照日格吐 周凌云 孫志剛

[摘要]目的 比較胸腔鏡輔助食管癌根治術與開胸食管癌根治術治療老年食管癌的效果及對術后恢復的影響。方法 選取2015年3月～2016年2月我院收治的85例食管癌患者作為研究對象，按照病床單雙號分為對照組（42例）和觀察組（43例），其中對照組行開胸根治術治療，觀察組行胸腔鏡輔助根治術治療，門診隨訪2年統(tǒng)計術后相關并發(fā)癥及2年內(nèi)死亡、復發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，比較不同術式患者術后恢復、手術、生活質(zhì)量差異。結(jié)果 兩組復發(fā)、死亡、轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.3%）低于對照組（21.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組出血量少于對照組，住院及術后拔管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組手術耗時、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療后生活質(zhì)量評分均高于治療前，且觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 食管癌患者臨床以胸腔鏡輔助食管癌根治術治療，患者預后效果較好，術后恢復快、并發(fā)癥少，生活質(zhì)量顯著提高。

[關鍵詞]根治術；胸腔鏡；食管癌；術后恢復

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0072-04

[Abstract] Objective To compare the effect of thoracoscope assisted radical resection of esophageal carcinoma and open radical resection for esophageal cancer in elderly patients with esophageal cancer and the influence on postoperative recovery. Methods Eighty-five patients with esophageal cancer who were admitted to our hospital from March 2015 to February 2016 were selected as study subjects. They were divided into control group （n=42） and observation group （n=43） according to the odd/even number of the beds. In the control group， open radical resection was used， while in the observation group， thoracoscope assisted radical resection was adopted. The postoperative related complications， and deaths， recurrences，and metastases occurred within 2 years after surgery by outpatient follow-up were calculated. The differences in postoperative recovery， surgery and quality of life were compared between two different surgical procedures. Results There was no significant difference in recurrence， death and metastasis rate between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in the observation group （9.3%） was lower than that in the control group （21.4%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group. The hospital stay and time of postoperative extubation were shorter in the observation group than in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in surgical time or amount of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The quality of life scores after treatment in the two groups were higher than that before treatment， and the quality of life score in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For esophageal cancer patients， thoracoscope assisted radical resection obtains a great prognosis effect with fast postoperative recovery， few complications and significant improvement of quality of life.

[Key words] Radical surgery； Thoracoscope； Esophageal cancer； Postoperative recovery

食管癌是臨床消化科常見惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率高、死亡率高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示其發(fā)病率僅次于胃癌，在消化系統(tǒng)腫瘤死亡率中排第2位，是危及成人生命安全的主要疾病之一，如何有效提高患者生存率、降低復發(fā)、轉(zhuǎn)移率是目前臨床醫(yī)學研究重點[1]。食管癌以老年者多發(fā)，手術切除病變組織是目前唯一有效的根治方法，但大量實踐表明早期開胸根治治療，手術創(chuàng)傷大，尤其對于老年患者，因其體質(zhì)較弱、免疫機能低下，術后并發(fā)癥多、圍手術期死亡率高，患者耐受較差，根治效果不太理想[2]。近年來隨著臨床腔鏡技術不斷進步、成熟，已廣泛用于臨床疾病治療，有學者提出通過以胸腔鏡輔助根治手術，不僅能取得開胸手術的根治效果，同時具有微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術后恢復快、并發(fā)癥少，術后生活質(zhì)量顯著提高、死亡率降低[3]。本文選取43例患者作為研究對象，旨在探討胸腔鏡輔助食管癌根治術治療的效果，為后期臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年2月我院收治的85例行食管癌根治術治療的患者作為研究對象，按照病床單雙號分組。對照組42例，男23例，女19例；腫瘤直徑2～4 cm，平均（2.9±0.4）cm，年齡61～75歲，平均（69.8±2.1）歲。觀察組43例，男24例，女19例；腫瘤直徑2～4 cm，平均（2.8±0.4）cm；年齡62～75歲，平均（69.7±2.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：經(jīng)活檢、B超、病理學檢查確診為食管癌，KPS評分≥70分，無手術禁忌癥、血液系統(tǒng)疾病，疾病分期T3N1M0以下，患者無言語、精神障礙，簽署知情同意書。排除標準：臨床資料不全者，合并其他惡性腫瘤、嚴重器質(zhì)性疾病者，過度肥胖、近期有腹部手術史者。

1.2方法

對照組行開胸手術?；颊呷∽髠?cè)臥位，全身麻醉后于右胸第5肋間處做切口，長度在23 cm左右，依次切開皮膚、皮下組織進入胸腔，觀察患者胸腔切口，對胸段食管進行游離，清掃淋巴結(jié)（視野范圍內(nèi)），完成胸部手術后患者取平臥位，于腹旁正中做長度約13 cm切口，由由劍突至臍間進腹，后清掃淋巴結(jié)，在患者左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)做切口，長度在5 cm左右，對頸段食管進行游離、切斷，并拉出胃、食管，制作管狀胃，最后行胃食管手工吻合，對頸部淋巴結(jié)進行清除，沖洗切口、放置引流管，縫合切口。

觀察組以胸腔鏡輔助食管癌根治術。取對照組相同的麻醉方式、體位，于患者右胸腋前、腋后線第4肋間做10 mm的操作孔，在腋中線第7肋間作觀察孔，5 mm輔助孔于患者腋后線、肩胛線第9肋間打孔，置入胸腔鏡，并對患者胸腔、腫瘤情況進行觀察。后打開縱膈胸膜，將奇靜脈弓游離、夾斷，同時游離胸段食管，對淋巴結(jié)進行清掃，沖洗胸腔建立人工氣腹，對患者胃小彎側(cè)、大彎側(cè)以超聲刀游離，清除腹部淋巴結(jié)。游離患者胃、食管，將胃拖出制作管狀胃，后放回腹腔，將管狀胃從左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)所做切口處拖出，拉至頸部做管狀胃手工吻合。最后在腹部做切口放置胃管，沖洗切口、放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標

門診隨訪2年統(tǒng)計術后相關并發(fā)癥及2年內(nèi)死亡、復發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，比較不同術式患者術后恢復、手術、生活質(zhì)量差異。觀察術中出血量、手術耗時、術后拔管、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時間，生活質(zhì)量采用EORTC QLQ-C30量表[4]中總體生活質(zhì)量維度進行評分，分數(shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術、術后恢復情況的比較

觀察組患者出血量少于對照組，觀察組住院及術后拔管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組手術耗時、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者預后情況的比較

兩組患者的復發(fā)、死亡、轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.3%）低于對照組（21.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分的比較

兩組患者治療前的生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后的生活質(zhì)量評分均高于治療前，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

食管癌是我國高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，近年來受人口老齡化以及飲食、生活習慣變化影響，疾病發(fā)病率趨于上升趨勢，吞咽困難是患者臨床主要表現(xiàn)，同時伴有胸骨牽拉、針刺樣疼痛，黃疸、消瘦等癥狀[5]。尤其對于老年患者，其多伴有其他器官、組織衰退，免疫機能降低，加之疾病影響患者營養(yǎng)攝取，造成患者臨床死亡率較高，對患者生命安全、健康造成嚴重危害。因此如何有效治療疾病已成為我國公共衛(wèi)生急需解決的重點問題，目前手術是唯一根治疾病的手段。臨床通過消化道重建、食管次全切除術、清掃淋巴結(jié)來根治疾病，早期多采用開胸術式，雖然能有效清除淋巴結(jié)，提高患者生存率，但鑒于手術創(chuàng)傷較大、患者術中失血多，而老年者體質(zhì)較弱，不僅術后并發(fā)癥增加，且生活質(zhì)量較低、預后效果差，進而影響手術治療效果[6-7]。

近年來臨床一直在尋求一種安全有效術式進行食管癌根治治療，有學者發(fā)現(xiàn)隨著腔鏡技術的成熟，臨床行根治手術時選擇以胸腔鏡輔助，能有效減輕手術創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥發(fā)生，利于提高患者術后生活質(zhì)量[8]。本文中觀察組出血量少于對照組，觀察組住院及術后拔管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組手術耗時、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示胸腔鏡手術能取得與開胸一樣的手術效果，但對人體損傷更小，患者術后恢復快、并發(fā)癥少。分析原因開胸手術術中牽拉組織時易造成臟器損傷，導致血管受壓迫、血流動力學異常波動，同時手術切開患者胸腔，易感染引發(fā)并發(fā)癥[9-10]。而胸腔鏡手術無需切開胸腔，可避免破壞患者胸廓完整性、胸腔內(nèi)環(huán)境受損，同時其提供清晰術野，手術操作準確性提高，有效減少組織及臟器、肋間神經(jīng)損傷，術后應激反應相對較弱、有效促機體免疫功能恢復，有效緩解靜脈壓迫，故術中出血少、并發(fā)癥（肺部感染、胃排空障礙等）發(fā)生少，患者恢復快[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；隨訪2年內(nèi)兩組復發(fā)、死亡、轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示胸腔鏡手術患者術后生活質(zhì)量提高、預后效果較好。內(nèi)鏡手術治療臨床關注重點在于患者遠期存活率，其中術中淋巴結(jié)清掃切口是影響療效的關鍵。本研究顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組無明顯差異，提示胸腔鏡手術能全面清掃淋巴結(jié)，故患者遠期復發(fā)、死亡、轉(zhuǎn)移率較低[13]。同時胸腔鏡手術在確保徹底清掃淋巴結(jié)的基礎上，對老年患者胸壁破壞較小，術中心、肺等臟器損傷較小，最大限度保護患者肺功能的完整性，從而給患者術后咳嗽排痰、活動以及體力功能恢復等提供了有利條件，有效避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者生活質(zhì)量[14]。胸腔鏡手術臨床具有微創(chuàng)優(yōu)點，能避免術中肋椎關節(jié)、肋間神經(jīng)損害，對人體骨骼肌功能起保護效果，從而術后患者疼痛減輕、體力恢復快，可盡早下床活動，利于患者生活質(zhì)量的提高[15]。雖然胸腔鏡輔助手術能取得臨床較好的治療效果，但仍需要注意一下幾點：此術式要求患者無明顯周圍組織、器官浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且腫瘤長度對切除率無明顯影響，可耐受左側(cè)單肺通氣，同時術前要明確腫瘤與周圍組織關系，手術者需熟練掌握操作技巧，臨床經(jīng)驗豐富。

綜上所述，食管癌患者臨床以胸腔鏡輔助食管癌根治術治療，患者預后效果較好，術后恢復快、并發(fā)癥少，可使生活質(zhì)量顯著提高。

[參考文獻]

[1]韓志義，梁正，王文璋，等.胸腔鏡輔助食管癌根治術治療老年食管癌的療效[J].中國老年學雜志，2017，37（13）：3253-3255.

[2]王嘯林，齊宇，楊洋，等.“藍碟”手輔助胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術臨床應用分析[J].中國老年學雜志，2014，34（7）：1932-1933.

[3]茅騰，方文濤，谷志濤，等.腔鏡微創(chuàng)與開放食管癌根治術圍手術期并發(fā)癥和淋巴結(jié)清掃的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：922-925.

[4]李京沛，譚黎杰，王群，等.三切口食管癌根治術：胸腔鏡與開放手術的回顧性研究[J].中華胸心血管外科雜志，2013， 29（6）：339-341，361.

[5]張曉林，田自強，楊立新，等.胸腔鏡食管癌根治術聯(lián)合胸內(nèi)吻合術治療食管癌的效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（29）：76-77.

[6]段東奎.全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術與常規(guī)手術的療效比較[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（4）：580-583.

[7]李志龍，王一心，臧建洲，等.不同食管癌根治術對患者術后肺功能及炎性因子水平的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016， 13（6）：746-748，751.

[8]毛景濤.常規(guī)手術與全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術的對比研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015， 20（5）：505-506.

[9]張仁泉，葛威，康寧寧，等.食管癌外科治療中聯(lián)合腔鏡的應用[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（5）：268-270.

[10]彭鶴云，荊火俊，王春年，等.胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)食管癌根治術后患者圍手術期紅細胞免疫、細胞免疫及應激激素的變化[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2016，38（1）：35-38.

[11]曹士奇，王劍，杭方榮，等.胸腔鏡輔助下食管癌根治術32例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（13）：1498-1500.

[12]史可峰.電視胸腔鏡輔助下食管癌根治術對食管癌患者術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].河南醫(yī)學研究，2017，26（14）：2510-2512.

[13]岳侃，岳國強，孫永輝，等.全腔鏡下食管癌根治術圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥原因分析及預防[J].河北醫(yī)藥，2017， 39（14）：2176-2178.

[14]汪灝，譚黎杰，李京沛，等.胸腔鏡食管癌根治術的安全性評價[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：926-929.

[15]王祥，李強，莊翔，等.側(cè)俯臥位胸腔鏡食管癌根治術與開胸食管癌根治術的圍手術期結(jié)果及淋巴結(jié)清掃的比較[J].中華腫瘤雜志，2014，36（11）：863-866.