楊魏， 楊正強(qiáng)， 周衛(wèi)忠， 夏金國(guó)， 施海彬

在肝臟腫瘤經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及下消化道出血和咯血等疾病的血管介入手術(shù)中，超選擇性插管是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，不僅可以顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及副反應(yīng)，還可顯著提高療效。雖然隨著微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲等相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)，一定程度上降低了超選擇性插管的難度，但患者的某些病理生理因素仍然給超選擇性插管造成極大困難，如靶血管與主干血管成銳角相交、靶血管高度扭曲、靶血管直徑較細(xì)等，此時(shí)常規(guī)直頭微導(dǎo)管往往無法順利完成超選擇性插管，尤其是靶血管與主干血管成銳角是導(dǎo)致超選擇性插管失敗的主要原因，且存在增加血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。Maestro天鵝頸微導(dǎo)管(美國(guó)麥瑞通公司)是一種預(yù)塑形微導(dǎo)管，柔軟的天鵝頸式頭端使其具有良好的操控性及超選性，可作為常規(guī)超選擇性插管較困難者的有效替代手段，但尚未有系統(tǒng)的對(duì)其臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的報(bào)道，筆者現(xiàn)總結(jié)采用Maestro天鵝頸微導(dǎo)管進(jìn)行介入治療的42例患者的病例資料，分析其治療效果，旨在提高對(duì)外周血管疾病的介入治療水平。

材料與方法

1.一般資料

將2017年3月-2018年7月在江蘇省人民醫(yī)院采用Maestro天鵝頸微導(dǎo)管進(jìn)行血管介入栓塞治療的42例患者納入本研究，男33例，女9例，年齡28～78歲，平均(56±11)歲。其中行常規(guī)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)者20例，經(jīng)肝動(dòng)脈載藥微球栓塞術(shù)7例，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)4例，腸系膜上動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)3例，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)3例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)2例，腎動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)2例，膀胱動(dòng)脈栓塞術(shù)1例。所有患者術(shù)中造影未顯示有動(dòng)脈粥樣硬化或血管狹窄。17例患者(肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)8例，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)1例，腸系膜上動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)2例，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)3例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)1例，腎動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)1例，膀胱動(dòng)脈栓塞術(shù)1例)在反復(fù)嘗試Progreat直頭微導(dǎo)管(日本泰爾茂株式會(huì)社)超選擇性插管失敗后，采用Maestro天鵝頸微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管。

2.介入治療過程

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺成功后，使用5F RH導(dǎo)管或cobra導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)造影，使用高壓注射器注射對(duì)比劑，流率3～4 mL/s，總量10～25 mL，了解主干動(dòng)脈和靶血管，顯示其多級(jí)分支血管，評(píng)估靶血管與主干血管的夾角、靶血管的直徑和長(zhǎng)度。其中17例患者首先以Progreat直頭微導(dǎo)管嘗試超選擇性插管，微導(dǎo)絲進(jìn)行塑形(C形或者S形)，未取得成功，然后更換為Maestro天鵝頸微導(dǎo)管。以其標(biāo)配的Medallion注射器抽取5 mL稀釋對(duì)比劑(對(duì)比劑和生理鹽水按1:1的配比)直接連接Maestro天鵝頸微導(dǎo)管，在“冒煙”過程中明確靶血管的位置，直接旋轉(zhuǎn)推送微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管；若無法直接進(jìn)行超選擇性插管，則將天鵝頸頭端成襻：將微導(dǎo)管超選插入靶血管鄰近的分支血管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭與微導(dǎo)管主體方向相反，完成成襻。在“冒煙”引導(dǎo)下再行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)或回拉導(dǎo)管，直至完成超選擇性插管；當(dāng)靶血管嚴(yán)重扭曲，致使微導(dǎo)管無法深入至靶血管時(shí)，選擇使用PT2導(dǎo)絲進(jìn)入血管深部，再進(jìn)一步引入微導(dǎo)管，使其穩(wěn)定于靶血管內(nèi)，最終完成栓塞等腔內(nèi)治療。超選擇性插管獲得成功的標(biāo)準(zhǔn)：微導(dǎo)管可穩(wěn)定于靶血管內(nèi)，造影及栓塞過程中微導(dǎo)管無移位，術(shù)后即刻行造影檢查，未出現(xiàn)異位栓塞征象。

結(jié) 果

本研究中所有患者完成例超選擇性插管造影及栓塞治療，成功率達(dá)到100%。

42例患者中30例靶血管與主干血管角度呈銳角，其中呈“發(fā)夾樣”結(jié)構(gòu)27例(圖1)，其中肝動(dòng)脈20例，支氣管動(dòng)脈4例，腸系膜上動(dòng)脈3例。18例患者靶血管所在主干血管分支不少于3支，主干血管包括肝動(dòng)脈5例、支氣管動(dòng)脈2例、腸系膜上動(dòng)脈3例(圖2)、前列腺動(dòng)脈3例、子宮動(dòng)脈2例、腎動(dòng)脈2例和膀胱動(dòng)脈1例。17例患者以Progreat直頭微導(dǎo)管嘗試超選插管失敗后，使用Maestro天鵝頸微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管，17例患者的主要造影征象見表1。其中1例肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者，以Progreat直頭微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管過程中出現(xiàn)動(dòng)脈夾層，更換為Maestro天鵝頸微導(dǎo)管，1次插管即成功通過夾層血管狹窄段，完成碘化油栓塞(圖3)。有9例患者(9/42)因血管過于迂曲或?qū)Ч苡谘苓h(yuǎn)端時(shí)無法完成超選擇性插管，術(shù)中采用sPT2微導(dǎo)絲配合，完成了超選擇性插管。

表1 直頭微導(dǎo)管超選插管失敗患者的主要造影征象 (例)

討 論

隨著介入醫(yī)學(xué)深入發(fā)展，精準(zhǔn)治療理念的重視，超選插管成為血管介入治療的基本要求[2-3]，其直接影響介入治療的安全性及療效。臨床實(shí)踐中，有時(shí)發(fā)現(xiàn)在肝癌的TACE術(shù)、咯血患者的支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、消化道出血患者的腹腔選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)及盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)等治療過程中，常出現(xiàn)超選擇性插管困難甚失敗的情況，其主要原因系責(zé)任動(dòng)脈常伴有以下特征：靶血管與主干成銳角相交，靶血管高度扭曲或管徑較細(xì)等[4]。當(dāng)然，微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的可跟蹤性和柔順性無法滿足要求以及操作技術(shù)的原因也是重要的影響因素。

胰腺術(shù)后消化道出血、CT提示胰腺假性動(dòng)脈瘤可能而行選擇性腸系膜上動(dòng)脈栓塞術(shù)。a)術(shù)中造影可見腸系膜上動(dòng)脈近端有一類圓形濃染區(qū)，實(shí)質(zhì)期染色明顯，考慮假性動(dòng)脈瘤(箭)；b)Maestro天鵝頸微導(dǎo)管準(zhǔn)確超選擇性進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤的供血?jiǎng)用}(箭)。

圖1 患者，男，56歲，因原發(fā)性肝癌行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。a) 術(shù)中造影可見肝固有動(dòng)脈與肝總動(dòng)脈呈銳角相交(長(zhǎng)箭)，肝右動(dòng)脈與肝左動(dòng)脈的開口緊鄰(短箭)； b) Maestro天鵝頸微導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入肝右動(dòng)脈，肝右動(dòng)脈與肝總動(dòng)脈呈"發(fā)夾樣"結(jié)構(gòu)(箭)； c) Maestro天鵝頸微導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入肝左動(dòng)脈(箭)。圖2 患者，女，74歲，因

為滿足超選擇性插管的需求，無論是插管技術(shù)還是微導(dǎo)管等器械都在不斷的提高和改進(jìn)。微導(dǎo)管成襻技術(shù)[5]、微導(dǎo)絲預(yù)塑形技術(shù)[4]、導(dǎo)管近端“開縫”[6]、側(cè)開孔技術(shù)[7]和球囊阻斷技術(shù)[8]等插管技術(shù)的創(chuàng)新，器械發(fā)展方面如三軸微導(dǎo)管[9]、頭端可操控微導(dǎo)管[10]的出現(xiàn)，從各方面為臨床實(shí)踐提供了多種解決方案。常用的Progreat微導(dǎo)管雖可行蒸汽塑形，但其耗時(shí)長(zhǎng)且在插管過程中無法保持其初始塑形。導(dǎo)管近端“開縫”及側(cè)開孔技術(shù)常用于較難進(jìn)行插管的膈動(dòng)脈等，但此項(xiàng)技術(shù)的難度在于需準(zhǔn)確評(píng)估靶血管的起源，預(yù)判側(cè)開孔或近端“開縫”位置。球囊技術(shù)固然應(yīng)用較為廣泛，但也增加了對(duì)側(cè)穿刺所帶來的創(chuàng)傷和醫(yī)療成本。

Maestro天鵝頸微導(dǎo)管(美國(guó)麥瑞通公司)是一種預(yù)塑形微導(dǎo)管，其頭端呈天鵝頸式，三層導(dǎo)管結(jié)構(gòu)使其具有良好的可控性和柔順性。微導(dǎo)管的遠(yuǎn)端20 cm為柔軟段，因此可連接注射器，間斷推注對(duì)比劑，引導(dǎo)術(shù)者直接選擇性插管。因此適用于靶血管的主干血管具有較多分支血管的情況，能最大程度地縮短明確靶血管開口及其方向的時(shí)間。本研究中主干的血管分支不少于3支的18例患者中，主干血管為盆腔動(dòng)脈的6例、肝動(dòng)脈5例、腸系膜上動(dòng)脈3例、支氣管動(dòng)脈2例和腎動(dòng)脈2例，此類血管同樣具有分支多、分支開口鄰近、且常與主干血管呈直角甚至銳角相交等特點(diǎn)。因此，對(duì)于造影顯示血管解剖特點(diǎn)復(fù)雜的盆腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈栓塞病例，當(dāng)造影顯示其分支血管較多時(shí)，使用天鵝頸微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管可顯著降低插管的難度，同時(shí)能明顯降低導(dǎo)絲插拔所帶來的血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究中1例患者行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，造影顯示肝左動(dòng)脈與肝中動(dòng)脈的開口緊密相近，使用Progreat直頭微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管過程中，導(dǎo)絲反復(fù)操作造成肝左動(dòng)脈近端夾層，反復(fù)嘗試微導(dǎo)絲仍無法通過夾層狹窄段，更換為Maestro天鵝頸微導(dǎo)管后1次通過夾層狹窄段，繼而完成超液化碘油栓塞。

本研究中有7例患者行載藥微球栓塞治療，均實(shí)現(xiàn)致密栓塞，且導(dǎo)管未出現(xiàn)移位。該導(dǎo)管常用規(guī)格為近端2.8F、遠(yuǎn)端2.4F，整體管腔縮細(xì)設(shè)計(jì)使其具有良好的跟蹤性，易于進(jìn)入靶血管遠(yuǎn)端，保證了栓塞術(shù)的精準(zhǔn)靶向性。當(dāng)微導(dǎo)管進(jìn)入靶血管后，其頭端天鵝頸設(shè)計(jì)的弧形部分可提規(guī)良好的后座支撐力。因此對(duì)于計(jì)劃行彈簧圈及微球栓塞的患者，該導(dǎo)管可提供更好的后座支撐力，確保栓塞的準(zhǔn)確高效，避免導(dǎo)管彈出導(dǎo)致的誤栓風(fēng)險(xiǎn)，是一種良好的可替代選擇微導(dǎo)管。

圖3 患者，男，36歲，擬行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。a)術(shù)中造影可見肝左動(dòng)脈及肝中動(dòng)脈的開口緊鄰，且與主干血管的夾角近似于直角(箭)；b)造影顯示Progreat微導(dǎo)管操作損傷致肝左動(dòng)脈夾層形成(箭)；c)Maestro天鵝頸微導(dǎo)管通過夾層動(dòng)脈的狹窄段，進(jìn)行超液化碘油栓塞(箭)。

當(dāng)遇到靶血管與主干呈“發(fā)夾樣”結(jié)構(gòu)時(shí)，常規(guī)插管技術(shù)難以順利實(shí)現(xiàn)超選擇性插管，本研究中有27例(64%)患者的靶血管與主干血管的夾角陡峭，呈“發(fā)夾樣”改變。術(shù)中使用天鵝頸式導(dǎo)管，其遠(yuǎn)端20 cm為柔韌的鉑線圈段，故可通過邊旋轉(zhuǎn)邊向前推送導(dǎo)管的方式，使其前段導(dǎo)管折返成襻，此時(shí)再行靶血管超選擇性插管，可顯著提高成功率，本組中有5例患者使用這項(xiàng)技術(shù)完成了插管。

當(dāng)然Maestro天鵝頸微導(dǎo)管也有一定的局限性，本研究中未達(dá)到100%無導(dǎo)絲插管成功。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端血管后，由于導(dǎo)管管壁與血管壁之間的摩擦及操控性的逐步下降，使得導(dǎo)管頭部的方向調(diào)整難度增加，此時(shí)我們采用神經(jīng)介入PT2導(dǎo)絲，此導(dǎo)絲易于通過扭曲的血管，具備良好的可跟蹤性及順應(yīng)性。兩者配合可完成絕大多數(shù)的超選擇性插管。另外，天鵝頸微導(dǎo)管比常用的Progreat微導(dǎo)管的價(jià)格高，在一定程度上增加了手術(shù)費(fèi)用。

綜上所述，Maestro天鵝頸微導(dǎo)管作為常規(guī)方法超選擇性插管困難時(shí)的有效替代手段，尤其是對(duì)于“急轉(zhuǎn)彎”分支血管及主干血管分支較多時(shí)，較常規(guī)微導(dǎo)管具有明顯優(yōu)勢(shì)，減少了血管損傷和插管時(shí)間，減少了曝光時(shí)間，提高了手術(shù)成功率；同時(shí)其良好的后座支持力，為血管栓塞術(shù)提供了良好的安全保障，提高了栓塞效率，降低了誤栓風(fēng)險(xiǎn)；不論是對(duì)于初學(xué)者還是高年資醫(yī)師，都明顯地降低了手術(shù)難度，更大程度上實(shí)現(xiàn)了高難度超選擇性插管。