朱麗芳 許東云 俸一然 周豪

摘要：目的探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者貧血發(fā)生率、血紅蛋白水平與疾病活動(dòng)度的相關(guān)性。方法收集2016年1 月-2017 年12 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院資料完整的363 例RA 患者的血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、疾病活動(dòng)評(píng)價(jià)（DAS28 評(píng)分）結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者Hb情況分為貧血組和非貧血組，并統(tǒng)計(jì)分析2組患者Hb與疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果363 例患者中有2782%（101例）出現(xiàn)貧血;RA 合并貧血組PLT、ESR、CRP、DAS28 評(píng)分均高于非貧血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。相關(guān)與回歸檢驗(yàn)分析示Hb水平與血小板、血沉、C-反應(yīng)蛋白、DAS28評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<005）。結(jié)論RA合并貧血發(fā)生率約占2782%，以輕中度貧血多見。RA患者Hb水平與疾病活動(dòng)度指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，合并貧血的患者需要更積極的治療。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;貧血;疾病活動(dòng)度;血紅蛋白

中圖分類號(hào)：R5932? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B? ? 文章編號(hào)：1007-2349（2018）06-0029-03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性自身免疫性疾病，我國發(fā)生率為024%～05%，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性外周小關(guān)節(jié)腫痛，病程呈進(jìn)展性，晚期常致關(guān)節(jié)破壞及畸形，致殘率較高。除特征性關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，貧血是其最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，約30%-70%患者可出現(xiàn)貧血。貧血可加重RA患者臨床癥狀和關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。本研究回顧性分析了2016年1 月—2017 年12 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診資料完整的363 例RA 患者貧血的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及其與疾病活動(dòng)度的關(guān)系，旨在提高對(duì)RA伴貧血的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床診斷及治療。

1 資料與方法

1.1.一般資料收集2016年1 月—2017 年12 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診資料完整的363 例RA 患者。363例RA 患者中根據(jù)有無貧血分為有貧血組患者101例，其中男26 例，女75 例，年齡15～88歲，平均年齡（5676±1328）歲，病程1個(gè)月～30 a，平均病程（888±860）a;非貧血組患者262例，其中男64例，女198例，年齡25～84歲，平均（5689±1186）歲，病程2周～40 a，平均病程（793±808）a。2組患者年齡、病程、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

1.2.診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.診斷標(biāo)準(zhǔn)所有RA病例均符合2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：男性Hb<120 g/L，女性為Hb<110 g/L，輕度貧血為90 g/L≤Hb≤110 g/L（女）或120 g/L（男）者為輕度貧血;60 g/L≤Hb≤90 g/L 者為中度貧血;30 g/L≤Hb≤60 g/L 者為重度貧血;Hb<30 g/L者為極重度貧血。

1.2.2.排除標(biāo)準(zhǔn)年齡<14歲者;其他原因?qū)е仑氀脑?，如消化道出血、腎性貧血、惡性腫瘤等，并排除可疑藥物因素造成的血液學(xué)改變;嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病和其它自身免疫性疾病等。

1.3.調(diào)查方法收集患者血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、DAS28 評(píng)分、關(guān)節(jié)功能分級(jí)等。

DAS28 評(píng)分及關(guān)節(jié)功能分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]的方法。DAS28 評(píng)分計(jì)算公式為：DAS28=[056×sqrt（TJC）+028×sqrt（SJC）+ 07×Ln（ESR）]×108+016。DAS28≤26分為病情緩解期，26分<DAS28≤32分為輕度活動(dòng)期，32分<DAS28≤51分為中度活動(dòng)期，DAS28>51分為重度活動(dòng)期。（注：TJC：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，SJC：腫脹關(guān)節(jié)數(shù);28 個(gè)計(jì)分關(guān)節(jié)包括：雙手掌指關(guān)節(jié)10個(gè)、雙手近端指間關(guān)節(jié)10個(gè)、雙腕關(guān)節(jié)2個(gè)、雙肘關(guān)節(jié)2個(gè)、雙肩關(guān)節(jié)2個(gè)、雙膝關(guān)節(jié)2個(gè)）。

RA 患者關(guān)節(jié)功能分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)：I 級(jí)：日?；顒?dòng)完全不受限（包括生活自理、工作和非職業(yè)活動(dòng)）;Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度限制，但能滿足日?；顒?dòng)需要;Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著限制，不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好照料自己;Ⅳ級(jí)：喪失活動(dòng)能力或被迫臥床或依靠輪椅。（注：日常生活包括穿衣、進(jìn)食、沐浴、整理和去衛(wèi)生間等。非職業(yè)活動(dòng)指娛樂和（或）休閑等。工作指上班、上學(xué)、家政等。）

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS220 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料差異性比較采用卡方檢驗(yàn)，采用非條件Logistic回歸分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生貧血危險(xiǎn)因素。取a=005為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<005 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1.RA患者貧血及血小板變化發(fā)生率363例RA患者中，共有101例發(fā)生不同程度貧血，發(fā)生率為2782%。其中，輕度貧血81例，中度貧血16例，重度貧血4例，無極重度貧血。血小板有138例升高，發(fā)生率為3802%。

2.2.2組RA關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較2組患者關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較無顯著性差異（P>005）。見表1。

2.3.2組RA患者病情活動(dòng)度比較2組患者病情活動(dòng)度經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較有顯著性差異（P<005）。見表2。

2.4.2組RA組各臨床指標(biāo)間比較采用t檢驗(yàn)分析比較2組間病程、年齡、血小板、血紅蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白、DAS28評(píng)分等觀察指標(biāo)的差別。2組患者血小板、血紅蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白、DAS28評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）;而2組間病程、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見表3。

2.5.RA患者Hb水平與疾病活動(dòng)指標(biāo)相關(guān)性

2.5.1.RA患者Hb水平與疾病活動(dòng)指標(biāo)簡單相關(guān)分析簡單相關(guān)分析提示Hb水平與血小板、血沉、C-反應(yīng)蛋白、DAS28評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<005），見表4。

2.5.2.RA患者Hb水平與疾病活動(dòng)指標(biāo)非條件Logistic回歸分析對(duì)6個(gè)因素進(jìn)行賦值（貧血：是=1，否=2;血小板：升高=1，正常或降低=0;血沉：升高=1，正常=0;C-反應(yīng)蛋白：升高=1，正常=0;DAS28評(píng)分：>32=1，<32=0，升高=1，正常=0），采用非條件Logistic回歸分析進(jìn)一步分析這6個(gè)因素與貧血相關(guān)關(guān)系，提示RA伴貧血與血小板、RA中髙疾病活動(dòng)度（DAS28評(píng)分）、血沉、C-反應(yīng)蛋白相關(guān)。見表5。

RA 的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)涉及多系統(tǒng)、多器官，貧血是RA最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，發(fā)生率約30%～70%，以輕中度貧血多見，臨床上經(jīng)過積極正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，隨著疾病活動(dòng)的控制，Hb 水平可明顯升高[1，4]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA合并貧血發(fā)生率約占2782%，較文獻(xiàn)報(bào)道偏低，可能與目前RA患者得到更積極和規(guī)范治療有關(guān)。貧血患者以輕中度貧血多見，無極重度貧血，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。這可能與RA貧血發(fā)病機(jī)制并非骨髓受到嚴(yán)重抑制有關(guān)。

RA貧血的常見類型主要有慢性病貧血（ACD）、缺鐵性貧血、藥物治療相關(guān)性貧血（如非甾體抗炎藥致消化道黏膜慢性出血、抗風(fēng)濕藥引起骨髓造血異常等）、合并血液系統(tǒng)疾病等原因所致貧血[5]。ACD是RA的最常見貧血原因，對(duì)其發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一個(gè)復(fù)雜的多因素作用結(jié)果。目前認(rèn)為主要由于RA活動(dòng)時(shí)T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子（TNF-α）、干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素（IL-1、IL-6）等在損傷關(guān)節(jié)時(shí)，干擾了造血過程[6-7]，包括直接抑制骨髓紅系對(duì)貧血的代償，抑制腎臟 EPO 的產(chǎn)生，干擾鐵代謝，縮短紅細(xì)胞壽命等。

研究還發(fā)現(xiàn)，RA合并貧血者血沉、C-反應(yīng)蛋白、DAS28評(píng)分均明顯高于非貧血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），提示貧血與疾病活動(dòng)度有關(guān)。另外，363例患者中，血小板有138例升高，發(fā)生率為3802%。RA貧血組血小板計(jì)數(shù)明顯高于非貧血組（P<005），提示貧血與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)。進(jìn)一步經(jīng)相關(guān)分析檢驗(yàn)，結(jié)果提示Hb水平與血小板、血沉、C-反應(yīng)蛋白、DAS28評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<005），提示患者貧血可能與疾病活動(dòng)度相關(guān)?？梢?，貧血不僅會(huì)加重患者的關(guān)節(jié)破壞及全身癥狀，還是判斷病情活動(dòng)和預(yù)后的參考因素，可作為監(jiān)測RA患者疾病活動(dòng)期的指標(biāo)之一[8-10]，貧血RA患者更需要積極規(guī)范的抗風(fēng)濕治療。

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