周海森， 胡紅娟， 樂小莉， 熊紅兵， 田志強

(1. 南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院病理科， 江蘇 南京 211200； 2. 南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院普通外科， 江蘇 無錫 214023)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)是指位于食管胃連接線上下5 cm范圍內(nèi)的腺癌[1]。AEG近年來在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢，在我國尤其明顯[2]。AEG具有獨特的腫瘤生物學特性，80%患者發(fā)現(xiàn)時已屬進展期，因此其總體預(yù)后要差于遠端胃癌。AEG目前主要采用Siewert分型，外科手術(shù)切除是AEG獲得治愈效果唯一有效途徑[3]。對Siewert Ⅰ型AEG多數(shù)學者主張采用經(jīng)胸手術(shù)路徑，而Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG采用何種手術(shù)路徑仍存較大爭議[4]。影響手術(shù)路徑選擇的關(guān)鍵因素是腫瘤R0切除和區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃[5-6]。本研究回顧性分析比較了近兩年收治的、經(jīng)不同手術(shù)路徑治療的52例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者的病理特征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2018年4月無錫市人民醫(yī)院收治的SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者52例，其中，男43例，女9例，年齡(66.8±8.1)歲。

入選標準： ① 根據(jù)胃鏡及病理活檢結(jié)果等明確診斷為SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者，并經(jīng)術(shù)后組織病理檢查證實為腺癌，且無遠處轉(zhuǎn)移； ② 術(shù)前未行新輔助化療、放療或接受靶向治療。排除標準： ① Siewert Ⅰ型AEG患者； ② 僅行剖腹探查術(shù)或姑息性切除手術(shù)； ③ 術(shù)后病理結(jié)果不符合SiewertⅡ/Ⅲ分型標準； ④ 術(shù)后臨床病理資料不全。

按AEG患者就診及手術(shù)科室分為兩組：經(jīng)胸路徑手術(shù)組(經(jīng)胸組)和經(jīng)腹路徑手術(shù)組(經(jīng)腹組)。其中經(jīng)胸手術(shù)路徑由胸外科醫(yī)生完成，經(jīng)腹手術(shù)路徑由胃腸外科完成。經(jīng)胸路徑組共19例，其中男16例，女3例，平均年齡為(64.4±8.9)歲；經(jīng)腹路徑組33例，其中男27例，女6例，平均年齡為(68.2±7.5)歲。兩組患者年齡、性別和Siewert分型等差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

經(jīng)胸手術(shù)路徑組：由胸外科醫(yī)師團隊進行手術(shù)，采用左側(cè)胸腹聯(lián)合切口，行近端胃或全胃切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，吻合方式包括殘胃食管吻合和食管空腸Roux-en-Y吻合。

經(jīng)腹手術(shù)路徑組：由胃腸外科團隊相對固定醫(yī)師完成，采用上腹部正中切口，遵循腫瘤根治原則，淋巴結(jié)清掃范圍遵循第13版日本胃癌處理規(guī)約。手術(shù)方式包括全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合、近端胃切除食管殘胃吻合術(shù)。

1.3 兩組指標比較

比較兩組Siewert分型、胃切除范圍、腫瘤浸潤深度、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、TNM分期、腫瘤最大直徑、切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)等。腫瘤TNM分期依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)胃癌TNM分期(2010年第7版)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床病理資料比較

兩組胃切除術(shù)式間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經(jīng)胸組多采用近端胃切除術(shù)(94.7%)，而經(jīng)腹組基本上采用全胃切除術(shù)(87.9%)。兩組患者在術(shù)后腫瘤T分期、脈管內(nèi)癌栓情況、神經(jīng)侵犯和TNM分期等病理特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床病理資料比較 例

2.2 2組患者術(shù)后病理腫瘤切緣距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)的比較

與經(jīng)腹組比較，經(jīng)胸組腫瘤直徑更大，上切緣距離較長，但下切緣距離顯著縮短(均P<0.05)。兩組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。進一步亞組分析顯示，兩組在小彎側(cè)淋巴結(jié)陽性數(shù)、小彎側(cè)淋巴結(jié)總數(shù)、大彎側(cè)淋巴結(jié)陽性數(shù)和其他淋巴結(jié)陽性數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)胸組大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃總數(shù)明顯少于經(jīng)腹組，而其他淋巴結(jié)清掃總數(shù)顯著多于經(jīng)腹組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后病理腫瘤切緣情況和淋巴結(jié)清掃數(shù)的比較

3 討論

AEG是不同于食管癌和胃癌的特殊類型惡性腫瘤，在流行病學、腫瘤分期、手術(shù)方法、治療及總體預(yù)后等方面也與后兩類存在顯著差異[3]。自1987年Siewert等提出“食管胃結(jié)合部腺癌”概念及分型標準以來，對于AEG的治療和研究已經(jīng)取得顯著進展[2]。目前主要采用的Siewert分型[1]：I型指腫瘤中心點位于食管胃連接線上1～5 cm，Ⅱ型指腫瘤中心點位于食管胃連接線上方1 cm至下方2 cm，Ⅲ型指腫瘤中心點位于食管胃連接線下方2～5 cm。但在外科治療AEG方面，尤其是SiewertⅡ/Ⅲ型，對手術(shù)路徑、胃切除方式和淋巴結(jié)清掃范圍仍存在較大爭議。腫瘤R0切除和區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃是AEG患者術(shù)后長期生存的關(guān)鍵因素。

SiewertⅡ/Ⅲ型AEG的手術(shù)路徑包括經(jīng)胸路徑和經(jīng)腹路徑兩種。經(jīng)胸手術(shù)路徑通常采用左側(cè)胸腹聯(lián)合切口，曾經(jīng)是Ⅱ/Ⅲ型AEG的首選手術(shù)路徑。經(jīng)胸手術(shù)路徑的優(yōu)勢在于徹底清掃縱隔淋巴結(jié)，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率均較高，患者總體預(yù)后不良。Sasako等[7]報道的JCOG9502研究提供了較好的循證醫(yī)學證據(jù)，此Ⅲ期隨機臨床研究對比了經(jīng)胸路徑和經(jīng)腹路徑治療Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的優(yōu)劣。其短期隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)胸路徑組較經(jīng)腹路徑組并未改善患者預(yù)后，但增加了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；而長期隨訪結(jié)果顯示[8]，10年總體生存率兩組無顯著性差異。

腫瘤R0切除是AEG患者遠期預(yù)后重要因素，外科治療需要保證安全切緣，而近端切緣距離尤為重要[6]。AEG近端切緣安全距離目前無明確標準，相關(guān)循證醫(yī)學方面的證據(jù)支持不充分[6]。而同一標本在不同的狀態(tài)(如術(shù)中在體、離體新鮮、甲醛固定等)得到的距離也是不相同的。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)胸路徑組上切緣距離明顯大于經(jīng)腹路徑組，說明經(jīng)胸路徑在上切緣安全距離上有優(yōu)勢。同時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸路徑組傾向于近端胃切除術(shù)，而經(jīng)腹路徑組多采用全胃切除術(shù)，因此經(jīng)胸路徑組下切緣距離顯著縮短。但在本研究中所有患者術(shù)后病理切緣均為陰性，顯示兩種手術(shù)路徑均能達到腫瘤R0切除。

關(guān)于手術(shù)路徑選擇的主要爭議之一就是區(qū)域淋巴結(jié)清掃是否徹底，而淋巴結(jié)清掃數(shù)量是最客觀的評價指標[5]。本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)路徑在淋巴結(jié)清掃總數(shù)上無明顯差異。進一步亞組分析顯示，經(jīng)腹路徑對胃大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃更徹底，而經(jīng)胸路徑對縱隔淋巴結(jié)清掃有優(yōu)勢，但兩種路徑的陽性淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，經(jīng)腹路徑與經(jīng)胸路徑在腫瘤R0切除和淋巴結(jié)清掃上無差別，但經(jīng)腹路徑手術(shù)損傷小，可作為SiewertⅡ/Ⅲ型AEG治療的首選手術(shù)路徑。