劉軍樂， 付大鵬， 石 燕， 丁錦輝， 丁賀義， 胡楊剛， 陸信武

產(chǎn)后大出血一直是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一原因，胎盤異常是產(chǎn)后出血的高危因素。隨著剖宮產(chǎn)及其兇險性前置胎盤發(fā)生率升高，與之相關的產(chǎn)后出血發(fā)生率呈上升趨勢［1］。此類患者通常在剖宮產(chǎn)術中出血迅猛，平均失血量達3 000～5 000 mL［2］。產(chǎn)前檢查可對這類胎盤因素所致出血作出預測，剖宮產(chǎn)術前腹主動脈預置球囊阻斷是目前有效的預防措施。但既往文獻報道DSA導引下預置腹主動脈球囊需應用X射透視和對比劑，對胎兒遠期影響仍然未知。為此，本研究設計一種胎兒娩出前超聲導引下腹主動脈球囊預置方法并應用于臨床剖宮產(chǎn)術，術中血管阻斷效果滿意，術野清晰，操作性及安全性好，未發(fā)生血管損傷、血栓等并發(fā)癥。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

16例孕產(chǎn)婦術前結(jié)合臨床病史，均經(jīng)彩色多普勒超聲或MR檢查診斷為兇險性前置胎盤或中央型前置胎盤伴胎盤植入。臨床資料見表1。

表1 患者一般資料及球囊阻斷腹主動脈后剖宮產(chǎn)術中情況

1.2 腹主動脈球囊置放

手術在1%利多卡因局部麻醉下進行，患者平臥，Seldinger法穿刺股動脈（多為右側(cè)），置入8 F血管鞘；Philips CX50型彩色超聲探頭掃描腹股溝區(qū)確認血管鞘位于股動脈腔內(nèi)，掃描（3.5 MHz凸陣）劍突下區(qū)（約在子宮頂部）確定腹主動脈上段橫斷面（圖1①）；體外估算導絲進入長度并經(jīng)鞘送入，推進越過腹主動脈起始端，直至超聲掃描橫斷面上見到導絲影像（圖1②）；選擇Atlas球囊（美國Bard公司）沿導絲推進至橫斷面上見到球囊影像（約腎動脈水平或更高位）（圖1③），撤去超聲，緩慢充盈球囊至0.5～1.0 atm，密切注意患者血壓；沿導絲輕微上推球囊感知球囊有無澀感，并視情況調(diào)整充盈球囊壓力或更換球囊，直至球囊推動無澀感；緩慢下拉球囊直至感覺球囊卡住不動（圖1④），表明球囊已送至髂動脈開口（也可根據(jù)體外測量長度綜合判斷），略微回推球囊約1 cm，調(diào)整球囊基本位于低位腹主動脈分叉以上（圖1⑤）；撤去導絲，球囊體外標記長度防止移位，置放完畢。血管鞘及球囊導絲通路外接含肝素（約2 U/mL）0.9%氯化鈉溶液緩慢滴注，防止血栓形成。

1.3 剖宮產(chǎn)術中應用

剖宮產(chǎn)術切開子宮，快速娩出胎兒，迅速充盈球囊壓力至約3 atm阻斷腹主動脈，也可根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師術中出血反饋給予更高壓力，每阻斷約15 min排空球囊1 min，注意控制血壓；產(chǎn)科醫(yī)師剝離胎盤、縫合止血后關腹，復查DSA造影確認腹主動脈及雙側(cè)髂動脈無血栓等病變，同時評估子宮出血情況；若根據(jù)造影子宮染色或?qū)Ρ葎┩庖缜闆r判斷出血較多，給予子宮動脈栓塞并留置球囊24 h。

2 結(jié)果

16例患者均成功接受超聲導引下預置球囊阻斷腹主動脈，剖宮產(chǎn)術中出血量、輸血量及子宮縫合時間見表1?；颊叻置浜驞SA下檢查球囊無明顯移位，置放位置準確（圖2）。腹主動脈阻斷后剖宮產(chǎn)術野清晰，縫合子宮壁止血時間明顯減少，術中平均出血（756±222） mL，輸血（440±219） mL，術后新生兒均存活；子宮平均縫合時間（28.44±7.90）min，患者均保留子宮。栓塞子宮動脈后造影檢查腹主動脈、雙側(cè)髂總及髂外動脈，未見血栓形成。所有患者術后雙下肢運動、感覺功能正常，足背動脈搏動可及。

圖1 超聲導引下腹主動脈球囊預置方法

圖2 分娩后球囊位置與導絲所示主髂分叉位置一致

3 討論

腹主動脈球囊阻斷術最早應用于骨盆骨折、骶尾及盆腔腫瘤術中難以控制的出血或腹腔內(nèi)出血等外科情況。1995年，Paull等首先報道采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術成功預防和控制胎盤植入產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，此后國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)相關研究報道，根據(jù)球囊阻斷位置不同，分為腹主動脈球囊阻斷術、雙側(cè)髂總動脈阻斷術和雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷術。研究表明，腹主動脈球囊阻斷術和雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷術在減少兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血方面均安全有效，但腹主動脈球囊阻斷操作更加簡便，術中X線輻射量更低［3］。與無阻斷措施的常規(guī)剖宮產(chǎn)相比，腹主動脈球囊阻斷術明顯減少胎盤植入或兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術中出血量，提高子宮保留機會，改善母嬰結(jié)局［4］。 王洪雨等［5］對 72 例前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦行腹主動脈預置球囊阻斷輔助剖宮產(chǎn)，其中9例子宮大部切除，32例子宮修補，所有產(chǎn)婦子宮均保留。本組患者也未發(fā)生子宮全切除。

胎盤異常患者剖宮產(chǎn)術中容易發(fā)生嚴重出血，常規(guī)剖宮產(chǎn)術中缺乏有效的血流阻斷措施，致使產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量很大，尤其是兇險性前置胎盤，大多＞1 500 mL［6］。 崔世紅等［7］報道 48 例中央型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦，其中24例常規(guī)剖宮產(chǎn)術中出血量、輸血量分別為2 000（1 500～2 375）mL、800（0～1 200）mL；24例剖宮產(chǎn)術前常規(guī)透視下預置腹主動脈球囊患者術中出血量、輸血量分別為750（400～2 000） mL、200（0～800） mL。 本組患者剖宮產(chǎn)術中平均出血量為756 mL，16例中6例（37.5%）輸血，平均輸血量為440 mL，明顯少于文獻報道中常規(guī)剖宮產(chǎn)術中出血量和輸血量，未發(fā)生手術相關并發(fā)癥，且阻斷效果與常規(guī)透視下腹主動脈球囊阻斷效果相似。

球囊阻斷技術在X射線造影設備監(jiān)視下，可精準地輸送和定位血管內(nèi)球囊，控制血流，減少剖宮產(chǎn)術中出血，提高手術安全性。輻射可能對新生兒有潛在致病風險，其臨床廣泛應用受到限制。為此，國內(nèi)有學者開展非射線導引下球囊阻斷技術。陳坤前等［8］報道對13例兇險性前置胎盤患者采用超聲導引下雙側(cè)髂總動脈預置封堵球囊減少剖宮產(chǎn)術中出血，結(jié)果12例獲得成功。超聲導引下置放腹主動脈球囊避免了胎兒直接接觸射線輻射，但由于并非在射線“直視”導引下操作，仍需小心謹慎，避免誤操作并發(fā)癥發(fā)生。

超聲導引下腹主動脈球囊置放操作需注意：①避免誤置髂動脈。關鍵有兩點，一是在體外觀察計算好將球囊恰好充盈（此時壓力一般為0.5～1.0 atm）的液體量，一旦球囊誤入髂動脈，充盈球囊的液體量會少于前述體積而快速達到目標壓力；二是將球囊無壓力充盈后，“無阻力”地向下拖曳感覺“卡頓”感，這時球囊下端即位于髂總動脈開口，也可根據(jù)事先體外估計好的球囊插入長度綜合判斷（一般約35 cm），在球囊卡住后回退約1 cm調(diào)整球囊肩部完全位于腹主動脈腔內(nèi)，回退寧多勿少，避免球囊錐端位于髂動脈內(nèi)。②阻斷時間。大量文獻報道腹主動脈安全阻斷時間為40～60 min，而腎臟熱缺血時間不應＞20 min，否則腎功能將出現(xiàn)不可逆損害［9］?？紤]到“盲法”置放球囊時回退存在球囊上移阻斷腎動脈血流可能，術中采用每阻斷10～15 min排空球囊間歇恢復血流1 min方法，即可完全避免球囊上移影響腎功能，同時又不會影響術中阻斷預防出血效果。③球囊選擇。成人腹主動脈起始部直徑約2 cm，往下逐漸變細，低位在L3～L5椎體，一般平L4椎體下緣水平終止，分叉為雙側(cè)髂總動脈，低位腹主動脈直徑約（15.08±1.99） mm［10］。球囊選擇可參照術前MRI上所測腹主動脈直徑，或根據(jù)超聲所測上段腹主動脈直徑減去約6 mm估計，也可根據(jù)患者體形、身高及超聲所測量腹主動脈上段直徑粗略估計選擇直徑16～14 mm球囊。以往文獻報道多采用順應性球囊實現(xiàn)術中腹主動脈“完全”阻斷，并觀察雙側(cè)足背動脈或股動脈搏動消失和雙足趾末梢血氧飽和度作為完全阻斷指標，以減少術中出血。本研究認為球囊充盈后只要減少腹主動脈90%以上血流，即可達到術中減少出血目的。高危前置胎盤產(chǎn)后出血是一“觸發(fā)”過程，只有出血達到一定量，耗竭大量凝血因子，才會觸發(fā)大出血。術中球囊雖不能“嚴絲合縫”地阻斷腹主動脈，但只要有效減少大部分盆腔供血，就能控制剖宮產(chǎn)中出血，產(chǎn)后大出血這一過程就不會觸發(fā)。非順應性球囊優(yōu)點：①所用血管鞘?。▋H8 F），而順應性球囊需較大血管鞘（11/12 F），對血管通路損傷嚴重，易產(chǎn)生穿刺并發(fā)癥；②無需觀察腹主動脈完全阻斷的各項指標，無需精確測量腹主動脈口徑選擇球囊，操作更加簡單易行；③不會完全阻斷腹主動脈，有少量血流通過，不會造成脊髓和周圍神經(jīng)損害，不用擔心造成動脈壁及下肢缺血壞死。

總之，腹主動脈球囊預置中將球囊置于腎動脈和腹主動脈分叉之間是關鍵。本研究通過超聲導引“盲法”將球囊置于腎動脈和腹主動脈分叉之間，術中胎兒分娩后造影顯示只要仔細操作，應用得當，球囊置放位置準確性與X線導引下置放位置一致，其效果與經(jīng)典腹主動脈球囊阻斷術相當。