曹宏　張津凡

[摘 要] 當(dāng)今大學(xué)生由于各種壓力容易出現(xiàn)心理問題。最近，心理輔導(dǎo)教師接診了一例神經(jīng)癥性心理問題，并對來訪學(xué)生進(jìn)行了疑病傾向的校園心理輔導(dǎo)。心理教師從一般情況到求助過程概括出來訪學(xué)生的心理面貌，對該例以人際交往問題為主要表現(xiàn)、實(shí)則為疑病傾向的案例，采取心理動力學(xué)分析、合理情緒療法以及生物反饋訓(xùn)練綜合方法，經(jīng)過8次心理輔導(dǎo)，最后使學(xué)生消除人際交往中的不合理認(rèn)知，緩解疑病傾向，使學(xué)生恢復(fù)情緒愉悅、心情平靜的健康狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]大學(xué)生；疑??；心理輔導(dǎo)

[中圖分類號] G645 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2018）12-0131-03

一、一般情況

來訪學(xué)生基本情況如下：男，20歲，大一，獨(dú)生子，內(nèi)向膽小，敏感多疑，對自己及他人要求較高。10歲時(shí)，父母離異，其跟隨父親生活。父子關(guān)系疏遠(yuǎn)，父親對其表達(dá)關(guān)心較少。母親與來訪學(xué)生聯(lián)系較多，每次見面都會抱怨其父親，來訪學(xué)生對此感到很無奈。來訪學(xué)生小時(shí)候很聰明，周圍男同學(xué)不敢欺負(fù)他，覺得和女生聊得來，朋友以女生居多。無精神病家族史。

二、求助過程

升入大學(xué)以來，來訪學(xué)生多次因?yàn)槿穗H關(guān)系問題感到困惑、困擾。常因?yàn)樾∈孪氩婚_，比如“為什么一定要委屈自己順從別人的喜好”，為了避免他人不高興，以及怕與別人意見沖突，所以盡量滿足他人需求。在與人沖突或疲勞過度時(shí)，其會感到心跳加快，全身緊張，非常害怕，有種快要死了的感覺。一旦有人際沖突，這種心跳加速，內(nèi)心緊張的感覺會持續(xù)兩三天，在兩三天里什么都不能做，只能靜臥休息。漸漸地，那種心慌、緊張的感覺才漸漸消失。曾經(jīng)與家人去旅游，卻突然在旅行的第二天感到緊張感彌漫全身，不能下床，不能走動，安靜休息半天后情況才好轉(zhuǎn)，這使其對自己身體狀況非常擔(dān)心來訪學(xué)生10歲時(shí)，曾覺得心臟不舒服，心慌而求醫(yī)問診。10歲開始父親帶著他求醫(yī)，初中、高中幾乎每年要檢查2～3次，縣城醫(yī)院、附近城市醫(yī)院、省會城市醫(yī)院，均去檢查過，每次檢查時(shí)，除了心跳快之外，各臟器無器質(zhì)性病變。來訪學(xué)生對醫(yī)生診斷抱持懷疑態(tài)度，懷疑是不是醫(yī)生與父親商量好，故意隱瞞。讀大學(xué)以來，其不再頻繁就醫(yī)檢查，但內(nèi)心仍然存在對身體擔(dān)心、懷疑自己有心臟病，懼怕人際沖突，回避勞累的活動等認(rèn)知、情緒、行為困擾。因此，其通過心理健康課，進(jìn)行預(yù)約咨詢。

三、心理分析與診斷

（一）觀察與心理檢查

經(jīng)過對來訪學(xué)生的觀察與晤談，心理教師發(fā)現(xiàn)來訪學(xué)生十分健談，談到自己時(shí)，話題較多，多圍繞大學(xué)的人際交往現(xiàn)狀、原生家庭、疑病想法。常在幾個(gè)話題之間跳躍，容易鉆牛角尖。談到平時(shí)生活時(shí)，其經(jīng)常感到緊張，十分焦慮，不能放松下來。在大小醫(yī)院的身體檢查中，做過心電圖、腦部CT，均未發(fā)現(xiàn)腦部、心臟等部位、臟器有器質(zhì)性病變。談話時(shí)，來訪學(xué)生的心理痛苦是由客觀刺激引起的，其精神活動，知、情、意等心理過程是協(xié)調(diào)一致的，邏輯思維能力較強(qiáng)，情緒情感表達(dá)正常，行為未見明顯異常，個(gè)性具有相對的穩(wěn)定性，對自己的痛苦與心理活動有自知力，并且主動求助，可以排除精神病。

（二）心理測驗(yàn)結(jié)果

該來訪學(xué)生曾經(jīng)在新生入學(xué)時(shí)接受了學(xué)校統(tǒng)一安排的心理測驗(yàn)，結(jié)果如下（表1、表2）。進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練前，焦慮自評量表（SAS）的測試結(jié)果如表3，生理指標(biāo)、心率變異性分析如表4、圖1。

（三）心理診斷與分析

1.身體與心理狀況評估

該來訪學(xué)生偶爾出現(xiàn)乏累、無力、頭暈等身體不適。主要心理癥狀表現(xiàn)為認(rèn)知方面，如參加朋友邀約的聚會，必須要考慮朋友感受（怕拒絕對方引起朋友生氣，進(jìn)而內(nèi)心緊張，心跳加快，并出現(xiàn)無能為力的身心感受）。在情緒上疑病、焦慮、擔(dān)心、緊張、不安、偏執(zhí)、情緒低落。在行為上，面對內(nèi)心的矛盾沖突，常常無法抉擇，不知道怎樣是對的、正確的。

2.心理診斷與分析

通過攝入性會談搜集資料，結(jié)合心理測試結(jié)果，我們對來訪學(xué)生的初步診斷是神經(jīng)癥性心理問題，并主要表現(xiàn)為疑病傾向。來訪學(xué)生的內(nèi)心沖突沒有現(xiàn)實(shí)依據(jù)，且不具備道德評價(jià)性質(zhì)，為變形沖突。癥狀表現(xiàn)一方面具有神經(jīng)癥的共性癥狀，即思慮過度，在新生心理測評中，對EPQ的回答，明顯出現(xiàn)掩飾傾向，與神經(jīng)癥類心理問題人群刻意保持低調(diào)，缺乏安全感的描述較為一致。另一方面，在亞型特征方面，還具有疑病癥反應(yīng)?！吨袊裾系K分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）[1]規(guī)定，疑病癥是一種以擔(dān)心或相信自己患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥。該患者在精神刺激誘因作用下發(fā)病，表現(xiàn)對身體健康或疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際健康狀況很不相稱。病人為自己認(rèn)為罹患的某種疾病感到苦惱。該患者常有敏感多疑、對健康過分關(guān)切并要求較高的個(gè)性特征，對日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象和異常感覺（如心慌、出汗等）做出疑病性解釋。根據(jù)許又新教授神經(jīng)癥評定標(biāo)準(zhǔn)，來訪學(xué)生曾經(jīng)在初中、高中階段出現(xiàn)頻繁就醫(yī)行為，有擔(dān)心、懷疑自己患病的持久性優(yōu)勢觀念（病程3分），到了大學(xué)后學(xué)業(yè)壓力、家庭壓力減小，在近三個(gè)月，由疑病導(dǎo)致的精神痛苦程度下降（1分），能照常工作學(xué)習(xí)以及人際交往只有輕微妨礙（1分），共5分，初步診斷為神經(jīng)癥性心理問題。

3.與相關(guān)疾病的鑒別診斷[2]

首先要與精神障礙相鑒別。根據(jù)郭念鋒教授提出的病與非病三原則，來訪學(xué)生主客觀世界統(tǒng)一，內(nèi)在精神世界協(xié)調(diào)一致，個(gè)性具有相對穩(wěn)定性。對自己的頻繁就醫(yī)行為及現(xiàn)階段面對的人際交往問題帶來的心理、情緒變化有自知力，能夠主動求助，談話過程中邏輯思維清晰，無感知覺異常，無幻覺妄想等癥狀，心理狀態(tài)正常，沒有出現(xiàn)精神病性癥狀，可排除精神病性問題。

其次要與焦慮癥相鑒別。該患者表現(xiàn)出焦慮癥狀，焦慮自評量表（SAS）的測試結(jié)果為輕度焦慮癥狀。運(yùn)用生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行的HRV曲線圖及各項(xiàng)指標(biāo)亦捕捉到焦慮情緒帶來的生理變化（圖1），即測試時(shí)心率加快，處于交感神經(jīng)活動優(yōu)勢，軀體處于亢奮、緊張、壓力狀態(tài)，其焦慮情緒存在的深層原因是擔(dān)心自己身體患病，焦慮情緒是疑病傾向的繼發(fā)癥狀，疑病在前，焦慮在后，對患病的恐懼減輕，則焦慮情緒自然消失。而焦慮癥病人可伴有軀體性焦慮癥狀，開始時(shí)認(rèn)為自己患有嚴(yán)重疾病，但在得到客觀解釋后即放心，不會形成疑病觀念，因此可以排除焦慮癥[3]。

最后要與恐懼癥相鑒別?？謶职Y患者的恐懼對象往往指向身體以外的具體事物或人，疾病恐懼癥通常只是害怕得一種病，恐懼對象指向明確、具體?？謶职Y患者也會出現(xiàn)對健康狀況的擔(dān)心，對死亡恐懼，但可以接受醫(yī)生對癥狀檢查的解釋，在醫(yī)生解釋后可減輕恐懼情緒，不會出現(xiàn)懷疑而四處求醫(yī)行為。該來訪學(xué)生對心臟病有恐懼癥狀，但無根據(jù)，經(jīng)醫(yī)生與父親解釋后，仍然產(chǎn)生懷疑，因此可排除恐懼癥。

四、心理輔導(dǎo)

（一） 建立治療關(guān)系

來訪學(xué)生心理防御程度較高，尚未建立咨詢關(guān)系時(shí)，傾向于用掩飾反應(yīng)傾向回答心理測試題目，內(nèi)心較為敏感多疑。我們通過心理課堂對夢境內(nèi)容講述及課下對其夢境內(nèi)容進(jìn)行分析，引發(fā)來訪學(xué)生內(nèi)心共鳴，取得其初步信任，使其愿意主動求助。構(gòu)建完全信任關(guān)系成為對該患者心理治療的首要環(huán)節(jié)。

構(gòu)建輔導(dǎo)教師與來訪學(xué)生間的良好關(guān)系，取得來訪學(xué)生的完全信任是心理輔導(dǎo)之初及全程的重點(diǎn)。在首次心理輔導(dǎo)時(shí)，輔導(dǎo)教師以極大的人文關(guān)懷耐心傾聽對方的敘述，以極高的同理心贏得對方的信任，使患者有被理解感[4]。贏得來訪學(xué)生的充分信任與合作，為后續(xù)的心理輔導(dǎo)手段的運(yùn)用奠定了良好基礎(chǔ)。

（二）心理動力學(xué)分析

疑病傾向及疑病癥存在病因與癥狀之間的必然聯(lián)系。病因的規(guī)模決定著病機(jī)和癥候的規(guī)模，病因越復(fù)雜廣泛，所啟動的病機(jī)也越激烈，產(chǎn)生的癥候也越多[5]。來訪學(xué)生小時(shí)候父母離異，父親對其情感較為疏離，學(xué)生與母親見面則需要承受母親家族成員對自己父親的指責(zé)，回家與父親在一起時(shí)，內(nèi)心體諒父親，將母親的抱怨、親戚的指責(zé)默默消化、承受。被父母關(guān)注的內(nèi)心渴求得不到滿足，在父母離異之后即以懷疑自己得病的方式改變自己處境——讓父親帶領(lǐng)去醫(yī)院，以額外獲得更多的關(guān)心、關(guān)注。上述心理動力學(xué)分析發(fā)生在第7次咨詢時(shí)，雖然該病因是癥狀的核心，但在咨詢關(guān)系尚未建立時(shí)，貿(mào)然講解可能引發(fā)來訪學(xué)生的心理阻抗，于是在咨詢即將結(jié)束時(shí)，待時(shí)機(jī)成熟，心理輔導(dǎo)教師才分析給來訪學(xué)生聽。來訪學(xué)生聽到該分析時(shí)，先是一愣，繼而沉思，然后微微點(diǎn)頭，狀似比較認(rèn)同該分析，進(jìn)而產(chǎn)生領(lǐng)悟。通過領(lǐng)悟能從深層認(rèn)識到自己疑病的原因，達(dá)到潛意識意識化，這是此次心理輔導(dǎo)的關(guān)鍵核心。

（三）合理情緒療法

來訪學(xué)生在人際交往過程中，產(chǎn)生不合理信念，即“自己必須要滿足朋友的請求，委屈自己考慮他人需求”。對該不合理信念，輔導(dǎo)教師依據(jù)美國心理學(xué)家埃利斯（A.Ellis）的合理情緒療法進(jìn)行了系統(tǒng)輔導(dǎo)。教師為來訪學(xué)生講解了合理情緒療法的理論知識，即不合理認(rèn)知導(dǎo)致不良情緒和行為反應(yīng)，不良情緒和行為反應(yīng)又進(jìn)一步使自己產(chǎn)生更多不合理認(rèn)知，逐漸陷入惡性循環(huán)。在咨詢中，心理輔導(dǎo)教師接著向來訪學(xué)生介紹了不合理認(rèn)知的三個(gè)特點(diǎn)——以偏概全、糟糕至極、絕對化，并舉例詳細(xì)說明了這三個(gè)不合理認(rèn)知的含義。理論講解十分必要，能進(jìn)一步分析學(xué)生不合理認(rèn)知的特點(diǎn)，取得學(xué)生認(rèn)可，并有助于使發(fā)生在咨詢室中的不合理認(rèn)知分析遷移到生活場景中，使來訪學(xué)生掌握自行辨認(rèn)、識別生活中的不合理認(rèn)知，以及調(diào)節(jié)情緒、行為的方法。在咨詢結(jié)束后，布置作業(yè)讓來訪學(xué)生完成。

通過學(xué)習(xí)合理情緒療法引導(dǎo)該來訪學(xué)生自我探索，使學(xué)生認(rèn)識到自我成長中的錯(cuò)誤觀念，主動加以修正和改變；幫助該學(xué)生分析和解決問題，改變不適應(yīng)的認(rèn)知情緒行為，樹立合理信念[4]。通過深入思考造成目前情緒狀態(tài)的根源，該學(xué)生對矯正不良情緒及行為有了足夠的信心，經(jīng)過兩次治療，減輕來訪學(xué)生人際交往上的困惑。

（四）生物反饋訓(xùn)練

在對該學(xué)生進(jìn)行認(rèn)知治療和心理動力分析的同時(shí)，心理輔導(dǎo)教師采用京師心智心率生物反饋治療系統(tǒng)，對該患者進(jìn)行生物反饋治療。治療之初，對該患者監(jiān)測其心率變化，采用了HRV心率變異性作為衡量逐次心跳之間變化的指標(biāo)。 正常的心率變異是由于自主神經(jīng)系統(tǒng) （ANS） 的兩個(gè)分支的協(xié)同作用 —— 控制身體內(nèi)部最多神經(jīng)系統(tǒng)的功能。交感神經(jīng)使心率加速，而副交感神經(jīng) （ 迷走神經(jīng) ） 使心率減速。當(dāng)人們處在激動、憤怒、緊張、焦慮的狀態(tài)中時(shí)，交感神經(jīng)會加大內(nèi)臟和腺體的活動性，使心跳加速，血液流動加快；副交感神經(jīng)的作用則相反，它抑制體內(nèi)各器官和腺體的過度興奮，對機(jī)體起到制衡的作用。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同作用維護(hù)心血管活動以便對外部和內(nèi)部的變化做出合適的反應(yīng)。

因此對 HRV 的分析是研究自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能和平衡的一個(gè)動態(tài)窗口。在確立生理反應(yīng)指標(biāo)基線后，可進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練。在生物反饋訓(xùn)練中，該方法能有效降低焦慮情緒及恐懼情緒，結(jié)合來訪學(xué)生課程安排和輔導(dǎo)室空閑時(shí)間，安排來訪學(xué)生每周進(jìn)行一次生物反饋訓(xùn)練，共持續(xù)4周。教師應(yīng)給該學(xué)生一些有放松訓(xùn)練指導(dǎo)語或音樂的音頻文件，并讓學(xué)生跟隨訓(xùn)練視頻，學(xué)會放松的程序和方法，將放松音樂拷貝到手機(jī)中，回到寢室后，每天早、中、晚各做一次。生物反饋訓(xùn)練和放松訓(xùn)練有效地調(diào)節(jié)了該患者交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的活動，極大緩解了對方的焦慮、緊張情緒。

五、小結(jié)

在心理輔導(dǎo)經(jīng)過兩個(gè)月后（7次治療），學(xué)校長假來臨，學(xué)生放假回家前預(yù)約了最后一次心理輔導(dǎo)，采用焦點(diǎn)短程的方法，幫助其理清回家后做哪些計(jì)劃安排，鞏固咨詢效果，特別提出適當(dāng)體育鍛煉可有效增加積極情緒體驗(yàn)。學(xué)生在最后一次咨詢中，對可預(yù)見到的存在引起心跳加速的困難情境自行列舉了解決辦法，對可能面臨朋友邀約的情境，自行想出解決方法。在最后一次咨詢中，學(xué)生已經(jīng)不再出現(xiàn)“自己必須要滿足朋友的請求，委屈自己考慮他人需求”類似的不合理信念，對長假生活充滿期待，表情輕松，心情愉快，能夠列舉出當(dāng)面對引起疑病心態(tài)的情境時(shí)（像以往發(fā)生的勞累、人際沖突），自己可以采取的方式，傾訴時(shí)心態(tài)放松，不再覺得那是一件值得困擾的事。長假結(jié)束后，開學(xué)歸來（咨詢輔導(dǎo)后3個(gè)月），教師進(jìn)行了一次隨訪，該學(xué)生的疑病傾向基本消失。學(xué)生面部表情舒展，臉色紅潤，自述假期每天徒步2～3個(gè)小時(shí)。在這次隨訪中，學(xué)生提出了一些班級干部工作與自己學(xué)習(xí)計(jì)劃沖突的現(xiàn)實(shí)問題，教師在當(dāng)時(shí)給予引導(dǎo)解決。咨詢輔導(dǎo)結(jié)束5個(gè)月后，教師再次隨訪，學(xué)生回復(fù)“這個(gè)學(xué)期以來，都沒有出現(xiàn)疑病情況了”。由于疑病患者存在病前人格基礎(chǔ)，該例疑病傾向的來訪學(xué)生通過8次心理咨詢輔導(dǎo)，其疑病傾向緩解，人際交往困惑解除，但完善人格尚需進(jìn)行長期工作，此項(xiàng)工作尚需學(xué)生自身、家庭、學(xué)校多方面共同努力。這方面工作是留給此次心理輔導(dǎo)的思考。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[2] 郭念峰.國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程：心理咨詢師（二級）[M].北京：民族出版社，2005：11.

[3] 何玉玲，王東耀，張玉環(huán).一例疑病癥病人的心理診斷與治療[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012（8）：716-718.

[4] 向琴.心理治療疑病癥48例[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011（7）：200.

[5] 陳光敏.疑病癥的鑒別診斷模式[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011（17）：2060.

[責(zé)任編輯：劉鳳華]