□ 劉端祺 張建偉

2016年，陸軍總醫(yī)院腫瘤科因“嗎啡使用糾紛”被患方告上法院，此案自發(fā)生以來一直受到業(yè)界的強(qiáng)烈關(guān)注。前不久，該案件出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，最終以醫(yī)方勝訴獲得解決。那么，該案件為何最終柳暗花明？觸碰了醫(yī)務(wù)界的哪些痛點(diǎn)？判決對(duì)于醫(yī)務(wù)界乃至整個(gè)社會(huì)有哪些現(xiàn)實(shí)意義？希望陸軍總醫(yī)院腫瘤科專家劉端祺教授等人所做的詳盡分析能帶給讀者更多深入理性的思考。

——《健康報(bào)》編者

新聞事件回放

2015年5月，章女士因胃癌切除術(shù)后胸悶、喘憋入住陸軍總醫(yī)院腫瘤科，影像檢查顯示腫瘤復(fù)發(fā)、胸腔積液、腹腔種植轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴間質(zhì)性肺炎。在進(jìn)行抗炎、平喘、胸穿抽液、營養(yǎng)支持等治療后，患者病情仍逐漸加重。在患者家屬準(zhǔn)備“自動(dòng)出院”的當(dāng)天上午，患者突然出現(xiàn)心前區(qū)不適，心電圖顯示急性心梗，伴快速房顫（心率200次/分鐘），呼吸困難呈端坐狀并進(jìn)行性加重。

按多學(xué)科會(huì)診意見治療后，患者心跳轉(zhuǎn)為竇性，但呼吸仍十分困難，痛苦不堪。針對(duì)上述病情，醫(yī)生與患者親屬進(jìn)行了交流。在患者家屬表示認(rèn)同后，給予靜脈壺入嗎啡10 mg，患者呼吸狀況明顯好轉(zhuǎn)，可平臥入睡。次日凌晨，患者再次出現(xiàn)呼吸困難，予皮下注射嗎啡10 mg，呼吸狀況再次好轉(zhuǎn)。下午患者呼吸困難逐漸加重，皮下注射嗎啡10 mg無效，患者終因呼吸循環(huán)衰竭死亡。在場親屬平靜料理后事。

時(shí)隔半年，章女士的兒子以醫(yī)院“過量使用嗎啡，導(dǎo)致患者死亡，使其過早地承受了喪母之痛”為由到法院起訴，向醫(yī)院索賠10萬余元。訴訟過程中，某司法鑒定所認(rèn)為“醫(yī)方使用嗎啡不夠慎重，對(duì)病人死亡負(fù)有較輕微責(zé)任”，隨后司法鑒定醫(yī)方“應(yīng)用嗎啡不夠慎重”，存在過錯(cuò)。

2017年5月17日，法院公布一審判決：某司法鑒定所的法醫(yī)臨床鑒定意見不予采信，駁回原告要求陸軍總醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的全部訴訟請(qǐng)求。判決書明確指出，“嗎啡的使用與患者的死亡無關(guān)”。

案件體現(xiàn)了司法系統(tǒng)對(duì)我國安寧療護(hù)事業(yè)的支持，有利于“優(yōu)逝”理念的推廣

這一判決罕見地推翻了醫(yī)療鑒定的結(jié)論，表面上看，這似乎只是一個(gè)追究晚期癌癥患者死因責(zé)任的“普通案件”，但對(duì)醫(yī)務(wù)界而言，其判決結(jié)果直接影響到我國安寧療護(hù)事業(yè)未來的發(fā)展方向，其意義并不“普通”。

我國長期重視優(yōu)生優(yōu)育，但對(duì)“優(yōu)逝”鮮有提及。然而，每一個(gè)理想的生命過程都應(yīng)該是“優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)逝”的過程。安寧療護(hù)是“為患有不可治愈的疾病患者在臨終前提供減輕痛苦的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”，目的是使病篤難愈無可救治的患者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下得到盡可能周到的綜合醫(yī)療護(hù)理，死亡時(shí)“身無痛苦，人有尊嚴(yán)；心無牽掛，靈有歸宿”，即所謂“優(yōu)逝”。

2016年4月，全國政協(xié)雙周協(xié)商座談會(huì)以安寧療護(hù)為題，對(duì)不可治愈患者臨終前的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)展開討論，強(qiáng)調(diào)“安寧療護(hù)關(guān)乎患者的生命質(zhì)量，關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價(jià)值取向和社會(huì)的文明進(jìn)步，是一個(gè)重要的民生問題”，極好地詮釋了“優(yōu)逝”的社會(huì)意義。多少年來，中國老百姓對(duì)死亡的期許就是希望在生命的盡頭有一個(gè)“好死”，將“不得好死”視為惡毒的詛咒，而安寧療護(hù)恰恰反映了老百姓的這一訴求。

與大家熟知的姑息緩和治療或舒緩治療的概念相比，安寧療護(hù)涵蓋的范圍要窄一些，只限于生命最后階段（一般為3～6個(gè)月）臨終前的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，目的是幫助病篤患者實(shí)現(xiàn)對(duì)優(yōu)逝的期許。顯然，安寧療護(hù)既不同于以戰(zhàn)勝疾病為目的的治愈性治療，也不是讓患者停止治療，無可奈何地消極等待死亡，更不允許對(duì)患者主動(dòng)實(shí)施所謂的“安樂死”。

這一判決的一個(gè)重要意義在于，體現(xiàn)了國家在司法層面對(duì)我國姑息緩和治療及安寧療護(hù)事業(yè)的支持，對(duì)優(yōu)逝理念的推廣和普及發(fā)揮了不可小覷的作用。

判決洗脫了嗎啡的污名，也使從事安寧療護(hù)的醫(yī)護(hù)人員感受到了司法的公平

2017年以來，安寧療護(hù)已頻頻見諸官方文件和各大媒體，使得安寧療護(hù)工作的開展有了國家部委規(guī)章的支持，一線醫(yī)護(hù)人員也因此有了開展安寧療護(hù)的行為和技術(shù)規(guī)范。正是在這一大環(huán)境下，發(fā)生在陸軍總醫(yī)院腫瘤科的“嗎啡糾紛案”開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，以醫(yī)方勝訴而告終。一審判決出來后，懸在業(yè)內(nèi)同行們“心里的石頭落了地”，也使從事安寧療護(hù)的醫(yī)護(hù)人員乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)界都從中感受到了司法的公平。

在這起醫(yī)療糾紛中，原告認(rèn)為醫(yī)方對(duì)呼吸困難的患者“超說明書”使用了可能引起呼吸抑制的藥物——嗎啡，使其“過早地經(jīng)歷了喪母之痛”，屬于“嚴(yán)重違規(guī)”。司法鑒定的結(jié)論也認(rèn)為，醫(yī)方“使用嗎啡不夠慎重”，要“對(duì)患者的死亡負(fù)輕微責(zé)任”。

此案發(fā)生于2015 年，當(dāng)時(shí)，對(duì)晚期呼吸困難患者允許使用阿片類藥物的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》（2017年2月9日發(fā)布并開始實(shí)行）還沒有出臺(tái)，因此不能作為證據(jù)對(duì)醫(yī)方作出有效支持。原告得知司法鑒定結(jié)果后，將索賠金額從10 萬元提高到24萬元。按以往醫(yī)療案件審判的慣例，如果判決主要依照司法鑒定，醫(yī)方將“負(fù)輕微責(zé)任”，需要作出一定的賠償?？梢韵胍?，一旦出現(xiàn)這個(gè)結(jié)局，我國剛剛興起的安寧療護(hù)事業(yè)將遭受重大挫折，損失絕非金錢所能衡量。

幸運(yùn)的是，處理這起案件的法官們非常敬業(yè)，對(duì)控辯雙方以及醫(yī)療司法鑒定的意見反復(fù)斟酌，慎之又慎。法官們認(rèn)真學(xué)習(xí)并接受了姑息緩和治療和安寧療護(hù)的理念，專門召開了專家論證會(huì)，進(jìn)一步征詢意見，力求“深刻把握、主動(dòng)順應(yīng)科技發(fā)展新趨勢(shì)”，“促進(jìn)政法工作與現(xiàn)代科技深度融合”。判決書中針對(duì)“嗎啡致死”的指控，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)嗎啡廣泛使用的實(shí)踐成果為依據(jù)，對(duì)醫(yī)方使用嗎啡的理由和用藥過程進(jìn)行了專業(yè)且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治?，指出：“病人具有使用嗎啡的指征”，“不存在使用嗎啡的禁忌”，“用法、用量亦無不妥”，強(qiáng)調(diào)嗎啡的使用與患者的死亡無關(guān)。

這一判決不僅洗脫了嗎啡的污名、還醫(yī)生以清白，也有利于原告打開心結(jié)消除疑慮，給逝者以理性的交代。

安寧療護(hù)在倫理、法理等方面還有諸多“坎兒”，需要深刻的觀念轉(zhuǎn)變和細(xì)致的醫(yī)患溝通

嗎啡案的判決也使醫(yī)務(wù)界堅(jiān)定了對(duì)我國司法工作的信心。至少讓大家看到一種希望，以前那種醫(yī)院“一上法庭就賠錢，一死人就輸理”的不正常局面有望得到扭轉(zhuǎn)了。

事后，也有醫(yī)療界的同行認(rèn)為，本案雖然突顯了司法的力量，但“此案難以復(fù)制”，“是在北京司法環(huán)境中的偶然”。還有的網(wǎng)友寫道“在我們這個(gè)小地方可打不起這種官司。我絕不敢給快死的患者用嗎啡，我祈禱那些在痛苦中逝去的患者理解醫(yī)生的苦衷”。是的，在我國還不能就姑息緩和治療及安寧療護(hù)工作迅速立法的當(dāng)今，本案對(duì)如何充分利用現(xiàn)有的法律、法規(guī)、規(guī)定，形成有利于安寧療護(hù)工作的良好的司法環(huán)境，只是提供了一個(gè)值得探討的樣本。安寧療護(hù)要想獲得法律的“保駕護(hù)航”，還有很多工作要做。

任何新生事物的推廣都需要一個(gè)過程。安寧療護(hù)涉及生命和多重復(fù)雜癥狀評(píng)估后的醫(yī)學(xué)干預(yù)，在倫理、醫(yī)理、藥理、法理諸多方面都會(huì)觸碰許多以往很少遇到的“坎兒”，需要深刻的觀念轉(zhuǎn)變和細(xì)致的醫(yī)患溝通，以及彌補(bǔ)諸多法律上的困惑和空白，才能獲得司法長期穩(wěn)定的支持。要堅(jiān)持“優(yōu)逝”理念，摒棄對(duì)臨終患者勞民傷財(cái)“不惜一切代價(jià)”的搶救，以及對(duì)晚期腫瘤患者“生命不息，抗癌不止”乃至“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的過度治療。對(duì)篤信“好死不如賴活著”的普羅大眾，應(yīng)該著力宣傳這一移風(fēng)易俗的理念，建立新的“優(yōu)逝”觀，為安寧療護(hù)的立法工作打下深厚的群眾基礎(chǔ)，從而實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織所提倡的“肯定生命的價(jià)值，將死亡視為一個(gè)自然的過程，不刻意加速也不延緩死亡的到來”。

在安寧療護(hù)的臨床實(shí)踐中，醫(yī)生所面對(duì)的是一個(gè)個(gè)長期身患痼疾、在生死線上痛苦掙扎的特殊個(gè)體。此時(shí)，拯救或延長生命已經(jīng)不是一個(gè)可取的醫(yī)療原則，及時(shí)轉(zhuǎn)換到“最大限度地減輕痛苦，最大化地維護(hù)人格尊嚴(yán)”才是明智的選擇。正如諾貝爾和平獎(jiǎng)獲得者、德國醫(yī)師史懷哲所說：“使患者在死前享有片刻的安寧將是醫(yī)生神圣而嶄新的使命?！边@是醫(yī)生的天職，也是醫(yī)生應(yīng)該具有的人文情懷。

國內(nèi)外的實(shí)踐證明，對(duì)出現(xiàn)疼痛、呼吸困難等癥狀的終末期腫瘤患者，合理使用嗎啡等阿片類藥物以及其他措施幫助患者解除痛苦往往十分有效。在本案中，患者有使用嗎啡的明確指征，是使用嗎啡治療的實(shí)際受益者。否則，患者將會(huì)在經(jīng)歷萬般痛苦掙扎后加速死亡。

至于患方所起訴的對(duì)于嗎啡的“超說明書用藥”情況，事實(shí)是，幾乎所有權(quán)威性的國際醫(yī)學(xué)組織都倡導(dǎo)和認(rèn)同對(duì)晚期癌癥患者應(yīng)用嗎啡，以發(fā)揮其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與改善呼吸困難的作用。合理適當(dāng)?shù)貞?yīng)用嗎啡既不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，也不會(huì)縮短患者的生存期，更不會(huì)加速患者的死亡。對(duì)以嗎啡為代表的阿片類藥物安全性的過分擔(dān)心是不必要的，將嗎啡妖魔化更不應(yīng)該。

中國藥學(xué)會(huì)于2015年4月公布了《中國藥學(xué)會(huì)超說明書用藥專家共識(shí)》，提出“超說明書用藥必須有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果等證據(jù)支持”，并將具體證據(jù)分為5個(gè)不同的推薦強(qiáng)度。這個(gè)專家共識(shí)實(shí)際上為我國醫(yī)生“超說明書用藥”開了綠燈。從根本上講，醫(yī)生“超說明書用藥”還是為了患者的最大利益——使患者能夠及時(shí)得到最適宜的治療，而這也是對(duì)藥物說明書一出臺(tái)就存在滯后性的一種彌補(bǔ)。重癥患者出現(xiàn)呼吸困難可使用嗎啡，這已有國內(nèi)外大量的實(shí)踐證據(jù)。我國目前需要的是盡快修改說明書，而不是讓正確的有利于患者的臨床實(shí)踐倒退，讓患者受罪。不分青紅皂白地反對(duì)醫(yī)生超說明書用藥，是對(duì)醫(yī)生權(quán)力的閹割，弱化了醫(yī)生對(duì)患者負(fù)責(zé)的職業(yè)精神。

（來源：健康報(bào)）