陳 聰，諶松霖，王永華，陳孝紅，石 強

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203；2.南昌市第三人民醫(yī)院 南昌 330009；3.石城縣中醫(yī)院 贛州 342700；4.贛州市第三人民醫(yī)院 贛州 341000；5.江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室 南昌 330009）

姚梅齡教授是全國名老中醫(yī)專家傳承工作室教授，是名老中醫(yī)姚國美、姚荷生的傳人，從事中醫(yī)臨床教學(xué)和科研工作近五十年，對于哮喘的治療頗有心得。姚梅齡教授在“2014年疑難急重病癥中醫(yī)診治護理講習班——根治哮喘的幾個問題”上公布的數(shù)據(jù)，姚梅齡教授治療哮喘的根治率及顯效率達67%。姚教授擅長六經(jīng)辨證，認為六經(jīng)的實質(zhì)為人體六種氣化系統(tǒng)，是人體對各種不同致病因素的不同應(yīng)答反應(yīng)的系統(tǒng)分類。這六種不同應(yīng)答體系，概括了疾病發(fā)展變化過程中物質(zhì)、能量、信息、實體、功用的復(fù)合性、系統(tǒng)化的變化規(guī)律，例如太陰經(jīng)的內(nèi)含包括四個方面：①脾、肺兩臟及其布于肢體的外應(yīng)組織器官，此為太陰經(jīng)的實體基礎(chǔ)；②沿著足太陰脾、手太陰肺經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行的生命活性物質(zhì)，此為太陰經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)；③手足太陰經(jīng)主要循行地帶的組織器官及其中的生命活性物質(zhì)，此為太陰經(jīng)的實體和物質(zhì)基礎(chǔ)；④在基于兩經(jīng)兩臟的基本功用和性能的基礎(chǔ)上，再加上上述三方面范圍內(nèi)的實體、功用、物質(zhì)、能量、信息的相互作用而形成的態(tài)勢，此即為太陰經(jīng)的態(tài)勢與性質(zhì)基礎(chǔ)。姚梅齡教授運用六經(jīng)辨證方法，依循仲景辨證體系，對臨床四診信息進行細致的辨識、辨別、辨析，對于哮喘發(fā)作期治療有獨特的見解，現(xiàn)對姚梅齡教授辨治哮喘的病案進行數(shù)據(jù)挖掘，以期探尋姚梅齡教授六經(jīng)辨證哮喘的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例來源

全部病例資料來自姚梅齡教授1990年至2014年在深圳明德中醫(yī)館診治過的哮喘患者病例資料。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

（1）符合支氣管哮喘診斷標準[1]及分期標準[1]且符合中醫(yī)哮喘診斷標準[2]者。

（2）數(shù)據(jù)完整，至少包含臨床表現(xiàn)、治法、用藥等內(nèi)容者。

（3）治療上都是以中藥治療。

1.2.2 排除標準

（1）無確切診斷依據(jù)者。

（2）因各種因素而數(shù)據(jù)不完整者。

（3）無初診的醫(yī)案。

（4）有癥狀描述,但未處方的醫(yī)案。

1.3 中醫(yī)六經(jīng)辨證標準

依據(jù)梅國強主編《傷寒論講義》中六經(jīng)病提綱證[3]以及姚梅齡教授對病因、病所、病機三者的認識，構(gòu)成最終的主導(dǎo)證候類型。

1.4 統(tǒng)計與分析

關(guān)聯(lián)分析是一種在大量數(shù)據(jù)之間發(fā)現(xiàn)項集之間有意義的關(guān)聯(lián)和相關(guān)聯(lián)系的數(shù)據(jù)分析方法[4]。Apriori算法[5]基于兩階段頻集思想的遞推算法，篩選出項集出現(xiàn)的頻繁性大于或等于預(yù)定義的最小支持度和滿足最小置信度的關(guān)聯(lián)規(guī)則。本研究采用雙人獨立錄入構(gòu)建“姚梅齡哮喘醫(yī)案診療數(shù)據(jù)庫”，并對數(shù)據(jù)一致性進行檢驗，篩選其中以哮鳴、喘息為主癥的初診醫(yī)案數(shù)據(jù)，作為哮喘發(fā)作期醫(yī)案數(shù)據(jù)，并摘錄姚梅齡教授對病案進行六經(jīng)辨證的核心證候結(jié)論表述，通過SAS9.1.3軟件對哮喘發(fā)作期證候結(jié)論中病所、病因、主導(dǎo)證型分別與四診信息進行關(guān)聯(lián)規(guī)則模塊分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中，納入哮喘發(fā)作期數(shù)據(jù)庫的病案共36例，共53診次。男23人，女13人；年齡最小者為0.5歲，最大者為85歲，平均年齡17.5±21.1歲。從發(fā)病年齡來看，0-10歲占63.9%，說明姚老所根治的哮喘病例中以小兒居多（圖1）。

2.2 發(fā)作期四診信息頻數(shù)分析

將規(guī)范后的四診信息進行頻數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作期病案共涉及四診信息100種，頻次751次，平均每人次14.2個四診信息記錄（表1）。

由上表可見，哮喘發(fā)作期以喘息、哮鳴為主癥，主要伴隨癥狀或體征是脈兩寸浮、微弦、欠流利，苔黃、舌質(zhì)紅、胸悶、煩躁、小便黃、大便干、咳嗽嘔吐痰涎、痰粘扯絲?？梢园l(fā)現(xiàn)，醫(yī)案中患者發(fā)作期熱性癥狀明顯，且有明顯痰飲之邪致病特征，反映出哮喘病證從熱化的特點。另外，脈象舌象占四診信息比重較大，脈象頻次為152次，占總頻次20.21%；舌象頻次為108次，占總頻次14.38%，可見姚老重視舌象、脈象的診斷意義。

圖1 哮喘患者年齡頻數(shù)分布圖

表1 哮喘發(fā)作期四診信息頻數(shù)（頻次≥10次）

表2 哮喘發(fā)作期病位頻數(shù)分布

2.3 發(fā)作期病因、病所、病機、主導(dǎo)證型的頻數(shù)分析

對姚老醫(yī)案中屬于發(fā)作期的證候結(jié)論的提煉分析可以得到其中的病因、病所、病機、主導(dǎo)證型，將四者數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計分析（表2-表5）。

2.4 四診信息與病所、病因、主導(dǎo)證型的關(guān)聯(lián)統(tǒng)計

通過SAS9軟件對四診信息與病所、病因、主導(dǎo)證型進行關(guān)聯(lián)規(guī)則模塊分析,可以得到四診信息與病所、病因、主導(dǎo)證型之間的關(guān)聯(lián)（表6-表8）。

表3 哮喘發(fā)作期病因頻數(shù)分布

表4 哮喘發(fā)作期主導(dǎo)證型頻數(shù)分布

表5 主導(dǎo)證型中關(guān)鍵病機頻數(shù)統(tǒng)計

表6 哮喘發(fā)作期病所與四診信息的關(guān)聯(lián)統(tǒng)計

表7 哮喘發(fā)作期病因與四診信息的關(guān)聯(lián)統(tǒng)計

表8 哮喘發(fā)作期主導(dǎo)證型與四診信息的關(guān)聯(lián)統(tǒng)計

從表6可知，手少陽三焦經(jīng)與足少陰腎經(jīng)關(guān)聯(lián)的四診信息較為典型，從四診信息推斷病所，具有一定特異性[6]，即胸悶+痰粘患者85.21%病所在手少陽三焦經(jīng)；畏寒+脈兩尺沉患者83.65%病所在足少陰腎經(jīng)。

由以上病因與四診信息關(guān)聯(lián)關(guān)系結(jié)果可知，痰粘扯絲對診斷飲邪具有特異性，煩躁、大便干在醫(yī)案中對診斷熱邪具有特異性。

根據(jù)以上結(jié)果可知，哮喘發(fā)作期患者臨床表現(xiàn)與主導(dǎo)證型有一定對應(yīng)關(guān)系，如：痰涎粘稠扯絲、咳嗽嘔吐痰涎、煩躁、小便黃、喉中痰鳴提示手太陰肺飲邪郁熱；痰多粘稠、面紅、口渴提示手太陰肺痰濕蘊熱；胸悶、痰白、口粘、苔白厚膩提示手太陰肺濕痰郁阻；手太陰寒痰閉肺證、足太陰水飲內(nèi)停證、手太陰寒飲閉肺證、手少陽痰瘀交結(jié)證則無高置信度的對應(yīng)關(guān)系。

3 討論

3.1 哮喘宿根在痰飲

哮喘發(fā)作期喘息、哮鳴、氣急、胸悶的發(fā)作，中醫(yī)認為與“宿根”的密切相關(guān)，即“陰爭于內(nèi)”，再由外感、飲食、情志等因素誘發(fā)，內(nèi)外合邪而導(dǎo)致哮喘的發(fā)生，如《景岳全書·喘促》云：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”[7]。姚老認為哮喘宿根以痰、飲為主，伏風、里寒、里熱、里燥、瘀血都可與痰濕、痰濁、痰火、水飲相互兼夾，但關(guān)鍵還是在痰飲。由表3可知，發(fā)作期病案的病因均包括痰邪或飲邪，說明哮喘發(fā)作期病因以痰飲為核心病理因素。對于痰飲病因的診斷，姚老強調(diào)辨證的“證據(jù)”收集，“證據(jù)”包括發(fā)病史、治療史、既往史、個人史、生活史、護理措施變化以及主要的四診信息。哮喘病的發(fā)作，從發(fā)病史來說，除外先天遺傳因素，大多是由其他疾病如發(fā)熱咳嗽、慢性咽炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病治療不當，進一步發(fā)展而來[8]。追溯患者哮喘發(fā)病，往往會有過敏史、慢性病史，反復(fù)使用激素、抗過敏藥物用藥史。從生活史來說，在飲食方面，多數(shù)患者嗜食肥甘厚味，飲酒水、飲料、牛奶，食不潔食物、饑飽不定；在生活習慣方面，患者往往有不注重防寒保暖，暴飲暴食后即或坐或臥，或喜飲濃茶等不良習慣。以上諸多不良生活習性、不恰當?shù)闹委熓侄尉菍?dǎo)致痰飲之邪產(chǎn)生的原因，可以作為診斷痰飲的依據(jù)之一。

3.2 痰飲與表風相合，有化熱趨勢

由表3可見病因以熱邪最多、其次為飲邪、痰邪、風邪，表4中主導(dǎo)證類以手太陰肺風濕飲郁熱、手太陰肺風濕痰蘊熱最高，可見痰、飲、風、熱之間存在一定相關(guān)性。結(jié)合本研究63.89%為10歲以下兒童的數(shù)據(jù)特點，認為痰飲郁熱挾風的特點與小兒生理病理相關(guān)。小兒肝常有余腎常不足為生理特點。肝主升發(fā)，為風木之臟，易升易動，與風性相類，所謂“厥陰之上，風氣治之”。腎為氣之根，衛(wèi)外之氣根于腎、補充于脾、宣發(fā)于肺，小兒腎氣未充，衛(wèi)外之氣常不足。因而在內(nèi)風氣有余，內(nèi)風郁外風在疾病過程中常相因為患，哮喘發(fā)病時在表形成表風，兼夾寒邪或熱邪。小兒純陽之體，隨著生活水平的提高、現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、營養(yǎng)觀念的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代兒童貪涼飲冷、嗜食肥甘厚味，出現(xiàn)營養(yǎng)過剩的狀況尤其多，同時兒童成長中的壓力增加，導(dǎo)致在病理上，感受外邪多從熱化，氣機不調(diào)，趨于郁滯[9]。這些內(nèi)外多種因素共同影響導(dǎo)致兒童哮喘在發(fā)展變化過程中有郁熱趨勢，且易與表風相合。

3.3 癥結(jié)病所在手太陰肺經(jīng)，側(cè)重肺腎失調(diào)

病所即病之所在，姚老六經(jīng)辨證涵蓋了病所的表里兩方面，對哮喘表里同病的特點能更好地概括[10]。本研究對證候結(jié)論病所因素進行頻數(shù)分析（表2），發(fā)現(xiàn)發(fā)作期病所涉及手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足厥陰肝經(jīng),其中手太陰肺經(jīng)占總頻次的96.23%，說明發(fā)作期哮喘的病變癥結(jié)以手太陰肺為主，包括了手太陰肺之表里。病所中37.74%涉及足少陰腎經(jīng)，反映了足少陰腎經(jīng)在導(dǎo)致哮喘病發(fā)作的重要作用，肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎共同調(diào)節(jié)氣機出納，腎不納氣成為哮喘發(fā)病的重要機理。姚老認為，五臟六腑皆令人咳喘，受限于病案數(shù)量，此數(shù)據(jù)研究并不能反映出六經(jīng)致喘的規(guī)律。手少陽三焦經(jīng)僅占7.55%，而在臨床上病所涉及手少陽三焦經(jīng)表里而致喘是哮喘診療的重點與難點[11]。肺氣宣發(fā)肅降與氣機升降、水液運行密切相關(guān)。脾主運化水液、化生后天之氣，腎主水、為氣之根，肝主疏泄氣機與水道，三焦主持諸氣、運行水液，三者與肺在生理上共同調(diào)節(jié)人體氣機與水液的正常運行，病理上往往相互影響。哮喘病在重視手太陰肺經(jīng)病變時亦當重視其余六經(jīng)。

3.4 痰飲之邪的鑒別診斷

對表7與表8的結(jié)果分析，可以發(fā)現(xiàn)痰飲病因與四診信息對應(yīng)關(guān)系較緊密，其中痰粘扯絲對診斷飲邪具有特異性，以此可以以痰涎的性質(zhì)初步鑒別痰邪與飲邪。痰飲成為哮喘發(fā)作的直接病因，且痰邪、飲邪鑒別以痰涎性質(zhì)、脈象為要點。痰飲致病都可導(dǎo)致胸悶氣逼、喘息氣促、咳嗽咳痰、喉中痰鳴有聲、甚則鼻翼煽動、不能平臥等表現(xiàn)[12]，飲邪偏寒者，以咳吐色白或透明樣粘涎水為特征表現(xiàn)；飲邪偏熱者以咳甚則嘔吐痰涎、痰涎粘稠、扯絲明顯為特征表現(xiàn)；痰邪偏熱者以痰多粘稠色黃為表現(xiàn)，痰邪挾寒者以痰少咳吐不爽為主要表現(xiàn)。對于寒熱屬性不明顯者，脈象是鑒別關(guān)鍵，飲邪致病多出現(xiàn)澀脈；痰邪致病多為滑脈。以上鑒別要點結(jié)合其發(fā)病史、生活史，可以作為診斷痰、飲的主要依據(jù)。

綜上所述，姚老治療的哮喘病案以小兒為主，其辨證具有如下特點：發(fā)作期病因側(cè)重在痰邪與飲邪，痰飲之邪致病有熱化趨勢，往往合并有表風；病所側(cè)重于肺、腎的失調(diào)，以手太陰肺之表里牽涉足少陰腎經(jīng)為主；證候類型以痰飲病因為核心，有7種常見證候類型，分別為手太陰肺風濕飲郁熱證、手太陰肺風濕痰蘊熱證、手太陰肺濕痰郁阻證、手太陰肺寒風挾痰閉阻、足太陰脾水飲內(nèi)停證、手太陰肺寒風挾飲閉阻證、手少陽三焦痰瘀交結(jié)證。姚梅齡教授六經(jīng)辨證哮喘的經(jīng)驗對治療小兒哮喘有一定指導(dǎo)意義。