史益凡，林春燕，鮑傳慶，許炳華，趙 輝，沈曉明

快速康復外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是近十余年外科發(fā)展的大趨勢。其核心理念是圍手術(shù)期采用各種有效措施減少患者的創(chuàng)傷和應激，以促進術(shù)后的快速康復。FTS在結(jié)直腸外科的運用被認為最為成功[1]。然而FTS的實施并不簡單，涉及到臨床、麻醉、護理等相關(guān)科室的協(xié)作方可促成。目前，國內(nèi)主要在部分大型醫(yī)院有所開展，具體實施還需不斷摸索。在其理念指導下的靈活運用是一個值得研究的方向?；诖?，無錫市第三人民醫(yī)院胃腸外科近幾年來嘗試TFS理念指導下腹腔鏡微創(chuàng)結(jié)合圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預治療結(jié)直腸癌，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2017年6月無錫市第三人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌病例63例，隨機數(shù)字表法分組，對照組31例，治療組32例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、TNM臨床分期及腫瘤部位等一般資料方面具有可比性（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組患者基線特征比較

1.1.1 納入標準 （1）腸鏡及病理確診為結(jié)直腸癌的患者；（2）術(shù)前腫瘤臨床分期Ⅱ期及Ⅲ期，可行根治性切除的擇期手術(shù)；（3）年齡18～75周歲之間；（4）無心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾?。唬?）無嚴重精神疾病。

1.3 排除標準 (1)依從性差者；（2）既往有腹部手術(shù)史者；（3）有嚴重內(nèi)科疾病不能行全麻及手術(shù)者；（4）腫瘤穿孔或梗阻需急診手術(shù)者；（5）近三個月內(nèi)接受過放化療者；（6）有嚴重精神疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 入院后簽訂知情同意書并宣教。處理：在FTS理念指導下進行：（1）術(shù)前心理疏導，靜脈全身麻醉；（2）術(shù)前3 d無渣半流，術(shù)前1 d流質(zhì)；（3）術(shù)前晚口服洗腸散清潔腸道（本院自制電解質(zhì)散）；（4）術(shù)前8 h禁食，4 h禁水；（5）術(shù)前30 min靜脈預防性應用抗生素；（6）行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù), 兩組均由同一專家主刀；（7）術(shù)中不常規(guī)放胃管、導尿管及引流管，無尿潴留者術(shù)后48 h內(nèi)拔除導尿管；（8）術(shù)中保溫；（9）術(shù)后控制補液量，視病情抗感染3～6 d；（10）術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛劑使用；（11）術(shù)后定時翻身拍背排痰，每小時活動雙下肢，并盡早下床活動；（12）腸功能恢復，盡早經(jīng)口進食。

1.2.2 治療組 入院后簽訂知情同意書并宣教。處理：在對照組處理基礎(chǔ)上術(shù)后12 h始行穴位按摩及中藥外敷，具體如下：（1）穴位按摩：取穴為足陽明胃經(jīng)三穴：足三里、上巨虛及下巨虛，專業(yè)中醫(yī)師及護理師取穴按摩，雙側(cè)六穴，拇指持續(xù)按摩，力度以酸麻脹重明顯且患者能耐受為度，每穴按摩5 min，2次/d，分別于上、下午進行，其間行中藥穴位外敷。（2）中藥穴位外敷：取穴同上。中藥組方為：肉桂20 g，丁香20 g，延胡索40 g。中藥均為精準化顆粒劑，制劑來源于江蘇江陰天陰中藥顆粒劑有限公司。中藥顆粒加凡士林適量，以溫開水調(diào)成稠厚膏狀，約45～50 ℃，手觸無燙感，分別涂抹于雙側(cè)胃經(jīng)三穴并完全覆蓋穴位，醫(yī)用寬膠布固定，局部保溫，留置5～6 h，藥膏冷卻可局部熱敷以增強療效。中醫(yī)藥干預至肛門有連續(xù)排氣即予停止。

1.2.3 觀察指標 腸功能恢復指標：術(shù)后護理專人每2 h巡視一次，記錄肛門首次連續(xù)排氣時間及首次排便時間。炎癥指標等：分別于術(shù)前、術(shù)后第3 d、術(shù)后第7 d取空腹外周血檢測WBC及CRP。術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口瘺、胃潴留等常見并發(fā)癥。住院時間：患者排氣排便暢，能進流質(zhì)或半流，無需腸外營養(yǎng)，可下床行走,且無明顯不適可出院，記錄出院時間。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用 SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料用表示，正態(tài)分布用t檢驗，非正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）；計數(shù)資料采用χ2檢驗，取α=0.05為檢驗水準。

3 結(jié)果

2.1 腸功能恢復情況 治療組首次肛門連續(xù)排氣時間明顯早于對照組（P＜0.01）；首次排便時間治療組亦明顯早于對照組，（P=0.026）；住院時間治療組明顯少于對照組，（P=0.019）。詳見表2。

表2 兩組腸功能恢復時間及住院時間比較

表2 兩組腸功能恢復時間及住院時間比較

組別 首次排氣時間(h) 首次排便時間(h) 住院時間(d)治療組 46.4±13.7 74.4±11.1 9.3±1.3對照組 67.6±14.3 85.4±13.4 12.4±1.7 P值 0.000 0.026 0.019

2.2 兩組術(shù)后炎癥指標比較 術(shù)前兩組間的WBC比較無顯著差異，但術(shù)后第3 d治療組WBC計數(shù)顯著低于對照組，(P=0.023)，術(shù)后第7 d兩組無顯著差異（P=0.079）。術(shù)前CRP兩組間無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后第3 d治療組明顯低于對照組(＜0.01)，術(shù)后第7 d治療組亦明顯低于對照組 (P=0.004)。詳見表3。

2.3 并發(fā)癥比較 治療組1例合并糖尿病患者切口感染，對照組1例術(shù)后尿潴留，經(jīng)對癥處理均好轉(zhuǎn)。兩組均無吻合口瘺及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，無再次手術(shù)者，出院一月無嚴重并發(fā)癥再次住院者。

表3 兩組術(shù)后WBC及CRP炎癥指標比較

3 討論

3.1 FTS在結(jié)直腸外科的運用及困惑 結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，以手術(shù)為主的綜合治療仍是目前的主要治療手段。而手術(shù)及麻醉等引起的創(chuàng)傷和應激影響患者術(shù)后的順利康復。FTS順應微創(chuàng)及快速康復外科的趨勢應運而生，它不是一種技術(shù)，而是一種理念，即通過圍手術(shù)期采取的積極措施，減少患者創(chuàng)傷及應激，以促進術(shù)后患者的快速康復[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡技術(shù)及快速康復外科成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域重要的推動力量，且在結(jié)直腸外科得到廣泛認可，因而一同被譽為近10年來結(jié)直腸外科最大的進展[3]。兩者的結(jié)合運用已成為國內(nèi)外不少學者努力和追求的方向[4]。有報道腹腔鏡聯(lián)合快速康復外科可以降低手術(shù)創(chuàng)傷應激反應，對患者免疫功能的影響更小，在術(shù)后機體恢復方面有明顯優(yōu)越性[5-6]。但FTS沒有統(tǒng)一的實施標準，常規(guī)的圍手術(shù)期理念根深蒂固，加之多專科協(xié)作不足等種種原因致使FTS推廣困難，而FTS結(jié)合腹腔鏡也處于起步階段[7]。仍需要對FTS流程和模式不斷的探索和創(chuàng)新才能取得進步和突破。

3.2 中醫(yī)藥與FTS 中醫(yī)學認為“未病先防，既病防變”，即疾病發(fā)生之前積極采取措施以預防疾病的發(fā)生，已患疾病要防止進一步加重惡化。其理念與FTS不謀而合。受此理論啟發(fā)，結(jié)合結(jié)直腸外科手術(shù)及康復現(xiàn)狀，我們運用溫通行氣中藥外敷結(jié)合穴位按摩以促進術(shù)后腸功能的早期恢復，并減輕炎癥反應，符合FTS理念。中醫(yī)藥在圍手術(shù)期應用已久，且積累了一定的經(jīng)驗。劉鐵龍等[8]報道中醫(yī)藥干預在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期 FTP 模式中安全、有效，有利于免疫功能、腸道功能的恢復。李博萍等[9]運用針藥結(jié)合治療結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙，取得滿意療效。王永興等[10]報道中藥外敷治療腸梗阻可以有效改善腸功能及微循環(huán)。

3.3 中醫(yī)理論及其在胃腸功能恢復中的應用 我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸手術(shù)導致的胃腸功能紊亂可引起術(shù)后體內(nèi)毒素停留、營養(yǎng)攝入障礙，進而影響術(shù)后康復，術(shù)后患者肛門排氣排便越早恢復相應越快，炎癥反應亦輕。如何改善胃腸功能成為術(shù)后康復的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。胃腸為六腑，中醫(yī)學認為“六腑以通為用”。腸道手術(shù)，金仞傷及經(jīng)絡血脈，瘀血阻滯腸腑，腑氣不通，濁陰不降，脾胃升降失司，導致一系列胃腸功能紊亂癥狀。故而理氣通腑瀉濁成為基本的治則。祖國醫(yī)學在行氣通腑、改善胃腸功能方面積累了豐富的經(jīng)驗，尤其針灸及穴位敷藥療效肯定。陳輝等[11]應用電針刺激下合穴，發(fā)現(xiàn)能顯著改善血清胃泌素水平，促進胃腸功能早期恢復。麥思聰?shù)萚12]通過電針預處理結(jié)合全麻，結(jié)果提示可以減少結(jié)直腸癌手術(shù)患者腸鳴音恢復時間、通氣恢復時間以及腹腔引流管拔除時間。鄧文闊[13]通過循經(jīng)穴位按摩胸背部經(jīng)絡穴位，發(fā)現(xiàn)循經(jīng)穴位按摩可明顯促進直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復，縮短患者住院日。

結(jié)合中醫(yī)理論，我們結(jié)合臨床實際，選取主治胃腸疾病的足陽明胃經(jīng)三穴，即足三里、上巨虛及下巨虛。三穴為六腑下合穴，是治療六腑病證的主要穴位，對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)作用。該三穴“合治六腑”，以健脾、通腑、消滯，達到治療胃腸疾病的目的。本研究的結(jié)果亦顯示中藥外敷及穴位按摩在術(shù)后腸功能恢復及炎癥反應方面有明顯優(yōu)勢，兩組比較有差異（P＜0.05）。

3.4 體會與展望 本研究基于FTS在實踐中的困惑出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)藥優(yōu)勢，運用較為安全的外敷中藥及穴位按摩干預措施，不增加手術(shù)風險及并發(fā)癥，取得了滿意療效。所選取外敷中藥為顆粒劑，劑量精準，易于調(diào)制膏劑，結(jié)合操作簡便的穴位按摩，達到“簡、便、廉、驗”的效果。研究結(jié)果提示中藥外敷結(jié)合穴位按摩可促進結(jié)直腸癌術(shù)后腸功能的早期恢復，縮短進食及住院時間，并改善炎癥，安全可行。說明中醫(yī)藥干預有助于結(jié)直腸癌術(shù)后的快速康復。本研究樣本量較少，結(jié)論不免有局限性，有待進一步大樣本、多中心研究支持。但對中醫(yī)藥的不斷挖掘和探索必將會充實快速康復外科的內(nèi)容。