謝文娟

【摘 要】目的：探討分析不可分期PI病人護(hù)理。方法：聯(lián)系臨床實(shí)際，采用適當(dāng)?shù)姆椒?，進(jìn)行適當(dāng)護(hù)理。結(jié)果：發(fā)生壓力性損傷后局部創(chuàng)口的正確清創(chuàng)及處理對(duì)愈合有極大的關(guān)系，尤其是護(hù)理質(zhì)量，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，能促使創(chuàng)口愈合，促進(jìn)康復(fù)[1]。結(jié)論：對(duì)不可分期PI病人進(jìn)行正確的護(hù)理干預(yù)可大大提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】壓力性損傷； 護(hù)理體會(huì)；敷料；愈合； 體位

【中圖分類號(hào)】R274.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）10-03--01

壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。[2]按照病情程度可分為I 期、II 期、III期、Ⅳ期、不可分期和可疑深部組織損傷期。不可分期最為嚴(yán)重，該病人已經(jīng)臥床兩年，四肢攣縮，因此護(hù)理難度較大。護(hù)理不當(dāng)將產(chǎn)生不可預(yù)估的后果。因此，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)正確的處理，在減輕病人痛苦的同時(shí)，也能夠提高對(duì)病情的控制效果，該文選取1例于2017-10-26如收治的病人為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，王某，女性 83歲，因“四肢體活動(dòng)受限近兩年”于2017-10-26收入院。既往有高血壓病史30年；腦梗死病史7年，無遺留后遺癥；左側(cè)乳癌根治術(shù)9年。 臨床診斷：1.腦出血后遺癥，四肢功能障礙，言語障礙，吞咽障礙；2.高血壓病3級(jí)（極高危組）；3.壓瘡；4.左側(cè)乳癌根治術(shù)后。護(hù)理查體：病人神志清楚，留置胃管、尿管，體型偏胖，右上肢有不自主活動(dòng)，其余肢體屈曲攣縮。Braden評(píng)分11分（高危），ADL：0分。 傷口特點(diǎn)：左髖關(guān)節(jié)下方一5*5cm不可分期，少量滲出、中心基地發(fā)黑80%；發(fā)黃20%，創(chuàng)口周圍皮膚干燥。壓力性損傷發(fā)生原因：病人腦出血后遺癥，長期臥床，被迫體位，不能言語，鼻飼營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致局部長時(shí)間受壓，血液循環(huán)差，出現(xiàn)壓力性損傷。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

病人入院即使用使用防褥瘡氣墊床，并使用棉質(zhì)翻身單，避免拖拉拽等。換上純棉病員服，每2小時(shí)協(xié)助其翻身，翻身時(shí)兩人協(xié)助，動(dòng)作輕柔，，保證床單元清潔干燥，及時(shí)更換潮濕衣物。最新指南指出，經(jīng)評(píng)估有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人，提供 30 至 35 Kcal/kg 體重的熱量。根據(jù)患者體重，請(qǐng)營養(yǎng)小組會(huì)診后予以制定每日2000 Kcal的熱量，并均勻攝入。班班交接觀察患者全身皮膚情況。另外避免病人長期處于高溫環(huán)境內(nèi)，避免溫度過高加速創(chuàng)面的腐爛，病房溫度應(yīng)當(dāng)在18～25℃。[3]有研究表明，溫度每升高1℃，組織代謝的氧氣需要量會(huì)增加10%，因此嚴(yán)格控制病房溫度。

2.2 局部換藥護(hù)理

入院立即予以生理鹽水清洗后予以泡沫敷料吸收滲液，保護(hù)創(chuàng)口。并于2017-10-29協(xié)助管床醫(yī)生予以清創(chuàng)處理，明確為Ⅳ期PI，予以生理鹽水清洗后，予以德莫林噴劑噴于創(chuàng)面，外部予以泡沫敷料覆蓋。此敷料可保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛；促進(jìn)肉芽組織生長；溶解壞死組織；吸收大量滲液不浸漬周圍皮膚，同時(shí)保持傷口濕潤，緩沖外界壓力，減少局部受壓，提供一低氧、潔凈的愈合環(huán)境。根據(jù)滲液情況及時(shí)予以換藥。于2017-11-12評(píng)估：左髖關(guān)節(jié)下方一3*3cmⅣ°PI，深約1cm。創(chuàng)面可見紅色肉芽，滲出較多、滲出液呈淡粉色，創(chuàng)緣呈粉色上皮，周圍皮膚正常于2017-12-20病人出院評(píng)估：左髖關(guān)節(jié)下方一5*3cmⅢ°PI，滲出較少、創(chuàng)面紅色肉芽占60%，粉色創(chuàng)面占40%；創(chuàng)緣及周圍皮膚正常。附圖如下：

2.3 體位護(hù)理

改變體位時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持平衡，側(cè)臥時(shí)，病人需要屈髖屈膝，雙腿前后分開，下方臂向前伸與身體形成30°角，這樣能夠增大皮膚與空氣的接觸面積。病人側(cè)臥時(shí)采用30°R型翻身枕，研究指出，此角度對(duì)局部造成的壓力最小。病人屈髖屈膝90°，上方腿在下方腿的前方，這個(gè)體位有利于大轉(zhuǎn)子的回縮，避免皮膚突出避免體重壓迫到一個(gè)點(diǎn)上。[4]促進(jìn)病人的舒適。

2.4 家庭支持

壓力性損傷的恢復(fù)是一個(gè)慢性過程，尤其對(duì)于長時(shí)間臥床的老年病人，需要家屬提供營養(yǎng)支持及經(jīng)濟(jì)支持，在病情允許的情況下，告訴家屬在飲食上多加注意補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)充水分，以提高組織的修復(fù)能力，保證正氮平衡。[5]使病人的家屬主動(dòng)參與到護(hù)理環(huán)節(jié)中，借助家庭的力量來促進(jìn)病人壓力性損傷的恢復(fù)。

3 小結(jié)

壓瘡至今是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，國內(nèi)外對(duì)壓瘡的防治有了長足的發(fā)展。[6]針對(duì)壓力性損傷的護(hù)理方法有很多，由于病情特殊，并嚴(yán)格遵守護(hù)理章程和流程就能夠杜絕問題的發(fā)生，在實(shí)際的護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以“病人為中心”的原則，從病人的實(shí)際出發(fā)，做到針對(duì)性、個(gè)性化護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性作用，不能千篇一律，遇到新發(fā)護(hù)理問題，及時(shí)查閱相關(guān)資料，提高自身的護(hù)理水平，將理論聯(lián)系實(shí)際，充分考慮病人的需求，只有這樣，才能真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

參考文獻(xiàn)

王桂鳳.1例糖尿病腎病合并骶尾部巨大壓力性損傷的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2017，24，195-198.

王冷.2014版國際壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南解讀【M】.中國護(hù)理管理，2016：577-580.

王春霞。手術(shù)患者壓瘡的相關(guān)原因及護(hù)理對(duì)策分析[J].中外女性健康研究，2017，24（2）：39-41.

張倩等.糖尿病合并Ⅳ期壓瘡患者一例護(hù)理分析[J].糖尿病新世界，2017，19：16～17.

霍孝蓉.泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治臨床實(shí)踐指南【M】.南京.東南大學(xué)出版社，2014：47～54，98～99.

宋艷芳等.國內(nèi)外難免性壓瘡管理的研究進(jìn)展【M】.中國護(hù)理管理，2016：438-439.