宋梅 吳艷玲 于敏

[摘要]狼瘡性腦?。∟PSLE）是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)的神經(jīng)、精神表現(xiàn)，它可發(fā)生于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的任何時(shí)期，甚至表現(xiàn)為SLE的首發(fā)癥狀。臨床癥狀呈多樣化，以頭痛、昏迷、抽搐、顱神經(jīng)麻痹及精神癥狀多見。也可表現(xiàn)為可逆性后部腦?。≒RES）的發(fā)病形式。本文對(duì)以NPSLE為首發(fā)，同時(shí)并發(fā)PRES的紅斑狼瘡病例進(jìn)行分析，并對(duì)其臨床診治作一探討。

[關(guān)鍵詞]系統(tǒng)性紅斑狼瘡；可逆性后部白質(zhì)腦病

[中圖分類號(hào)] R593.241 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（b）-0170-03

[Abstract] Lupus erythematosus encephalopathy is a neurological and mental expression associated with nervous system damage in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus （NPSLE）. It can occur at any time in systemic lupus erythematosus and may even appear as the first symptom of SLE. The clinical symptoms vary， including headache， coma， convulsion， cranial nerve paralysis and mental symptoms. It can also be manifested as the form of posterior reversible encephalopathy syndrome （PRES）. This article analyzes the cases of patients with the first symptom of NPSLE complicated with PRES， and discuss clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Lupus erythematosus； Systemic； Posterior reversible white matter encephalopathy

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官，有多種臨床表現(xiàn)、多種自身抗體的自身免疫性疾病。以神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)受累常見，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)稱為狼瘡性腦病（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）。NPSLE是SLE嚴(yán)重的并發(fā)癥，屬于危象之一。盡早明確診斷，規(guī)范積極治療，預(yù)后仍可理想。值得注意的是腦病可能作為的首次就診癥狀，故給診斷帶來難度。現(xiàn)將我院近日收治的1例以腦病為首發(fā)，且歸屬于可逆性后部腦病綜合征的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例資料匯報(bào)分析如下。

1臨床資料

患者，男，24歲，2017-10-05以嘔吐2 h，發(fā)作性抽搐、意識(shí)喪失1.5 h主訴入院?；颊咔宄勘凰藛拘押螅孕凶?，被人發(fā)現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，視物不清，且噴射性嘔吐1次胃內(nèi)容物，為非咖啡色物，隨即患者意識(shí)蒙朧，周身無力，需扶行。就診過程中發(fā)作抽搐伴意識(shí)喪失，表現(xiàn)為雙眼向上凝視，雙上、下肢強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉、屏氣，面色青紫，無舌咬傷，無尿失禁，抽搐持續(xù)1～2 min停止，反復(fù)發(fā)作2次，發(fā)作間期意識(shí)障礙未恢復(fù)。既往史：面部皮損病史半年余，近幾天雙眼瞼水腫。既往體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿2～3+。自幼1歲時(shí)發(fā)熱抽搐史，后未再發(fā)作。否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，無藥物過敏史。否認(rèn)病前上呼吸道感染，腹瀉、疫苗接種史。入院查體：T 37.0℃，P 116次/min，R 18次/min，BP 168/102 mmHg，SPaO2 99%，躁動(dòng)，面部蝶形紅斑皮損，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心、腹查體未見明顯異常。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)模糊，躁動(dòng)，查體不合作。雙瞳孔等大正圓，直徑4.0 mm，光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，余顱神經(jīng)檢查不配合，四肢肌張力正常，肌力約5級(jí)，雙側(cè)腱反射減低，感覺及共濟(jì)檢查不配合，雙側(cè)Babinski征陰性，雙側(cè)Chaddock征陰性，頸無抵抗，余查體不配合。

實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率116次/min。生化急診：GLU 8.5 mmol/L↑、CL 111 mmol/L↑CREA 10.8 mmol/L↑、UREA 196 μmol/L↑，余值正常。血常規(guī)：WBC 12.10×109/L↑、RBC 4.27×1012/L↓、NEUT % 80.2%↑，余值正常。血凝常規(guī)：APTT 19.30 s↓，余值正常。急診尿常規(guī)：BLD+3、PRO+3，余值正常?？规溓蚓?陰性，RF正常。補(bǔ)體測(cè)定：C3 0.36 g/L↓；超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定 hs-crp19.90 mg/L↑。病房肝功酶學(xué)：TP 42.4 g/L↓、ALB22.7 g/L↓，余值正常。生化常規(guī)：Cystatin 2.7 U/L↑、LDH 315 U/L↑、UREA 13.4 mmol/L、CR 243 μmol/L↑，UA 814 μmol/L↑，余值正常。血漿D二聚體測(cè)定：D-Dimer 4.95 mg/L↑紅細(xì)胞沉降率：14 mm/H。免疫球蛋白定量測(cè)定：正常。抗核抗體譜B：抗Sm陽性、抗nRNP陽性（+）。核粗顆粒型、滴度：1∶3200?？剐牧字贵w測(cè)定ACA陰性。

病情演變：入院后患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，發(fā)現(xiàn)雙眼視物不能，未再發(fā)作抽搐，無明顯肢體活動(dòng)障礙及飲水嗆咳，略頭痛、無頭暈，無惡心、嘔吐。第2天查體：T 37.5℃，P 96次/min，R 18次/min，BP169/92 mmHg，SPaO2 99%，神清，反應(yīng)略遲鈍，記憶力下降，言語清晰，查體配合。雙眼光感，雙瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，余顱神經(jīng)查體未見異常，四肢肌張力正常，左下肢肌力5級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，左側(cè)偏身痛覺減退，共濟(jì)檢查正常，雙側(cè)錐體束征陰性，頸強(qiáng)，頜下一橫指。當(dāng)日行腰穿檢查，腦脊液：壓力320 mmH2O，腦脊液生化：CSF-TP 71.00 mg/dl↑，余值正常。腦脊液常規(guī)：WBC 0.01×109/L，余值大致正常。腦脊液一般細(xì)菌涂片、真菌、結(jié)核菌、特殊菌涂片未查及異常。腦脊液培養(yǎng)無異常。腦脊液病理檢查可見少量淋巴細(xì)胞，未找到瘤細(xì)胞。

頭部MRI（病后第2天）增強(qiáng)+DWI：左側(cè)小腦、雙側(cè)額葉、顳枕、頂葉腦灰質(zhì)略腫脹，見多發(fā)斑片狀、大片狀較對(duì)稱分布略長T1、長T2信號(hào)影，累及腦灰質(zhì)為主，灰白質(zhì)分界不清，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。右側(cè)上頜竇黏膜囊腫（圖1）。肺CT：雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺略膨脹不全，請(qǐng)結(jié)合臨床隨診。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大。

入院后給予激素沖擊治療。甲潑尼龍1000 mg/d，連用3 d，500 mg/d，連用3 d，沖擊后序貫潑尼松逐漸緩慢減量口服、改善腦細(xì)胞代謝、脫水、降血壓以及對(duì)癥治療，患者于入院后第2天意識(shí)恢復(fù)，入院第4天視力恢復(fù)如常，入院后第7天臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征完全消失。

入院7 d復(fù)查腦脊液檢查：顱壓160 mmH2O；腦脊液常規(guī)及生化結(jié)果均正常；腦脊液一般細(xì)菌培養(yǎng)及特殊菌培養(yǎng)均陰性。復(fù)查生化急診：UREA20 mmol/L，CREAG 136 μmol/L較前有明顯改善，余值均大致正常。

入院期間反復(fù)強(qiáng)調(diào)規(guī)范免疫調(diào)節(jié)治療必要性及對(duì)預(yù)后的影響，患者充分知情。入院第2天后一直未再發(fā)作抽搐，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很快恢復(fù)。后因自家經(jīng)濟(jì)問題入院10 d后自行要求出院，未再系統(tǒng)治療。今年3月電話隨訪反饋：出院后患者間斷于沈陽及北京多家醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療（具體診療不能明確提供），治療期間復(fù)查頭MRI完全正常?；颊咭呀?jīng)擅自停用一切藥物1個(gè)月余，自訴檢查顯示腎功明顯惡化，活動(dòng)后氣短，周身高度浮腫（低垂部位為重），但未再出現(xiàn)明顯頭痛及視物不清，偶有抽搐發(fā)作。

2討論

以狼瘡腦病為首發(fā)的SLE的發(fā)病率報(bào)道不一，發(fā)病率從18%～59%，造成這種差異的原因可能是對(duì)NPSLE的診斷存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)。但可以肯定的是，NPSLE在SLE患者中并不罕見。研究顯示，SLE病程<1年者，發(fā)生腦病的機(jī)會(huì)明顯>病程>1年者，且多出現(xiàn)在SLE活動(dòng)期。NPSLE的臨床表現(xiàn)：復(fù)雜多樣，輕重不同。腦病臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇發(fā)作、偏癱、失語、昏迷、視力障礙、頭痛、腦梗死、腦萎縮、腦血栓形成、腦卒中。亦可表現(xiàn)為精神癥狀：如幻聽、幻視、躁狂、抑郁亂語、妄想及行為異常。Barada診斷標(biāo)準(zhǔn)，即SLE患者如出現(xiàn)神經(jīng)精神異常，附加以下任何1項(xiàng)便可診斷 ：①腦電圖異常；②腦脊液異常；③頭顱CT或MRI結(jié)果異常。但需排除顱內(nèi)感染、精神病、高血壓、尿毒癥性腦病、激素治療過程出現(xiàn)的精神神經(jīng)異常者。NPSLE的發(fā)病機(jī)制不明確，多認(rèn)為是多種免疫機(jī)制作用的結(jié)果。

本例患者既往未明確診斷SLE，但入院后根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合其理化檢查及相關(guān)體征，已滿足>4項(xiàng)分類標(biāo)準(zhǔn)，故診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡腦病 狼瘡腎炎。入院后及時(shí)診斷，及時(shí)予以糖皮質(zhì)激素沖擊、降顱壓、降血壓等系統(tǒng)治療后患者預(yù)后良好。

PRES（Posterior reversible encephalopathy syndrome）最早由Hinchey等于1996年描述并命名，并報(bào)道15例因各種病因所致的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變相似的患者，病因主要為血腦屏障自我調(diào)控失衡，常見病因包括高血壓、先兆子癇、子癇、腎衰竭、自身免疫病及免疫抑制劑等。以其病變部位和可逆性的特點(diǎn)來命名的。是一組由多種原因引起的以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床表現(xiàn)以迅速進(jìn)展的顱高壓癥狀、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識(shí)障礙、精神異常為特征，神經(jīng)影像學(xué)上顯示以雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主的水腫區(qū)。CT和MRI圖像顯示雙側(cè)大腦半球后部區(qū)域廣泛的白質(zhì)異常信號(hào)，?？衫奂澳X干或小腦。PRES影像學(xué)所見的病灶并非損毀性的，而是一種血管源性的腦水腫，并未形成梗死灶，如果積極有效治療（降低血壓，脫水、降顱壓、止痙、免疫抑制劑減量或撤除等對(duì)癥處理），患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)改變可完全恢復(fù)，一般不遺留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

本例患者是以雙側(cè)皮質(zhì)盲先兆后癲癇起病，發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，影像學(xué)檢查示病變局限于后循環(huán)供血區(qū)，影像學(xué)改變重于臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)及蛋白濃度正常范圍，經(jīng)激素、對(duì)癥及降壓治療后，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，PRES診斷明確，患者頭頸CTA檢查未見異常，病因考慮多種免疫機(jī)制參與，具體有待進(jìn)一步明確。有報(bào)道SLE合并PRES患者可因未控制好血壓及癲癇后白質(zhì)病變，由血管源性水腫轉(zhuǎn)化至細(xì)胞性水腫，除非狼瘡活動(dòng)明顯而徐加量免疫抑制劑，否則應(yīng)盡可能去除誘因嚴(yán)格控制血壓、癲癇和糾正腎功能不全，進(jìn)行腎功能支持?？傊甆PSLE并發(fā)PRES目前在發(fā)病機(jī)制、診斷還是在治療方面還沒有統(tǒng)一和明確，各個(gè)方面的研究實(shí)踐仍然處在探索及總結(jié)中。

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