込山愛郎

日本的老年護理政策

2000年，日本初創(chuàng)護理保險制度。

此前，日本中央政府及地方政府一直利用財政公共稅收為民眾提供相應的護理服務。隨著老齡化的不斷加劇，整個社會對護理服務的需求量也在急速膨脹，這導致政府需要加大對護理服務的財政投入，從而與其他行政支出形成競爭關系。公共財政支出的受限使老年人護理服務逐漸難以為繼，政府只能優(yōu)先滿足低收入群體的護理服務需求。若要享受政府提供的護理服務，個人需承擔相應的服務利用費，低收入者繳納的利用費低，中高收入群體繳納的利用費高。雖然護理問題是社會各階層存在的普遍性課題，與收入所得高低無關，但由于上述因素的影響卻使之成為以低收入人群為中心的特定問題。概言之，在政府財政支出有限的情況下，護理服務的供給量與需求之間的不平衡帶來了社會分配上的不公平。因此，確保護理服務能夠有穩(wěn)定的財政支撐成為政策中亟待解決的課題，社會性力量的介入勢在必行。

另外，因日本護理服務的供給量長期無法提升，醫(yī)療機構(gòu)逐漸開始承擔護理工作。日本的醫(yī)療保險制度早已實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體的“國民皆保險”格局，并且將高齡者的個人醫(yī)療費負擔控制在較低程度，目前的醫(yī)療機構(gòu)中甚至又出現(xiàn)了將社會福利性需求納入服務范圍的趨勢。在這種變化的背景下，一些沒有醫(yī)治必要，但卻有護理需求的老年人長期滯留醫(yī)院。這種現(xiàn)象的發(fā)生不僅造成了社會醫(yī)療資源的嚴重浪費，還衍生出了其他弊端。

護理保險制度設立后，改善了此前的一些不利狀況。首先，凡是有必要接受護理服務的高齡者，無論收入高低，均可接受平等的護理服務。在相同的服務類別中，服務利用者不僅可以自行選擇服務內(nèi)容，護理專家還可以為不同個體量身定制護理支援管理計劃。

2018年7月，由于暴雨引發(fā)洪水，日本岡山縣倉敷市養(yǎng)老院的老人被疏散。

其次，40歲以上國民支付的保險金，連同中央及地方政府的財政稅收，不僅使護理服務的財政來源得到了確保，還同時推動了提供服務的單位發(fā)生相應改變。除原有的公共機構(gòu)之外，民間企業(yè)及非營利組織（NPO）等社會力量也被納入服務體系中，護理服務的供給量得到了大幅提升。同時，服務利用者個人需繳納的手續(xù)費僅占服務總費用的10%?20%（領取工資者及有與工資水平相同收入的各行從業(yè)者為30%），其余80%?90%則由保險金及中央或地方政府承擔。

我們還為作為公共政策的護理保險制度制定了三個原則標準。

第一，自立支援原則。即并非對有護理需求的人提供簡單的照顧服務，而是要竭盡所能使受護理者實現(xiàn)生活自理，以此為目標，為其提供有助于發(fā)揮自身能力的綜合性幫扶服務。若僅提供簡單的照顧，便會使受護理者的生活自理能力逐漸弱化，這不符合本制度創(chuàng)設的初衷。

第二，要以服務利用者為本位。受護理者在接受專家建議的同時，可以自由選擇個性化服務。

第三，以社會保險為護理保險制度的根本。社會保險金的繳納確保了護理服務的穩(wěn)定財政來源，而繳納者利用護理保險服務則是其應享受的權(quán)益。保險制因同時有效解決了財政收入的確保與繳納保險金者合法權(quán)益的保護兩重關系，而得以為日本政府所采用。

護理保險制度的結(jié)構(gòu)

日本國民在有護理需要時，可以通過護理保險制度享受公費的護理服務。受護理者需自行承擔總費用的10%（具有一定收入者要繳納20%或30%）作為服務利用費。其余護理費用中的50%由保險金負擔，另外50%則由政府（中央政府25%、地方政府25%）承擔。保險金由40歲以上的國民繳納，其中65歲以上的“第一號被保險者”與40?64歲的“第二號被保險者”依據(jù)人口比例承擔相應金額。“第一號被保險者”的保險金主要從養(yǎng)老年金中扣除，向本人所在的市町村繳納?！暗诙柋槐ｋU者”的保險金，則由其所屬的醫(yī)療保險機構(gòu)代為征繳，并在全國公積金的蓄水池中進行分配。

日本的社會保障制度多運用社會保險制度，護理保險制度更是以保險金及政府支付組合的形式為特色。僅運用保險金無法全額承擔護理費，也會加重保險業(yè)的負擔，因而要適當增加政府的資金投入。有鑒于此，護理保險制度通過靈活運用政府資金及財政調(diào)整，實現(xiàn)覆蓋全民的社會保障。

護理費的資金來源確保后，民眾對護理服務的潛在需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枰?，民間企業(yè)及NPO組織等也可以服務提供者的身份加入該制度體系之中。

以此費用保障體系為基礎，護理保險制度可提供多樣化的服務。大致而言，服務可分為居家護理服務與設施服務兩種。

日本重視居家護理服務，利用該服務項目者甚多。管理部門在對使用護理服務者進行需護理的資格認定后，會根據(jù)不同對象的需護理程度，將“定期巡回護理”“日托護理”“短期入住設施護理”等服務內(nèi)容進行組合，制定專屬的“居家服務計劃”。近期已不再針對個體提供“一對一”的居家服務，轉(zhuǎn)而采取了可以同時解決“訪問、通勤、住宿、生活支援”等服務的網(wǎng)點服務方式（“社區(qū)護理服務”）。

并且，在護理方案的制定過程中，護理支援管理員以及管理工作將起到非常重要的作用。管理員要兼顧需護理者本人及家屬的意愿來提供必要的服務。因此，護理支援管理需要多角度的觀察與評價，乃至專職的從業(yè)人員。從而，服務利用者要對能發(fā)揮如此重要作用的護理支援管理工作支付一定付費。

醫(yī)療改革與社區(qū)綜合型護理系統(tǒng)

護理問題還與醫(yī)療改革密切相關。到目前為止，醫(yī)療機構(gòu)的護理工作質(zhì)量還有很大提升空間。醫(yī)院中，急性病、慢性病患者與正在康復期的患者同處一室的情況比比皆是。很多沒有醫(yī)治必要的老年人，只是為了享受護理服務而入院。今后，日本高齡者人數(shù)將不斷攀升，為了提高醫(yī)療資源的使用效率、向所有國民提供必要的醫(yī)療及護理服務，醫(yī)療機構(gòu)應重新思考不同工作之間的分工與合作，為護理服務提供保障。特別是要盡最大努力，讓生活能夠自理的高齡者能夠在他們熟悉的地域或原生家庭生活，這對需護理者本人而言也未嘗不是一種幸福。為此，我們需要的不僅是一個設施齊備的醫(yī)院，更必須要向建立社區(qū)醫(yī)療護理系統(tǒng)的思路轉(zhuǎn)換。

從這一思考出發(fā)，構(gòu)筑“社區(qū)綜合型護理系統(tǒng)”成為日本的重要課題。這是一個以讓受護理者能夠在其所屬社區(qū)或原生家庭中生活為前提，進而提供綜合型服務的系統(tǒng)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是日本“社區(qū)綜合型護理系統(tǒng)”中的重要部分?？深A見的是，日本今后75歲以上的高齡者數(shù)量將大幅增加，需護理者的人數(shù)也將隨之增多，而他們中的大部分普遍患有某種疾病。在這種情況下，為需要護理的老年人提供護理方案時還應加入醫(yī)療的內(nèi)容。在考慮老年人的生活問題時，他們的病況及未來的病變發(fā)展都需要加以留意。因而，同時關注醫(yī)療與生活是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合課題中的重中之重。

從某種意義而言，生活支援成為“社區(qū)綜合型護理系統(tǒng)”中重要的一部分。為了支援需護理者的家庭與社區(qū)生活，不僅需要專業(yè)的醫(yī)療和護理服務做保障，還要與周圍居民、民間企業(yè)、NPO等參與的生活支援內(nèi)容相呼應。注入生活情趣的支援體系可以防止老年人的健康狀態(tài)不斷惡化。

綜上所述，“社區(qū)綜合型護理系統(tǒng)”是將“社區(qū)醫(yī)療和護理的合作（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合）”“生活支援與重癥預防護理”“各種社區(qū)資源”這三種要素在社區(qū)中進行高度統(tǒng)合的綜合性體系。為實現(xiàn)這一目標，各級衛(wèi)生及民政部門需要相互合作，但止步于此仍有不足，地方政府還必須從城市建設的全局角度出發(fā)，對如何打造“社區(qū)綜合型護理系統(tǒng)”加以思考。這也就是說，“社區(qū)綜合型護理系統(tǒng)”已與城市建設融為一體。

（王瓚瑋譯）