老年股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良等疾患，療效確切，并成為臨床上治療股骨頭缺血性壞死等嚴重髖關節(jié)病變的最常見的方法之一[1]。傳統(tǒng)入路全髖關節(jié)置換術軟組織損傷重，患者術后臥床時間較長，而老年患者往往患有基礎疾病，若采用傳統(tǒng)入路將不利于患者的快速康復。而MIS-THA的理念是通過減少軟組織和肌肉的損傷，以期為術后的康復提供條件。直接前方入路全髖關節(jié)置換(DAA-THA)作為眾多微創(chuàng)入路之一，再次獲得流行，其原因為在于DDA是完全通過肌肉間隙入路，軟組織損傷小，有利于快速康復，因此受到骨科醫(yī)生的廣泛關注[2]。加速康復外科(ERAS)是近年來在歐美等國家逐漸興起的一種新的理念，旨在對圍術期患者實施有循證醫(yī)學證據的優(yōu)化措施，這一理念最早是1997年由丹麥Kehlet醫(yī)生提出，是對現有醫(yī)學的優(yōu)化完善和補充，從根本上緩解患者的焦慮及痛苦，縮短住院時間[3]。ERAS臨床策略貫穿了術前、術中和術后3個部分，強調將現代的微創(chuàng)外科技術與ERAS及理論進行融合創(chuàng)新。已有眾多臨床試驗證實，THA后快速康復一體化治療可以有效縮短住院時間，促進患者早期康復[4-5]。隨著微創(chuàng)技術和快速康復外科的發(fā)展，將ERAS 理念運用到DAA-THA術中，真正地體現了微創(chuàng)的含義，明顯降低患者圍術期出血、促進早日康復、減少了住院時間和費用，為進一步提高國內患者THA 后的生活質量，推廣國內THA 后的快速康復治療，現就DAA全髖關節(jié)置換在圍術期的快速康復研究進展綜述如下。

1 DAA的獲得發(fā)展流行：1881年,由Carl Hueter 首次提出髖關節(jié)直接前方入路，在他的描述中經闊筋膜張肌和縫匠肌間隙及臀中肌和股直肌間隙顯露髖關節(jié)[6]，上世紀中期，Judet首次對直接前方入路全髖關節(jié)置換(DAA-THA)進行了報道[7]，而到了上世紀60年代，隨著Charnley低摩擦人工關節(jié)和轉子截骨術的流行，前側入路開始淡出人們的視野，僅在治療兒童髖關節(jié)感染時才偶有使用。再后來，Light 和Keggi才提出了DAA -THA 的使用經驗，其中包括手術步驟、平均住院時間、術中輸血量[8]。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，DAA技術也得到不斷的發(fā)展，DAA 改良于Smith-Peterson 入路以及Heuter 入路[9]，它利用股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進入髖關節(jié)。DAA 完全基于自然解剖間隙，可避免切斷髖關節(jié)周圍肌肉及重要神經血管，患者于平臥位接受手術，使術者可參照水平面直觀確定髖臼角度并安全和準確地放置假體，降低了術后髖關節(jié)脫位風險，患者可在術后第2天近于無痛狀態(tài)下下地活動，縮短了住院時間。該入路與傳統(tǒng)入路相比具有軟組織損傷輕、疼痛輕、脫位率低、利于早期快速康復的優(yōu)勢[10],這也與快速康復盡可能地減少患者創(chuàng)傷應激，減輕患者痛苦，促進其早日康復的目的相吻合[11]，因此,近些年DAA-THA重新獲得流行。

2 快速康復外科的概念及背景：1997年,由丹麥Kehlet 首先提出加速康復外科(ERAS)的概念，以循證醫(yī)學為證據，使用多模式干預措施降低手術應激反應、縮短住院時間、減少并發(fā)癥、加速康復，以手術無痛、無風險為最終目標，其中外科領域微創(chuàng)手術操作是ERAS 的重點內容之一，并在多種手術中積極探索其實用性和優(yōu)越性，取得了很大的成功。1997年以前，ERAS的前身又叫快速康復外科(fast track surgery，FTS)，著重強調了術前和術后管理流程的優(yōu)化，以優(yōu)化患者的診治流程為重點。1997-2006年，更加突出微創(chuàng)技術在加速康復中的作用，積極采用外科微創(chuàng)技術不但可以降低手術導致的應激反應和并發(fā)癥發(fā)生率，同時可以縮短住院時間[12]。2006年至今，以ERAS為主，研究多為以微創(chuàng)技術為中心的麻醉和術后管理的優(yōu)化。2010年于倫敦成立的歐洲加速康復外科學會將更名為enhanced recovery after surgery(ERAS)。Thomas等研究表明，對髖、膝關節(jié)置換患者盡早應用FTS理念能加快患者恢復，盡早進行正常的生活[13]。Husted等將快速康復理念應用于全髖關節(jié)置換中，通過制定全新的快速康復方案，有效地縮短了關節(jié)置換患者術后的住院日，實現了患者快速康復目的[14]。ERAS 的實現依賴多學科間的共同協作，其內容包括術前心理疏導、圍術期護理、超前鎮(zhèn)痛、手術技巧的改進、麻醉方式的選擇、術后鎮(zhèn)痛及康復鍛煉指導等[15-16],而手術微創(chuàng)是其中的一個關鍵環(huán)節(jié)。盡管ERAS概念提出后并沒有像MIS出現那樣立即受到足夠的重視，但近10年來加速康復外科概念的普及與發(fā)展速度遠遠超過了MIS對外科的影響。隨著外科微創(chuàng)技術和快速康復外科的發(fā)展，全髖關節(jié)置換手術切口得到了多方改進，以使患者創(chuàng)傷趨于更小，出血更少，脫位率更低，下地時間更早，住院時間大幅度減少。

3 Mis-THA為ERAS的有效手段之一：全髖關節(jié)置換傳統(tǒng)手術入路雖能避免損傷較大的神經血管，且在手術視野上能夠提供很好的暴露，但仍然會損傷部分血管、神經、韌帶，給術后康復產生了巨大的影響。老年患者股骨頭壞死的同時往往合并有全身性慢性并發(fā)癥，為避免并發(fā)癥的加重，早期康復顯得尤為重要，若采用傳統(tǒng)入路將不利于患者的快速康復。然而MIS-THA切口小，對髖關節(jié)周圍軟組織損傷小，術中及術后失血量小，其最大程度的保留了重要的肌肉及關節(jié)囊,使術后脫位及功能障礙等并發(fā)癥減少，患者可在術后第1天就能下地功能鍛煉，給快速康復提供了條件并且降低了臥床所帶來的并發(fā)癥。Mis-THA的入路包括小切口入路及和完全肌間隙入路。目前常用的MIS-THA手術入路有：后外側入路、外側入路、前側入路(DAA)、雙切口入路、前外側入路(OCM)、SuperPATH入路。隨著快速康復理念的滲透及手術方式的不斷熟練，小切口THA作為一種微創(chuàng)技術之一，因其切口小，創(chuàng)傷低，術后康復快的特點，在臨床上得到廣泛應用。Berger等在100名全髖關節(jié)置換研究中，發(fā)現微創(chuàng)THA技術與快速康復方案結合能使患者的術后住院、止痛藥的使用、輔助行走支具及恢復正常生活的時間得到顯著的減少，并且無不良并發(fā)癥[17]。另一種為肌間隙入路，包括改良前外側入路(OCM)、直接前入路(DAA)、雙切口入路，其通過肌間隙、神經、血管界面進入關節(jié)囊，盡量避免軟組織的損傷，最大限度地保留其功能，從而減少了術后脫位率、出血量，患者疼痛輕，有助于患者快速康復。近年來研究較為熱門的是直接前側入路，即闊筋膜張肌與縫匠肌及股直肌間隙入路，在切除和結扎旋股外血管叢后顯露前側關節(jié)囊[18]。有學者認為，相較于目前最常用的后方入路，DAA具有損傷小、術后功能恢復快、脫位率低和疼痛反應少等優(yōu)勢[19]。54 例研究報告示，DAA 與后側入路2種術式的患者早期隨訪發(fā)現，DAA 組平均下床時間為22. 8天，后入路組為35.1天，術后3 周，在早期功能康復上DAA 組優(yōu)于后入路組且DAA 組髖關節(jié)疼痛評分優(yōu)于后路組 ，可見DAA 在快速康復方面具有明顯的優(yōu)勢[20]。DAA 與外側入路行人工全髖關節(jié)置換的前瞻性對比研究發(fā)現，DAA 在術后髖關節(jié)功能測量Harris 評分、下肢功能評分上稍高于外側入路，但2 年后進行隨訪發(fā)現2種術式Harris 評分、下肢功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義[21]。142外側入路與DAA 全髖關節(jié)置換術后2 年內的臨床與影像結果的前瞻性連續(xù)對比研究，發(fā)現相比外側入路，微創(chuàng)DAA 患者術后1 周活動更好，住院時間更短，術后6 周-1年Harris 評分更高[22]?？梢姵醮蜹HA使用DAA具有比后外側入路及外側入路創(chuàng)傷更小、康復更快、疼痛更輕等優(yōu)勢，是安全有效的入路方式。眾多研究表明，微創(chuàng)技術可縮短手術時間、減少軟組織損傷、減少術中出血、加速康復，達到早期出院。詢證醫(yī)學證明加速康復外科(ERAS)需要多模式共同參與，微創(chuàng)入路是其中的重要方面，在ERAS模式下的MIS-THA能進一步減少創(chuàng)傷，實現了快速康復的最終目的。

4 DAA在加速康復方面的具體表現

4.1 軟組織創(chuàng)傷小，恢復快：Strecker等通過比較107例非選擇性創(chuàng)傷患者傷后短時間內血清中CK水平變化，顯示血清CK含量與全身軟組織損傷嚴重程度緊密相關，因此我們認為血清中CK水平可以作為衡量肌肉損傷的指標[23]。正常生理情況下，血清中CK水平極低，肌肉組織創(chuàng)傷導致肌細胞破壞，創(chuàng)傷后肌肉組織激發(fā)炎癥反應、壞死、感染等造成細胞膜通透性增加，均可導致CK釋放入血，另外因其滅活速度小于釋放人血速度，從而引起血清中CK升高。有研究[24-26]通過對2種入路的肌酸激酶進行了檢測，水平后側入路組是微創(chuàng)DAA 組的5 倍，另外在其研究中DAA組較PLA組術后應用更少的止痛藥，可見DAA較PLA術后炎癥反應更小，產生的疼痛介質更少，認為微創(chuàng)DAA 具有較好的肌肉保護，有利患者術后髖關節(jié)功能的恢復。其中CRP在DAA組與PLA組術后1、3、5 天變化中無明顯差異，而IL-l、TNF往術后l天DAA 低于PLA組，且2組在術后第3、5天差異有統(tǒng)計學意義，說明DAA組術后炎癥反應低于PLA組[27]。其它研究顯示，與DAA相比直接側方入路具有CK值、CPR更低，服用止痛藥的時間更短等特點，這可能與DAA術中對肌肉造成牽拉及挫傷有關，即便如此，但并未造成肌肉實質性的損傷，因此不影響患者早期下地和快速康復。另外DAA-THA術后在闊筋膜張肌及臀小肌區(qū)域并未發(fā)現組織明顯減少及脂肪浸潤增加，在臀中肌區(qū)域也沒有檢測到明顯損傷[28]。DAA是從肌間隙進行分離和操作的，在術中只是對縫匠肌、闊筋膜張肌等肌肉有一些輕微的牽拉損傷，整個手術過程不離斷任何肌肉，對神經和血管的損傷小，是真正意義上的微創(chuàng),而且已有尸體試驗和血清酶學檢驗等客觀指標支持此觀點，由此可以推斷DAA在術后早期功能恢復以及活動能力優(yōu)于后側入路。

4.2 可獲得理想的假體位置,脫位率低：髖臼外展角反映髖臼對股骨頭的覆蓋程度，適宜的髖臼外展角可達到髖臼對股骨頭的良好覆蓋，保證髖關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性，減少撞擊及磨損。另外，髖臼假體良好的前傾角也是假體穩(wěn)定的基礎，不良的位置預示著脫位和不穩(wěn)定。重建偏心距可使髖關節(jié)獲得最大的外展功能，減少髖關節(jié)所受合力，降低磨損和無菌性松動幾率，使髖關節(jié)更加穩(wěn)定。髖臼假體的位置對THA至關重要，位置不良可導致術后脫位，產生假體撞擊，影響假體關節(jié)活動度，增加內襯的磨損和假體周圍骨溶解等。DAA-THA脫位率低的原因主要有以下2點：(1)行DAA-THA時患者取平臥位，術者可以直觀、較準確地放置髖臼假體[29]，使術中將髖臼假體植入“Lewinnek安全區(qū)”(前傾角15°±10°，外展角40°±10°)的準確性較后外側入路更高[30]，從而增加了關節(jié)的穩(wěn)定性。(2)DAA術中患者仰臥位，骨盆位置恒定，而且在磨銼髖臼及安放假體時常使用X線透視輔助，因此可獲得滿意的髖臼假體位置[31]。其它研究發(fā)現，與ALA相比DAA術后24 周時髖臼假體的外展角及前傾角均偏大，但均在正常范圍，可能與手術體位變化及術野顯露方面有關。前方入路看髖臼的立體感略差，DAA 手術安裝假體位置偏差的概率也會增加[32]，常導致髖臼的外翻角及前傾角過大，但研究并未顯示由此帶來患肢功能下降。相關研究報道，DAA THA患者的術后脫位率為0.6%-1.4%[33-35]，而PA THA 為1%-5%[36]。Sheth 等[37]對THA患者的信息進行分析，證實DAA THA術后發(fā)生脫位的風險明顯低于PA。另外相比PA患者，DAA患者術后沒有過多的限制性動作[38]同時大樣本量的隨訪研究發(fā)現術后無動作限制并未增加前入路THA的脫位率[39]。眾多研究顯示，DAA-THA假體放置于安全區(qū)的準確性較后側入路高，脫位率低，而偏心距與后側入路無明顯差異，且該入路對關節(jié)囊及周圍軟組織破壞小，從而增加了患者假體的穩(wěn)定性，術后下地早，更有利于患者的快速康復。

4.3 神經損傷并發(fā)癥低，下肢活動好：DAA切口位于前側，不經過坐骨神經，損傷坐骨神經的風險較??；雖然在手術過程當中離內側的股神經血管束較近，然而一般只要手術過程當中合理使用器械，就能使該神經避免損傷。因此，DAA全髖關節(jié)置換術對運動神經影響較小。 盡管DAA全髖關節(jié)置換術后患者與健康人相比，快速行走時有步態(tài)受損，正常走路時則可表現正常，但DAA手術對患者步態(tài)仍有影響。研究也發(fā)現，雖然DAA全髖關節(jié)置換患者術后步態(tài)較其他入路更好，但步態(tài)不正常仍然存在[40]。后方入路全髖關節(jié)置換術患者與DAA 患者相比，有著更明顯的步態(tài)僵硬，但兩者步態(tài)在6個月后無太大差別[41]。另外DAA與前外側入路相比，全髖關節(jié)置換術后患者步態(tài)改善較為明顯，兩者于術后6-12周時差別最大[42]。盡管該入路有股外側皮神經損傷的并發(fā)癥，股外側皮神經的損傷可表現為大腿外側區(qū)域麻木不適、切口遠端麻木，但隨著時間的康復患者不適癥狀均消失，對患者的早期功能恢復無明顯影響[38]?？傊?由DAA引起的神經損傷的并發(fā)癥低，患者術后早期步態(tài)好，從而患者活動早，早期功能恢復快。

4.4 DAA-THA縮短了患者術后住院時間：DAA作為一種微創(chuàng)人工關節(jié)置換術，手術切口小，軟組織破壞少，可以有效減少術中出血量，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，與其它手術入路相比具有患者術后康復快和住院時間短的優(yōu)勢。DAA與后外側入路THA的術后6周、3個月、6個月和12個月臨床效果對照研究，通過觀察研究對象爬樓梯和無限制行走情況，其結果顯示，DAA 組患者術后第1天疼痛較輕，術后6周大部分可正常爬樓梯和自由行走，術后3個月髖關節(jié)療效評分(HOOS評分)較高，之后的時間點上2組療效無顯著差異；表明DAA 組術后早期臨床療效優(yōu)于后外側入路組[30]。另外DAA術后多無需關節(jié)活動限制，而PA術后為預防脫位，患者大多需要采取活動限制，這種限制會影響PA組患者的功能恢復。Zawadsky[18]等研究通過比較DAA 與后側入路的早期臨床結果發(fā)現，DAA組術后鎮(zhèn)痛藥物的使用、術后視覺模擬疼痛評分優(yōu)于后側入路組，平均住院時間優(yōu)于后入路組 。相關研究也顯示，DAA較外側入路具有術后6周Hariss評分和患肢功能評分增高的優(yōu)勢，而6周后無統(tǒng)計學意義。目前隨著手術技術和圍術期管理的發(fā)展，單純地分析手術THA術后功能的影響是非常困難的。術者應當更加注重術前模板測量、圍術期疼痛管理、手術經驗、術后快速康復鍛煉、患者的選擇，而不僅僅是手術入路[43]。Yoon 等研究發(fā)現THA術前良好的溝通可以減少平均住院日1天左右[44]。Harsten等采用全身麻醉比采用椎管內麻醉更有利于患者的術后恢復，在膝關節(jié)置換術也有類似的結果[45]。眾多研究和meta分析也顯示ERAS 模式下THA能實現早期下地時間、止痛藥服用時間和住院時間均縮短的目的。因此，醫(yī)生應該在術前就對患者進行宣教，讓患者充分的配合治療，并告知功能鍛煉的時間、方式、量等。DAA-THA術中軟組織損傷小、出血少，術后疼痛輕、鎮(zhèn)痛藥使用少，且切口位于前外側，術后便于護理，患者術后即刻有良好的功能活動，可以快速康復，縮短住院時間。目前，大部分研究普遍顯示DAA-THA較其它入路具有早期功能恢復快的優(yōu)勢，而遠期功能無明顯差異。

5 小結：盡管微創(chuàng)DAA作為ERAS措施中的重要環(huán)節(jié)，可明顯縮短術后下地時間，從而縮短住院時間，降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，但是ERAS包括外科醫(yī)師、麻醉師、護士和康復師的相互配合，優(yōu)化圍術期關節(jié)置換方案，這就意味著傳統(tǒng)的合作方式需要改變，以便適應新模式下的治療方式。ERAS 模式下DAA-THA 是貫穿在患者術前、術中、術后的一個整體而又連續(xù)的過程，并從多方面避免了創(chuàng)傷的應激反應，而不僅僅是手術入路方面的微創(chuàng)，應該進一步細化ERAS模式的各方面，例如，充分認識創(chuàng)傷應激的病理生理機制，使得DAA-THA能與ERAS完美的結合，從而減少創(chuàng)傷應激，最終實現患者術后快速康復的目的。