馬建斌

（南開大學附屬醫(yī)院，天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津 300222）

深Ⅱ度燒傷導致真皮不同程度受損，自然病程一般在2～3周，甚至更長時間。壞死組織形成痂皮緊密貼附于創(chuàng)面，痂皮溶脫時間和新鮮創(chuàng)面的生長情況決定著創(chuàng)面愈合的進程。磺胺嘧啶銀是經典的燒傷創(chuàng)面外用藥，其殺菌范圍廣泛，對革蘭氏陰性菌，尤其對銅綠假單胞菌、變形桿菌和大腸桿菌效果顯著，對真菌也有一定作用[1]，因此，在燒傷早期，可以有效防止創(chuàng)面感染。中藥生肌膏可以袪腐生新、活血煨膿、創(chuàng)面保濕，而且具有一定的抗感染能力[2]，能較好的促進創(chuàng)面愈合。本科將生肌膏用于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后期取得了滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月—2017年12月來本院就診的60例患者采用隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組。對照組30例，男20例，女10例，年齡 16～60 歲，平均（33．73±9．97）歲，熱液燙傷11例，火焰燒傷10例，電弧燒傷6例，化學燒傷3例。觀察組30例，男18例，女12例，年齡 16～59歲，平均（34．47±10．48）歲，熱液燙傷 13 例，火焰燒傷 9 例，電弧燒傷5例，化學燒傷3例。2組患者創(chuàng)面均分布于面、頸部、軀干及四肢，傷后24 h內就診。資料具有可比性。

1.2 方法 2組患者入院后均常規(guī)補液，抗生素防治感染，加強營養(yǎng)支持，每1～2日換藥1次，換藥時使用復合溶菌酶消毒液沖洗創(chuàng)面，充分引流分泌物，清除溶解的壞死組織，用生理鹽水紗布蘸干創(chuàng)面表層水分，使用2%磺胺嘧啶銀冷霜覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布包扎，換藥至傷后14 d。如無明顯愈合傾向，觀察組自傷后15 d不再使用磺胺嘧啶銀冷霜，而改用生肌膏（天津市天津醫(yī)院生產）換藥，將生肌膏均勻涂抹于脫脂棉后，覆蓋創(chuàng)面，邊緣約大于創(chuàng)面1 cm，外層用無菌紗布包扎。對照組繼續(xù)使用磺胺嘧啶銀冷霜換藥。

1.3 觀察指標 創(chuàng)面愈合時間：分別記錄2組患者從受傷到創(chuàng)面完全上皮化的具體時間，對結果加以比較。創(chuàng)面愈合質量：應用溫哥華瘢痕量表（VSS）評價2組患者創(chuàng)面完全愈合后瘢痕區(qū)域的色澤、厚度、血管分布、柔軟度的情況。同時觀察2組患者創(chuàng)面愈合后2周內有無水皰形成，記錄水皰形成的例數，比較水皰發(fā)生率。創(chuàng)面用藥后疼痛情況：應用視覺模擬評分法（VAS）評價2組患者靜息狀態(tài)下創(chuàng)面疼痛強度，告知患者“0”代表無痛，“10”代表最痛，讓患者在數值0～10間選用相符合的數字代表當時的疼痛評分。不良反應：記錄整個治療過程中的不良反應，包括藥物過敏、創(chuàng)面感染、疼痛加劇等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，數據比較采用t檢驗，兩組樣本率的比較采用卡方（χ2）檢驗，以P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 創(chuàng)面用藥后疼痛情況 疼痛VAS評分觀察組為與對照組相比，無統(tǒng)計學差異。

2.2 創(chuàng)面愈合時間 觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 創(chuàng)面愈合質量 VSS評分觀察組為低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；水皰發(fā)生率觀察組為16.7%，明顯低于對照組43.3%，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者創(chuàng)面疼痛及愈合情況對比（±s）Tab.1 Comparison of wound pain and healing between two groups（±s）

表1 2組患者創(chuàng)面疼痛及愈合情況對比（±s）Tab.1 Comparison of wound pain and healing between two groups（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

水皰發(fā)生率（%）對照組 2.47±1.19 27.93±2.57 5.33±1.12 43.3觀察組 2.66±1.21 26.33±2.52 4.50±1.25 16.7*組別 疼痛評分（分）愈合時間（天）VSS（分）

2.4 不良反應 2組患者均未出現藥物過敏、創(chuàng)面感染、創(chuàng)面疼痛劇烈等不良反應。

3 討論

深Ⅱ度燒傷后，如不及時請除壞死組織，在燒傷后24～48 h內，壞死范圍會進一步擴大，細菌在創(chuàng)面大量繁殖，向深部侵襲會導致全身感染及膿毒癥[3]。及時清除深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死組織，可以減輕創(chuàng)面毒素吸收和細菌感染[4]。早期手術，切削痂后皮膚移植是深度燒傷創(chuàng)面早期治療的基本原則[5]，但是，并非所有深Ⅱ度創(chuàng)面都能得到手術治療，臨床上還是以保守治療為主。在創(chuàng)面處理時，除了清創(chuàng)引流以外，外用藥的使用成為創(chuàng)面愈合的關鍵?；前粪奏ゃy中的銀離子和磺胺嘧啶在組織液處于一個較高濃度水平，可抑制細菌的生長。銀離子還具有收斂作用，可促使創(chuàng)面干燥，對細菌的生長繁殖起抑制作用[6]。生肌膏作為中醫(yī)外科的常用藥，其去腐、生新、收斂的功效確切，尤其適用于皮膚、黏膜等組織愈合延遲等癥。由于目前關于生肌膏用于防治創(chuàng)面感染的臨床依據尚不充分，所以本研究僅將其用于愈合后期的非感染創(chuàng)面。燒傷后2周，創(chuàng)面已經度過急性炎癥反應階段，進入愈合后期，完全符合生肌膏的應用指征，而且，這時組織局部已經形成防御屏障，具有一定抗感染能力?；谏鲜鰲l件，本研究將生肌膏應用于深度燒傷創(chuàng)面愈合后期，旨在觀察其是否可以加快創(chuàng)面愈合速度、提高創(chuàng)面愈合質量。

生肌膏主要成分為爐甘石、生血余、生地、象皮粉、當歸、龜甲、生石膏等。

爐甘石生肌、消腫毒、收濕除爛(《本草綱目》)。血余炭除生肌斂瘡外還可止血化瘀。據《本草匯言》載：象皮“暖肌肉，治一切刀斧傷瘡及經平瘡毒，氣冷血凝，潰水不收者”，可見其效專力猛。生石膏可以清熱消腫。4藥相配，使在表之頑瘡膿水熱毒祛、濕毒清，血脈暢而新肉生。再配伍當歸、生地、龜甲三藥，其中當歸補血活血；生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津；龜甲滋陰潛陽、補腎壯骨、養(yǎng)血安神。全方于外可濡養(yǎng)受損皮膚，于內可截熱，養(yǎng)血生津。綜觀全方暖肉煨膿、生肌長皮、活血養(yǎng)血化瘀，既根除外在病灶之標，又兼顧充實其本，故收效甚佳[7]。煨膿長肉法一是提膿祛腐拔毒，增加局部膿液的滲出；二是滲出的膿液有助于創(chuàng)面肉芽、皮膚的生長，祛腐生肌。觀察組患者創(chuàng)面外用生肌膏屬于此種方法，治療過程中，患者創(chuàng)面分泌物，即“膿”增多，壞死組織溶脫速度較快，創(chuàng)面愈合時間比對照組縮短，這種“膿”可以促進藥物有效成分的釋放和創(chuàng)面對藥物的吸收，從而促進愈合[8]，并未出現創(chuàng)緣紅腫、疼痛等感染跡象。創(chuàng)面修復期背景性疼痛與創(chuàng)面局部干燥、皮膚神經末梢暴露、局部的炎癥反應等因素有關[9]。某些創(chuàng)面外用藥也可以加重創(chuàng)面背景性疼痛，本研究中觀察組患者創(chuàng)面外用生肌膏后，在靜息狀態(tài)下與觀察組相比，疼痛情況無統(tǒng)計學差異。

觀察組創(chuàng)面壞死組織脫落較快，可見生肌膏的溶痂作用要優(yōu)于磺胺嘧啶銀，壞死組織脫落可以降低感染幾率、有利于上皮增殖，從而縮短愈合時間。對照組創(chuàng)面壞死組織溶脫較慢，且不徹底，小部分患者在愈合后期偶見膿痂形成，導致創(chuàng)面假性愈合，影響了創(chuàng)面的愈合時間。

VSS評分越高說明新生組織與正常皮膚結構差異越明顯，創(chuàng)面愈合質量越差。皮膚重建后局部微循環(huán)障礙（包括血液循環(huán)和淋巴循環(huán)障礙）、機械損傷等可導致水皰形成。這些水皰多見于愈合時間較長的深Ⅱ度創(chuàng)面或者移植皮片的間隙、創(chuàng)面與正常皮膚的交界區(qū)域。這與該區(qū)域損傷重、修復過程不能完全重建正常結構有關。燒傷后期愈合創(chuàng)面基底膜結構的不完整和（或）不連續(xù)性是燒傷創(chuàng)面愈合后表皮真皮連續(xù)不牢固的病理基礎，導致新生上皮的耐摩擦性能差，這些都是新生水皰形成的重要原因。無明顯損傷和感染誘因而形成的水皰也是創(chuàng)面愈合質量差的表現。觀察組VSS評分及水皰發(fā)生率均明顯低于對照組，可見觀察組創(chuàng)面愈合質量優(yōu)于對照組?，F代藥理學研究表明，生肌膏可使創(chuàng)面表皮細胞再生能力增強，促進肉芽組織增殖分化，加速創(chuàng)面愈合。在本研究中也未發(fā)現藥物過敏、毒性反應、創(chuàng)面感染等不良反應?？梢姡兴幧「鄬ι睥蚨葻齻麆?chuàng)面愈合后期具有促進作用，無明顯不良反應，值得推廣。