劉 濤， 那世杰， 莊 宗， 凌海平， 張慶榮， 杭春華

大型/巨大型頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤（carotidcavernous aneurysms，CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤（carotid-ophthalmic aneurysms，COA）和多發(fā)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)與介入治療效果均不佳，存在高復(fù)發(fā)與再破裂風(fēng)險(xiǎn)［1］。隨著載瘤動(dòng)脈重建概念提出，以Pipeline栓塞裝置（Pipeline embolization device，PED）為代表的帶密網(wǎng)支架新型血流導(dǎo)向裝置應(yīng)運(yùn)而生，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)用于治療成人頸內(nèi)動(dòng)脈未破裂寬頸大型或巨大型動(dòng)脈瘤［2］。該技術(shù)大大提高了治愈率，降低了復(fù)發(fā)率。本研究回顧性分析采用PED治療CCA、COA及多發(fā)動(dòng)脈瘤的安全性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年7月至2016年12月南京鼓樓醫(yī)院經(jīng)DSA確診為CCA、COA及多發(fā)動(dòng)脈瘤并接受PED治療患者的臨床資料?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①靶動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈部位曾接受其它栓塞或手術(shù)治療；②對(duì)比劑、阿司匹林、氯吡格雷、肝素等過(guò)敏或無(wú)法耐受；③存在其它臟器嚴(yán)重疾病如心、肝、腎疾患或惡性腫瘤，無(wú)法耐受手術(shù)；④手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；⑤凝血功能障礙。

1.2 治療方法

術(shù)前患者均接受頭部MRI檢查，明確動(dòng)脈瘤與周圍腦組織關(guān)系、瘤腔內(nèi)血栓情況。全腦DSA造影了解動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈、血流代償?shù)刃畔?。完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)中PED釋放后行VasoCT評(píng)估支架開(kāi)放和貼壁情況，并作及時(shí)處理。

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，穿刺股動(dòng)脈后置入8 F動(dòng)脈鞘，需填塞彈簧圈時(shí)附加另一側(cè)穿刺并置入6 F動(dòng)脈鞘，全身肝素化；經(jīng)8 F動(dòng)脈鞘0.97英寸導(dǎo)絲導(dǎo)引8 F導(dǎo)引導(dǎo)管，將6 F Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管（105/115 cm，美國(guó)Medtronic公司）送至頸內(nèi)動(dòng)脈C2段，再次作3D成像，精確測(cè)量動(dòng)脈瘤大小、瘤頸及遠(yuǎn)近端載瘤動(dòng)脈直徑，選擇合適工作角度和支架；將專用支架微導(dǎo)管MarksmanTM（美國(guó)Medtronic公司）送至同側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段盡量平直的分支，利用支架導(dǎo)管支撐將Navien導(dǎo)管進(jìn)一步送入C3段，盡量接近動(dòng)脈瘤，經(jīng)6 F動(dòng)脈鞘將5 F/6 F導(dǎo)引導(dǎo)管送至同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平，將Echelon 10彈簧圈栓塞專用微導(dǎo)管（美國(guó)Medtronic公司）導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)備用；將PED沿支架導(dǎo)管送至M1段，由于支架頭端纏繞在輸送導(dǎo)絲上，頭端開(kāi)放是關(guān)鍵一步，先部分釋放支架頭端約5 mm，使之透視下呈橄欖形，利用輸送系統(tǒng)頭端導(dǎo)絲與M2段分支相互作用，配合適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送導(dǎo)絲、推拉系統(tǒng)小心地將支架頭端開(kāi)放，支架輸送系統(tǒng)回撤至頸內(nèi)動(dòng)脈，繼續(xù)釋放支架并將支架頭端錨定（支架錨定后無(wú)法再調(diào)整，故應(yīng)盡量避免其覆蓋脈絡(luò)膜前動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈開(kāi)口），繼續(xù)緩慢間斷、逐步釋放支架，并根據(jù)支架打開(kāi)情況不斷調(diào)整推拉力和擺動(dòng)幅度，直至其完全打開(kāi)并釋放，透視下VasoCT評(píng)估貼壁情況；根據(jù)瘤腔大小選擇不同型號(hào)彈簧圈，對(duì)瘤腔作疏松填塞。手術(shù)結(jié)束前行患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位造影評(píng)估療效，術(shù)后常規(guī)行頭部CT了解有無(wú)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

1.3 圍術(shù)期用藥

患者常規(guī)作氯吡格雷藥物敏感基因檢測(cè)，術(shù)前口服阿司匹林（300 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少5 d，如為慢代謝型則加用西洛他唑（200 mg，每日2次）口服。術(shù)前1 d作血栓彈力圖（TEG）檢查，血小板抑制率要達(dá)標(biāo)。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林（300 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），并替羅非班（0.4 mg/h）靜脈泵入持續(xù)24 h，地塞米松（10 mg/d）靜脈滴注連續(xù)5 d。出院后患者繼續(xù)服用氯吡格雷（75 mg/d）至少3個(gè)月，并口服阿司匹林（300 mg/d）1個(gè)月，隨后改為100 mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用。

1.4 療效評(píng)估

患者出院后隨訪6～12個(gè)月，觀察臨床癥狀，DSA/CTA復(fù)查動(dòng)脈瘤閉塞與載瘤動(dòng)脈修復(fù)情況。治療終點(diǎn)以動(dòng)脈瘤閉塞率表述，包括治愈（瘤頸與瘤體100%消失）、殘留（瘤頸與瘤體仍部分顯影）、惡化（瘤頸或瘤體增大甚至出血，載瘤動(dòng)脈明顯狹窄/閉塞）百分百。臨床終點(diǎn)采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 患者特征

符合入組標(biāo)準(zhǔn)的CCA、COA及多發(fā)動(dòng)脈瘤患者共有21例（27枚動(dòng)脈瘤），其中男4例，女17例；年齡 27～74 歲，平均（57±17）歲；大型/巨大型 CCA、COA 15例，多發(fā)性COA 5例，微小型COA 1例；平均瘤體直徑為10.2 mm（2.5～25.3 mm）。瘤體形態(tài)呈囊狀26枚、血泡樣1枚。2例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例出現(xiàn)眼眶周疼痛伴視力減退，1例面癱，其余患者主要為頭暈頭痛癥狀。

2.2 治療結(jié)果

術(shù)中共植入24枚PED（3例各植入2枚）；18例PED結(jié)合彈簧圈疏松栓塞，3例僅植入PED。術(shù)后即刻造影顯示瘤腔內(nèi)對(duì)比劑不同程度滯留，大型/巨大型動(dòng)脈瘤可見(jiàn)典型“半月征”，載瘤動(dòng)脈通暢，無(wú)動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤壁破裂。術(shù)中出現(xiàn)支架套疊、扭折（圖1）、橋接、不全打開(kāi)等并發(fā)癥，及時(shí)處理后均未造成患者任何癥狀。

圖1 1例術(shù)中支架扭折及時(shí)處理過(guò)程影像

所有患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，造影確定動(dòng)脈瘤閉塞率，其中痊愈、殘留、惡化百分比分別為88.9%（24/27）、11.1%（3/27）、0%；1 例（6.7%）術(shù)中 PED 發(fā)生套疊患者復(fù)查造影顯示載瘤動(dòng)脈依支架形態(tài)重塑，載瘤動(dòng)脈狹窄，表現(xiàn)出PED強(qiáng)大的對(duì)載瘤動(dòng)脈重塑能力（圖2），但經(jīng)前后循環(huán)代償，無(wú)任何缺血癥狀；未出現(xiàn)新發(fā)動(dòng)脈瘤，5例多發(fā)COA中完全閉塞4例（4/5），1例未完全閉塞（瘤體縮小96%），待繼續(xù)隨訪。與其基線值相比，21例中3例PED術(shù)后mRS評(píng)分由1分恢復(fù)至0分，其余患者未出現(xiàn)神經(jīng)功能異常。

圖2 PED套疊與載瘤動(dòng)脈重塑影像

典型病例：紀(jì)某女性，42歲。因“反復(fù)頭痛不適8月余，右眼視物模糊5 d”入院。頭顱CTA示右側(cè)CCA，DSA 見(jiàn)右側(cè)大型 CCA（18 mm×15 mm×6 mm），寬頸、不規(guī)則。術(shù)前連續(xù)5 d口服阿司匹林（300 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）。全身麻醉下植入PipelineTM-3.75 mm×25 mm支架并作瘤腔疏松填塞，術(shù)中可見(jiàn)典型“半月征”；術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)治療方案并隨訪8個(gè)月，患者癥狀完全消失，造影復(fù)查顯示動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，血管內(nèi)膜修復(fù)完美，彈簧圈無(wú)脫出、移位，動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)，見(jiàn)圖3。

3 討論

COA占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤0.47%～9.26%［3］，呈多發(fā)性，多見(jiàn)于女性［4］；形態(tài)不規(guī)則，具有瘤頸寬、直徑大等特點(diǎn)［5］；相比其它部位動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)?。?］。 由于周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，開(kāi)顱夾閉手術(shù)操作空間小，風(fēng)險(xiǎn)大［7］。 血管內(nèi)治療操作簡(jiǎn)單、有效、安全、微創(chuàng)，已逐漸成為首選治療方法。CCA自然病史相對(duì)較好于其它部位動(dòng)脈瘤，治療指征［8］主要包括：①占位效應(yīng)，如眼神經(jīng)麻痹、難治性眶后疼痛及瘤腔內(nèi)急性血栓形成引起癥狀；②瘤體破裂；③瘤周骨質(zhì)破壞；④影像學(xué)檢查提示瘤體進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或有生長(zhǎng)；⑤瘤體較大（直徑＞10 mm）。CCA開(kāi)顱夾閉難度大、破壞大，介入治療仍為首選。PED越來(lái)越多地應(yīng)用于 COA、CCA 治療［9-10］。

圖3 1例大型CCA患者PED治療前后影像

有研究顯示直徑＞13 mm CCA 5年破裂風(fēng)險(xiǎn)為9.4%，可形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF），也可破裂后造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）［11］。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉/孤立術(shù)致殘致死風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)9%～22%［12］，而介入手術(shù)閉塞載瘤動(dòng)脈致殘致死風(fēng)險(xiǎn)為3%～8%［13］。此外，載瘤動(dòng)脈閉塞所致血流動(dòng)力學(xué)改變引起動(dòng)脈瘤發(fā)生率（隨訪9年）可達(dá)4.5%［14］，宜慎重選擇該術(shù)式。一項(xiàng)meta分析顯示1 654例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者接受PED治療后平均并發(fā)癥發(fā)生率為5%，而CCA患者較低，動(dòng)脈瘤閉塞率較高［15］。有研究報(bào)道較小型CCA患者隨訪4年后瘤體增大產(chǎn)生臨床癥狀可高達(dá)1/3，而瘤體較小時(shí)接受PED手術(shù)，PED更易到位和釋放［16-17］，故可考慮早期干預(yù)治療。

本中心于2015年開(kāi)始采用PED治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，臨床體會(huì)是：①術(shù)前行詳細(xì)的全腦（包括主動(dòng)脈弓上）DSA檢查，因?yàn)镻ED植入需要良好和穩(wěn)定的近端支撐。對(duì)復(fù)雜動(dòng)脈通路要有充分準(zhǔn)備，如動(dòng)脈長(zhǎng)鞘、多功能導(dǎo)管、各種硬度交換導(dǎo)絲。常規(guī)采用8 F導(dǎo)引導(dǎo)管和6 F Navien中間導(dǎo)管，先盡量將Navien導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈巖段，Marksman微導(dǎo)管到位后借助其與微導(dǎo)絲的支撐將中間導(dǎo)管盡量接近動(dòng)脈瘤流入道，以提供支架植入過(guò)程最大支撐。②術(shù)前根據(jù)DSA 3D成像和動(dòng)態(tài)造影，采用Philips FD20后處理軟件分析動(dòng)脈瘤數(shù)據(jù)，尤其是載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近段直徑，據(jù)此選擇支架直徑；根據(jù)瘤頸選擇支架長(zhǎng)度，兩端至少要超過(guò)瘤頸6 mm［18］，如果瘤頸過(guò)寬，支架植入過(guò)程很可能陷入瘤腔而使手術(shù)失敗。PED由48根微絲編織而成，金屬覆蓋率30%～35%，網(wǎng)孔0.02～0.05 mm2，產(chǎn)品規(guī)格豐富。支架過(guò)短易造成支架移位，過(guò)長(zhǎng)則可導(dǎo)致到位和釋放困難，甚至出現(xiàn)支架扭折，載瘤動(dòng)脈急性閉塞。該支架有1/3～1/2短縮率，早期技術(shù)不熟練，應(yīng)盡量選擇較長(zhǎng)支架。本組發(fā)生1例第1枚支架未完全覆蓋瘤頸而橋接第2枚支架，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近段直徑如相差1 mm以上，要考慮橋接支架，否則會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端過(guò)密、近端不貼壁，導(dǎo)致缺血事件發(fā)生［19］。

第一代PED由于設(shè)計(jì)缺陷其頭端打開(kāi)困難，支架遠(yuǎn)端錨定后無(wú)法回收和調(diào)整位置，因此支架打開(kāi)、定位和釋放需較高技巧和經(jīng)驗(yàn)。PED可在錨定位點(diǎn)原位打開(kāi)，也可在大腦中動(dòng)脈打開(kāi)后撤回，但在錨定點(diǎn)打開(kāi)存在支架頭端向近端短縮移位風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)本組患者均采取第2種方式。支架遠(yuǎn)端15 mm頭端導(dǎo)絲與遠(yuǎn)端血管有一定相互作用力，支架頭端先釋放約5 mm形成橄欖形，配合適當(dāng)旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)絲，借助支架系統(tǒng)推拉將支架頭端打開(kāi)；注意頭端導(dǎo)絲位置，勿使遠(yuǎn)端分支血管穿孔，導(dǎo)致災(zāi)難性大出血；避免過(guò)度旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)絲，以防其斷裂造成支架無(wú)法釋放和回收；只要支架頭端能打開(kāi)，就盡量勿將支架過(guò)多釋放，否則頭端過(guò)早錨定可能造成支架打開(kāi)后回撤困難，甚至可能在動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端釋放，造成手術(shù)失敗。支架遠(yuǎn)端錨定也非常關(guān)鍵。支架頭端打開(kāi)后將系統(tǒng)小心回撤至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，盡量避開(kāi)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈開(kāi)口，減少缺血并發(fā)癥發(fā)生。但離瘤頸過(guò)近，存在支架遠(yuǎn)端短縮陷入瘤腔風(fēng)險(xiǎn)。因此，支架遠(yuǎn)端應(yīng)盡可能錨定得遠(yuǎn)一些。繼續(xù)釋放支架并配合推拉動(dòng)作使支架頭端打開(kāi)貼壁錨定，錨定后支架頭端即固定在原位，然后繼續(xù)分段釋放支架，即釋放一段支架后配合“甩”的動(dòng)作，慢拉快推，將支架完全展開(kāi)、貼壁，繼續(xù)重復(fù)以上操作直至支架完全打開(kāi)。每一個(gè)轉(zhuǎn)彎處均存在風(fēng)險(xiǎn)，可能造成支架扭折而無(wú)法打開(kāi)，所以支架不要釋放過(guò)多，支架導(dǎo)管盡可能靠近血管小彎側(cè)，耐心應(yīng)用推拉擺動(dòng)等動(dòng)作將支架分段打開(kāi)并貼壁。支架完全釋放后透視下觀察或作VasoCT檢查評(píng)估支架打開(kāi)和貼壁情況，如存在開(kāi)放不全，可推拉輸送絲及將支架導(dǎo)管反復(fù)通過(guò)未開(kāi)放段，必要時(shí)采用球囊擴(kuò)張，均能成功打開(kāi)支架。為防止PED推送桿頭端保護(hù)線圈在回收時(shí)與支架遠(yuǎn)端纏繞，建議PED完全釋放后將支架輸送導(dǎo)管導(dǎo)入支架遠(yuǎn)心端，然后適當(dāng)旋轉(zhuǎn)、推送將支架推送桿回收至支架導(dǎo)管整體撤出。本組發(fā)生術(shù)中支架扭折1例（圖2）獲及時(shí)處理，術(shù)后未發(fā)生明顯神經(jīng)功能缺失；3例術(shù)中支架打開(kāi)不滿意，通過(guò)導(dǎo)絲、微導(dǎo)管推拉、擺動(dòng)，必要時(shí)采用球囊擴(kuò)張均使支架成功開(kāi)放。

如果是大型/巨大型動(dòng)脈瘤，瘤內(nèi)疏松填塞彈簧圈可穩(wěn)定血栓，尤其是流入道和瘤底適當(dāng)填塞，可防止術(shù)后瘤內(nèi)壓力變化所致早期破裂。術(shù)后動(dòng)脈瘤內(nèi)對(duì)比劑淤滯提示流入道與流出道壓力不平衡所致瘤內(nèi)壓力上升，可能是動(dòng)脈瘤術(shù)后破裂原因，這也解釋了術(shù)后患者多有頭痛。PED術(shù)后要填圈修正不平衡，否則有出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)大型/巨大型動(dòng)脈瘤患者，尤其是術(shù)前有頭痛和神經(jīng)壓迫癥狀患者，均予以彈簧圈部分栓塞。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均提示側(cè)支被覆蓋后大部分保持通暢并未造成癥狀性閉塞。本組患者中眼動(dòng)脈被覆蓋19例，復(fù)查時(shí)眼動(dòng)脈均通暢，血流未見(jiàn)明顯影響且無(wú)明顯癥狀（絕大部分眼動(dòng)脈可由頸外動(dòng)脈腦膜支代償，即使出現(xiàn)閉塞也大多無(wú)癥狀）；后交通動(dòng)脈被覆蓋4例，復(fù)查時(shí)后交通動(dòng)脈均通暢；無(wú)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈被覆蓋。

支架內(nèi)急性血栓形成及術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂出血大部分在術(shù)后早期出現(xiàn)，尤其是大型/巨大型動(dòng)脈瘤［20］。這與術(shù)前抗血小板聚集準(zhǔn)備不足，患者基因型、血小板抑制率不足，術(shù)后動(dòng)脈瘤壁炎性反應(yīng)所致瘤壁脆性增加等因素有關(guān)，術(shù)后應(yīng)予類固醇預(yù)防過(guò)度炎性反應(yīng)［21-22］。本組患者未出現(xiàn)支架內(nèi)急性血栓形成和術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂出血并發(fā)癥。目前臨床上抗凝藥物應(yīng)用存有較大差異，抗凝藥物選擇大多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)。本研究認(rèn)為抗凝藥物應(yīng)用旨在預(yù)防再狹窄和血栓形成，根據(jù)TEG指導(dǎo)抗凝藥物應(yīng)用可達(dá)到個(gè)體化治療，避免抗凝藥物引起出血風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道各中心術(shù)前“雙抗”藥物劑量不同，如術(shù)前1～7 d予以阿司匹林 100～300 mg/d、氯吡格雷 75～600 mg/d［23-24］，本組為阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，效果可靠（服用阿司匹林5 d后血小板抑制率均接近90%，1個(gè)月后劑量改為100 mg/d，服用氯吡格雷5 d后血小板抑制率接近70%，如基因檢測(cè)提示慢代謝型則更換西洛他唑100 mg，每日2次，隨訪未出現(xiàn)血栓事件及支架內(nèi)狹窄）。

本研究顯示PED植入術(shù)（或結(jié)合彈簧圈）治療CCA、COA及多發(fā)動(dòng)脈瘤安全有效，載瘤動(dòng)脈修復(fù)完美；早期雖出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但未造成神經(jīng)功能障礙；患者恢復(fù)良好，隨訪結(jié)果滿意。第一代PED操作技術(shù)較為復(fù)雜，需要嚴(yán)格培訓(xùn)，第二代PED已在我國(guó)上市不到半年，期待隨訪結(jié)果。本研究局限性：①單中心回顧性研究，樣本量較少；②術(shù)后未監(jiān)測(cè)血小板功能；③隨訪時(shí)間較短，某些患者缺乏造影結(jié)果。尚需多中心大樣本、長(zhǎng)期前瞻性隨機(jī)研究，并探索PED術(shù)后抗血小板治療原則及監(jiān)測(cè)方法，綜合探究PED治療安全性與有效性。