張智意，黃立，唐俊，羅紅玲，金星，萬萍

作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200032

目前，我國人口老齡化的趨勢(shì)使得腦卒中的發(fā)病率與患病率持續(xù)上升[1-2]。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道卒中患者中吞咽障礙發(fā)生率為37.7%～68.9%[3-5]。招少楓等[6]研究發(fā)現(xiàn)伴吞咽困難的卒中患者中64.9%發(fā)生過誤吸，并且在此類患者中52%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎。因此，卒中患者的吞咽障礙問題越來越受到大家的關(guān)注。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)不同姿勢(shì)在吞咽過程中的幫助作用意義，并通過綜述研究的方法，從目前的研究現(xiàn)狀中找出不足之處。

1 進(jìn)食姿勢(shì)的基本概念

進(jìn)食姿勢(shì)是一種代償性的治療方法，通過控制相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的位置或大小來改變食團(tuán)的流向，從而減少誤吸的發(fā)生、緩解下咽的困難，包括仰頭吞咽、低頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽和側(cè)頭吞咽。沒有任何一種姿勢(shì)可以改善患者所有的吞咽狀況，可以通過纖維喉鏡(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES)或吞鋇造影技術(shù)(meal Barium swallow,MBS)來評(píng)估卒中患者吞咽過程中相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)情況，據(jù)此選擇最佳的進(jìn)食姿勢(shì)[17-18]。

2 卒中后吞咽障礙的病理機(jī)制

腦卒中后可能出現(xiàn)口腔期和咽期吞咽障礙，分析其病理機(jī)制有助于更好地選擇進(jìn)食姿勢(shì)來改善吞咽功能。

2.1 口腔期異常及原因 口腔期起始于舌頭開始把食團(tuán)往后移動(dòng)，止于舌根。此過程是一個(gè)擠壓的動(dòng)作，即雙唇緊閉，舌頭抵住硬腭形成一個(gè)密閉腔，并將食團(tuán)持續(xù)往后推送至口咽。正?？谇黄跁r(shí)長(oral transit time, OTT)小于1～1.5s[10]，會(huì)根據(jù)食團(tuán)的稀稠程度發(fā)生細(xì)微的變化。因此，口腔期階段需要正常的唇肌力量以防止食團(tuán)溢出口腔，需要足夠的舌肌力量將食團(tuán)向后擠壓。對(duì)于伴有吞咽障礙的急性期卒中患者，他們吞咽時(shí)舌抵硬腭前、中、后的壓力比無吞咽障礙的卒中患者要弱[11]。除此之外卒中患者的唇肌力量明顯比正常人的弱，且無論卒中患者是否伴有面癱，他們的唇肌力量的強(qiáng)弱均無明顯差異[12]。在封倩[7]的研究報(bào)告中，卒中患者舌抵硬腭前、后的壓力與口唇閉合程度呈正相關(guān)、與OTT呈負(fù)相關(guān)。即口唇閉合不緊時(shí)，舌抵硬腭前、后的壓力會(huì)減弱，導(dǎo)致舌擠壓食團(tuán)的力量減弱。因此，卒中后舌抵硬腭以及唇肌力量的減弱均會(huì)導(dǎo)致口腔期吞咽障礙的發(fā)生。

2.2 咽期異常及原因 口腔期的結(jié)束即為咽期的開始，當(dāng)食物的頭部通過環(huán)咽肌時(shí)咽期隨即結(jié)束。咽期過程中，軟腭上抬封閉鼻咽通道，防止食團(tuán)進(jìn)入鼻腔。聲帶內(nèi)收，會(huì)厭蓋住喉入口，以保護(hù)氣道。喉上抬并往前移動(dòng)及環(huán)咽肌自身的放松，促使環(huán)咽肌打開，咽縮肌與舌根的運(yùn)動(dòng)、以及食團(tuán)重力的作用，擠壓食團(tuán)通過環(huán)咽肌進(jìn)入食管。正常咽期時(shí)長(pharyngeal transit Time, PTT)通常為0.35～0.48s[10]。因此，咽期需要足夠的喉上抬幅度、咽縮肌力量以及舌根力量，還有正常的咽反射保護(hù)機(jī)制和完善的聲門關(guān)閉措施。其中，咽反射在咽期啟動(dòng)時(shí)至關(guān)重要，是一種防止誤吸的保護(hù)性措施。Deborah等[13]的研究表明卒中超過一年以上的242位患者中有18%存在咽反射消失，而伴有吞咽障礙的卒中患者中咽反射消失達(dá)38.6%。對(duì)于急性期腦卒中患者，存在一過性及持續(xù)性咽反射減弱或消失，而卒中發(fā)生超過3個(gè)月后，患者咽反射的減弱或消失不存在一過性，仍會(huì)持續(xù)[14]。卒中后咽反射的消失或減弱會(huì)導(dǎo)致咽期啟動(dòng)弛緩，從而造成食團(tuán)在氣道保護(hù)措施啟動(dòng)之前，誤入氣管內(nèi)，從而造成吞咽前誤吸。吞咽時(shí)運(yùn)用肌電圖技術(shù)對(duì)卒中患者與正常人的頦下肌群(包括二腹肌前腹、下頜舌骨肌和頦舌骨肌)的肌電活動(dòng)進(jìn)行測(cè)試，劉玲玲等[15]發(fā)現(xiàn)卒中患者的頦下肌群收縮持續(xù)時(shí)間明顯長于正常人，意味著喉上抬的時(shí)間延長，在進(jìn)食過程中易發(fā)生疲勞。因此，卒中后舌根力量的減弱、咽縮肌麻痹及聲帶麻痹等均會(huì)導(dǎo)致咽期吞咽障礙的發(fā)生。

3 進(jìn)食姿勢(shì)對(duì)卒中后吞咽障礙治療作用的研究現(xiàn)狀

3.1 口腔期 仰頭吞咽：日常服用藥片或膠囊時(shí)，很多人便會(huì)采用仰頭吞咽的姿勢(shì)，即吞咽時(shí)下頜抬起，頭頸部向后伸展。仰頭吞咽可以緩解卒中患者由于舌肌力量不足導(dǎo)致的擠壓食團(tuán)能力下降，利用重力的作用幫助食團(tuán)進(jìn)入口咽部，從而縮短OTT的時(shí)間，加強(qiáng)卒中患者進(jìn)食的效率。此外，這一姿勢(shì)也能使避免因唇部閉合能力不佳而造成食物溢出口外的狀況。研究發(fā)現(xiàn)，仰頭吞咽對(duì)于健康人的舌骨上肌群和舌肌的力量有一定的鍛煉和加強(qiáng)作用，從而加強(qiáng)吞咽的功能[19]。但對(duì)于老年人及存在吞咽障礙的患者，仰頭吞咽鍛煉作用的有效性有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，與頭保持在中立位相比，這一姿勢(shì)會(huì)延遲舌骨上抬的時(shí)間，增加喉上抬的難度[20-21]。理論上會(huì)影響咽期的啟動(dòng)及喉上抬的幅度，造成吞咽中誤吸的發(fā)生。由于缺乏仰頭姿勢(shì)對(duì)于卒中后吞咽障礙患者的安全性的研究，因而借此推測(cè)仰頭吞咽的姿勢(shì)不適合喉上抬運(yùn)動(dòng)不佳的卒中患者，具體情況仍需深入探究。

3.2 咽期

3.2.1 低頭吞咽 低頭吞咽姿勢(shì)分為兩種，即低頭吞咽和半低頭吞咽，而Logemann教授[10]所提及的是低頭吞咽。兩者在動(dòng)作上的區(qū)別表現(xiàn)為：低頭吞咽需要盡力將下頜貼近胸骨，而半低頭吞咽則是在一種舒適、較為放松的狀態(tài)下將頸部彎曲。兩種吞咽姿勢(shì)均會(huì)縮短下頜與脊柱之間的距離，其中采用低頭吞咽姿勢(shì)時(shí)下頜最接近脊柱。在運(yùn)用這兩種姿勢(shì)時(shí)，與吞咽相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)學(xué)上改變的不同在于[22]：①低頭吞咽的靜止?fàn)顟B(tài)下，喉入口以及口咽的前后直徑均會(huì)發(fā)生明顯減小。喉入口的直徑的減小有助于對(duì)氣道的保護(hù)。而口咽直徑的減小能增加咽部擠壓食團(tuán)的壓力，結(jié)合Kazuhiro等[23]研究報(bào)道，低頭吞咽在吞咽小食團(tuán)(5ml水)時(shí)需要增加舌壓，吞咽較大食團(tuán)(15ml水)時(shí)則不會(huì)發(fā)生。因此，在吞咽體積較大的食團(tuán)時(shí)低頭吞咽能使舌根力量弱的患者吞咽得更容易些。②與頭部保持在中立位相比，低頭吞咽能促使會(huì)厭底部上移，使會(huì)厭谷變淺，但半低頭吞咽沒有產(chǎn)生這一效果。低頭吞咽促使會(huì)厭谷變淺，有助于咽期階段食團(tuán)經(jīng)過會(huì)厭谷時(shí)殘留量減少。③與低頭吞咽相比，半低頭吞咽能使會(huì)厭變寬。與低頭吞咽相比，半低頭吞咽對(duì)于保護(hù)氣道的作用不明顯，因此后文主要圍繞低頭吞咽展開。與中立位的姿勢(shì)相比，低頭吞咽的姿勢(shì)增加了喉前庭的關(guān)閉時(shí)長，適合喉前庭關(guān)閉延遲及時(shí)長過短的患者，從而降低咽期誤吸的發(fā)生率[24]。吞咽障礙患者采用低頭吞咽姿勢(shì)進(jìn)行吞咽時(shí)，OTT、PTT以及咽期起始時(shí)間(pharyngeal delay time，PDT)均有明顯縮短，但在防止誤吸方面未有顯著效果，97位吞咽障礙患者中僅19.6%的誤吸有所改善[25]。在此研究中還發(fā)現(xiàn)，女性和吞咽后梨狀窩殘留較少的吞咽障礙患者使用低頭吞咽姿勢(shì)來防止誤吸的效果更好，其中的原理仍未探究清楚。Margareta等[26]利用液體壓力計(jì)測(cè)量吞咽時(shí)食團(tuán)受到咽下縮肌的壓力，發(fā)現(xiàn)低頭吞咽無法改變吞咽時(shí)食團(tuán)受到壓力的最大值，其中卒中患者吞咽時(shí)食團(tuán)受到的壓力比健康人低。因此，低頭吞咽對(duì)于患者咽下縮肌力量減弱的問題無改善作用。

3.2.2 側(cè)頭吞咽 側(cè)頭吞咽同樣適合單側(cè)咽縮肌力量弱的卒中患者，與轉(zhuǎn)頭吞咽相反，這種吞咽姿勢(shì)是將頭側(cè)向健側(cè)，通過縮短健側(cè)咽縮肌，使改變食團(tuán)前進(jìn)方向偏向路程短的健側(cè)，減少咽期食物在患側(cè)咽壁及梨狀窩的殘留。Cheol等[32]的研究發(fā)現(xiàn)正常人側(cè)頭吞咽時(shí)能增加咽部的壓力，使食團(tuán)前進(jìn)的過程更流暢。咽部壓力的增加，也能減少吞咽后食物在咽壁或梨狀窩的殘留。關(guān)于這一姿勢(shì)對(duì)于吞咽障礙治療作用的相關(guān)報(bào)道和研究較少，臨床上吞咽障礙患者采用側(cè)頭吞咽的有效性和安全性仍有待于驗(yàn)證。

3.2.3 轉(zhuǎn)頭吞咽 轉(zhuǎn)頭吞咽時(shí)將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，這種姿勢(shì)適合單側(cè)咽縮肌力量弱的卒中患者，將食團(tuán)推向健側(cè)，利用健側(cè)的咽縮肌將食團(tuán)擠壓前進(jìn)。Enri等[27]利用CT成像及三維重建的方法發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)頭60°時(shí)能使轉(zhuǎn)向的那一側(cè)的梨狀窩容積及深度減小，而對(duì)側(cè)的梨狀窩深度會(huì)增加。而Matina 等[28]的研究中轉(zhuǎn)頭吞咽無法對(duì)會(huì)厭及梨狀窩施加明顯壓力。因此，這一姿勢(shì)不能增加患側(cè)對(duì)食團(tuán)的擠壓，而是使食團(tuán)前進(jìn)方向偏向健側(cè)，利用健側(cè)的咽縮肌來緩解吞咽時(shí)患側(cè)梨狀窩殘留的情況。而Yukihiro等[29]發(fā)現(xiàn)正常人在轉(zhuǎn)頭吞咽時(shí)將食團(tuán)推向健側(cè)的有效性會(huì)根據(jù)食團(tuán)性狀的不同而發(fā)生變化，但這一點(diǎn)是否會(huì)對(duì)卒中后吞咽障礙患者的進(jìn)食安全造成影響仍需進(jìn)一步探討。當(dāng)轉(zhuǎn)向患側(cè)角度達(dá)到60°時(shí)，能顯著減少患側(cè)梨狀窩的容積和深度，從而改善吞咽時(shí)梨狀窩殘留的發(fā)生，使轉(zhuǎn)頭吞咽姿勢(shì)的效果最大化[30]。對(duì)于一些卒中后行動(dòng)受限的吞咽障礙患者，他們無法完成轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作，不適用采用轉(zhuǎn)頭吞咽的方法。將環(huán)狀軟骨從患側(cè)向健側(cè)按壓，可以改變吞咽時(shí)食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)方向，對(duì)咽期吞咽起到一定作用，其效果與轉(zhuǎn)頭吞咽相仿[31]。因此，對(duì)于那些行為受限的卒中患者可以使用此方法來代替轉(zhuǎn)頭吞咽的效果。

4 總結(jié)與研究展望

綜上所述，進(jìn)食姿勢(shì)對(duì)吞咽障礙的治療作用普遍得到認(rèn)可。不同的進(jìn)食姿勢(shì)能改變吞咽時(shí)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及功能的變化，有效地減少誤吸發(fā)生的可能、改善下咽困難的問題。對(duì)于卒中后吞咽障礙患者來說，在安全的前提下選擇經(jīng)口進(jìn)食的方式會(huì)比插胃管更好，因?yàn)榻?jīng)口進(jìn)食能鍛煉吞咽的相關(guān)肌肉，避免造成肌肉的萎縮及功能的退化。

進(jìn)食姿勢(shì)作為臨床的一種代償性治療方法，其效果評(píng)價(jià)都要從患者本身出發(fā)，但在查閱文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)，有些進(jìn)食姿勢(shì)的研究是建立在健康人的理論研究上推測(cè)出的療效，缺乏臨床依據(jù)，如側(cè)頭吞咽及轉(zhuǎn)頭吞咽。因此，這仍有待于進(jìn)一步的研究探討。