劉亞莉　李友山　楊博華

[摘要] 目的 研究龐教授辨治下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的用藥規(guī)律。 方法 選取北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2016年12月～2018年1月龐教授門診204例閉塞性動(dòng)脈硬化的病例，使用中醫(yī)傳承系統(tǒng)，錄入204例處方，通過該系統(tǒng)的方劑分析功能，得出相關(guān)結(jié)論。 結(jié)果 204例方劑中，共使用198味中藥，出現(xiàn)頻次最高的五味中藥為川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參、地龍，均出現(xiàn)頻次≥160次。出現(xiàn)頻次≥120次的藥物有：茯苓、雞血藤、黃芪、土鱉蟲、天麻、葛根、三七、獨(dú)活、桂枝、桑寄生、炙甘草、白芍。 結(jié)論 龐教授對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療以補(bǔ)氣活血通絡(luò)法為主，輔佐其他藥物寄利濕、托毒、通絡(luò)、破血之功。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)脈硬化閉塞癥；龐鶴；中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)；用藥規(guī)律

[中圖分類號(hào)] R274 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（c）-0102-05

Department mining of Professor Pang He′s medication rule of treating lower extremity arteriosclerosis obliterans

LIU Yali LI Youshan YANG Bohua LIU Fengtong CHEN Lei HUANG Tianyi DU Yuqing

Department of Peripheral Vessels， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

[Abstract] Objective To study Professor Pang′s drug using rule in the treatment of arteriosclerotic obliteration of lower extremity. Methods From December 2016 to January 2018， 204 cases of occlusive arteriosclerosis in Professor Pang′s outpatient in Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine were selected. The 204 prescriptions were recorded via traditional Chinese medicine inheritance system， and the relevant results came out by the prescription analysis function of the system. Results Among the 204 prescriptions， 198 kinds of Chinese medicine drugs were used. The five drugs with the highest frequency were ligusticum wallichii， angelica sinensis， radix paeoniae rubra， salvia miltiorrhiza and lumbricus， and frequency of all the drugs were≥160. Drugs with the emergence frequency ≥120 were poria cocos， caulis spatholobi， astragalus membranaceus， woodlouse， gastrodia elata， pueraria lobata， panax notoginseng， radix angelicae pubescentis， cassia twig， loranthus parasiticus， honey-fried licorice root， radix paeoniae alba. Conclusion for the lower extremity arteriosclerotic obliteration Professor Pang′s treatment is to invigorate Qi and promote blood circulation to remove meridian obstruction， meanwhile， assisted with other medications to remove dampness， support poison， dredge collaterals， eradicate blood stasis.

[Key words] Arteriosclerosis obliterans； Pang He； Auxiliary platform for traditional Chinese medicine inheritance； Medication law

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是周圍血管科常見疾病，以發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇性跛行、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等為主要癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生重癥下肢缺血，面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)。此疾病與年齡有相關(guān)性，國(guó)外有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：≥65歲男性約10%患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，而≥75歲則有20%的發(fā)病率[1]。同時(shí)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)久遠(yuǎn)以前已提及此病。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)“脫疽”范疇?！鹅`樞·癰疽篇》謂：“名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！盵2]對(duì)于疾病的發(fā)展程度以及治療時(shí)機(jī)都有一定論述，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的現(xiàn)代研究有深遠(yuǎn)的影響與啟發(fā)。龐鶴教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師。師承劉渡舟、蘇寶剛等名老中醫(yī)。擅長(zhǎng)內(nèi)科雜病及周圍血管疾病的中醫(yī)治療，并長(zhǎng)期從事中醫(yī)外科周圍血管病臨床、教學(xué)、科研工作。筆者有幸跟診龐鶴教授，學(xué)習(xí)繼承他的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)。龐鶴教授在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療方面有獨(dú)樹一幟的見解與治療理念。研究龐鶴教授治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的用藥規(guī)律，也可為臨床中開拓現(xiàn)代治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2016年12月～2018年1月就診于龐鶴教授門診的患者的處方，篩選出以動(dòng)脈硬化閉塞癥為主要診斷、經(jīng)過治療后患者反饋癥狀有好轉(zhuǎn)的處方204篇。

1.2 軟件支持

中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5

1.3 方劑錄入與核對(duì)

將已篩選出的處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5中，建立處方數(shù)據(jù)庫(kù)。由兩人輪流負(fù)責(zé)審核，以確保數(shù)據(jù)的可靠性。

藥物的不同制法功效微有不同，故將不同制法的藥物按兩種不同的藥物輸入，如黃芪與炙黃芪、白術(shù)與生白術(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

通過軟件中的“方劑分析”，獲得藥物用藥頻次、藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則、藥對(duì)的規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 單味藥使用頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果

出現(xiàn)頻次≥40次的藥物有37味。其中出現(xiàn)頻次最高的五味藥物為川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參、地龍，出現(xiàn)頻次均≥160次。出現(xiàn)頻次≥120次的藥物有：雞血藤、茯苓、黃芪、天麻、葛根、三七、獨(dú)活、桂枝。其中生黃芪與炙黃芪相加出現(xiàn)的頻次為184次。

2.2 藥物組合間關(guān)聯(lián)度分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果

設(shè)置“相關(guān)度”為“5”，“懲罰度”為“2”，得到關(guān)聯(lián)系數(shù)≥0.08的藥物組合37對(duì)。其中關(guān)聯(lián)系數(shù)最高的五對(duì)為：“黃芪-三七”“土鱉蟲-蒼術(shù)”“土鱉蟲-水蛭”“黃芪-蒼術(shù)”“三七-水蛭”。見表2。

2.3 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置“置信度”為0.8，“支持度”分別為10、20、30，得到藥物之間關(guān)聯(lián)“網(wǎng)絡(luò)化展示”。見圖1。

2.4 層次聚類分析

點(diǎn)擊藥物分析中的聚類分析，得出3味藥一組關(guān)聯(lián)分析10組，見表3。新方組合5組，見表4。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多是高齡患者，此疾病不僅直接對(duì)患者造成功能損害、痛苦的癥狀，還會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥及危險(xiǎn)繼發(fā)癥。間歇性跛行為其主要臨床表現(xiàn)，跛行患者常并發(fā)冠脈和腦血管病變，60%死于冠心病，15%死于中風(fēng)[3]。目前臨床對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞的西醫(yī)治療主要為藥物治療、外科血管重建、血管腔內(nèi)介入治療、基因生物治療，在治療的過程中取得了一定的成效[4]。單純的西醫(yī)治療也存在著一些不足，例如西洛他唑，可改善下肢動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀，但其也有一定的副作用[5]。對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療，應(yīng)注重患者癥狀的改善，提高患者的保肢率與存活率。因此，不能忽略中醫(yī)藥在治療過程中起到的重要作用。我國(guó)古代作者對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)較為記載詳盡的當(dāng)屬陳實(shí)功，《外科正宗·脫疽論》有記：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平昔厚味膏粱，熏蒸臟腑；丹石補(bǔ)藥，消爍腎水；房勞過度，氣竭精傷?！盵6]從患者的機(jī)體狀態(tài)以及病因方面闡述了脫疽。

龐教授的診治思路基于古籍經(jīng)方，思辨生新，在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新。通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)龐教授在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院近1年門診病歷中有正面反饋的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，此次統(tǒng)計(jì)應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)是數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)及其應(yīng)用的前沿，通常又稱為數(shù)據(jù)中的知識(shí)發(fā)現(xiàn)，是自動(dòng)或方便地提取潛在信息庫(kù)或數(shù)據(jù)流中代表知識(shí)的過程而得出相關(guān)結(jié)果[7]，拓寬臨床治療與用藥的思路，為中醫(yī)藥治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥提供更高水平的指導(dǎo)。

由結(jié)果可看出，用藥頻次最多的五味中藥：川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參、地龍，在現(xiàn)代藥理中，對(duì)此五種藥物有了新的研究，在說(shuō)明此五種藥物對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療機(jī)制與作用途徑中都有更明確介紹：川芎中含有的川芎嗪成分有擴(kuò)張微血管、抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，增加血流量，有利于血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)、血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)。川芎中含有的阿魏酸也具有抗動(dòng)脈粥樣硬化，抗血小板凝集，以及抗菌消炎、增強(qiáng)免疫功能等作用[8]。當(dāng)歸中的阿魏酸可有效抑制血小板聚集[9]。芍藥苷在抗血小板聚集作用外還可以抑制內(nèi)皮素作用、阻礙動(dòng)脈損傷后內(nèi)膜的增生[10]。丹參中酮類成分對(duì)肢體動(dòng)脈有顯著的擴(kuò)張作用，同時(shí)具有抗血小板聚集、抗血栓的作用[11]。地龍中含有多種抗凝血成分，同時(shí)在降脂方面也有所長(zhǎng)[12]。同時(shí)現(xiàn)代研究認(rèn)為動(dòng)脈硬化的發(fā)病機(jī)制核心環(huán)節(jié)在于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子對(duì)血管平滑肌細(xì)胞增殖的調(diào)控作用和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而影響治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥[13]。

由此可見，從古至今，此五類藥物在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療作用也隨著現(xiàn)代研究的深入不斷明確，也不斷有新的認(rèn)識(shí)；方中不同制法黃芪出現(xiàn)次數(shù)總和位于出現(xiàn)頻次的前五，體現(xiàn)出在治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中“益氣”的獨(dú)特治法，對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的益氣治療中，龐教授首選黃芪，取其固表止汗，托瘡生肌，利水消腫之功，托法補(bǔ)法并用，補(bǔ)而不滯。黃芪在補(bǔ)氣之外具有升陽(yáng)之功效，補(bǔ)氣力量彪悍，善充沛宗氣，還可四散達(dá)表，內(nèi)守兼顧外走。動(dòng)脈硬化閉塞癥屬久病入絡(luò)之證，應(yīng)用黃芪益氣效果理想[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有擴(kuò)張外周血管、改善微循環(huán)、保護(hù)動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮細(xì)胞的作用[15]。綜合六味藥物，取補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)之意，體現(xiàn)出脫疽病辨證論治總體思路：活血化瘀貫穿其中，其理念也符合中醫(yī)傳統(tǒng)的治療思路，《素問·五臟生成篇》曰“疏其氣血，令其通達(dá)?！盵16]在相關(guān)研究中也同時(shí)表明，補(bǔ)氣活血通絡(luò)法對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療術(shù)后的恢復(fù)有明顯的作用[17]。最常出現(xiàn)的藥物組合的前五位“黃芪-三七”“土鱉蟲-蒼術(shù)”“土鱉蟲-水蛭”“黃芪-蒼術(shù)”“三七-水蛭”體現(xiàn)出治療中最常用的基礎(chǔ)治法：益氣活血。動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者多為老年人，患者年過花甲，正氣不足，無(wú)力推動(dòng)血行，瘀血阻滯脈絡(luò)，血脈不通，氣血阻滯，肢體失于濡養(yǎng)，則見一般臨床癥狀，體現(xiàn)著益氣活血在本病治療當(dāng)中的重要性[18]。由不同藥物的出現(xiàn)頻次可看出，在“益氣活血”川芎、黃芪為君藥的基礎(chǔ)上，寒盛則配桂辛溫發(fā)散，濕盛配茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁等以利濕消腫。

隨著動(dòng)脈硬化研究的不斷深入，炎癥已成為動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素，有學(xué)者建議，治療動(dòng)脈硬化應(yīng)配合清熱解毒類中藥治療[19]。治療中辨證、對(duì)癥治療同時(shí)存在，在治療疾病的過程中也大大改善患者的不適癥狀，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，更積極的配合后續(xù)治療。通過軟件計(jì)算，可得出5組新處方組合：①熟地-黃干姜-肉桂-路路通-蘇木-伸筋草；②桑寄生-雞血藤-葛根-車前子-澤瀉-防己；③黃芪-土鱉蟲-三七-生黃芪-水蛭；④黃芪-水蛭-土鱉蟲；⑤白花蛇舌草-丹參-地龍-川芎-黃連-焦山楂。得到的5組新處方組合還需得到臨床療效研究、實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)一步驗(yàn)證效果。此外，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)養(yǎng)生原則預(yù)防下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，臨床施治應(yīng)注意三因制宜，根據(jù)時(shí)令、地域、個(gè)體具體分析，遣方用藥[20]。本文所有病例均來(lái)源于東直門醫(yī)院周圍血管科龐鶴教授門診，患者樣本量相對(duì)較小，具有缺陷，今后的研究中可以對(duì)地域、年齡等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，考慮其中差異，得到更準(zhǔn)確的病因病機(jī)，以便辨證診斷治療。

綜上所述，基于中醫(yī)輔助平臺(tái)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)得出，龐鶴教授在治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中，以益氣活血通絡(luò)為主要治法，輔佐其他藥物治療兼證。在治療的過程中辨證對(duì)癥同時(shí)注重，在抑制疾病進(jìn)展的過程中大大減緩患者的臨床癥狀。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中，中醫(yī)藥有著不可替代、不可估量的作用，通過學(xué)習(xí)用藥規(guī)律，為臨床綜合治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥提供更廣闊的思路。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Criqui MH，F(xiàn)ronek A，Barrett-Connor E，et al. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population [J]. Circulation，1985，71（3）：510-515.

[2] 清·張隱菴，著.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注[M]上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1958.

[3] Leng GC，Lee AJ，F(xiàn)owkes FG，et al. Incidence，natural history and cardiovascular events in sympytomatic peripheral artial disease in the general population [J]. Int J Epidemiol，1996，25：1172-1181.

[4] 田然，郁正亞.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療進(jìn)展[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2009，36（6）：412-415.

[5] Romano M，Mainenti PP，Imbriaco M，et al. Multidetector the abdominal aorta and lower extremities in patients with peripheral arterial occlusive disease：diagnostic accuracy and interobserver agreement [J]. Eur J Radiol，2004，50（3）：303-308.

[6] 明·陳實(shí)功，著.胡曉峰整理.外科正宗[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[7] Richard J，Roiger，Michael W. Geatz，data mining a tutorial based primer [M].北京：清華大學(xué)出版社，2003：11.

[8] 王永忠，童樹洪.川芎的傳統(tǒng)用法與現(xiàn)代藥理研究[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21（7）：95-96.

[9] 楊鐵虹，賈敏，梅其炳，等.當(dāng)歸多糖對(duì)凝血和血小板聚集的影響[J].中藥材，2002（5）：344-345.

[10] 劉麗.中藥赤芍的主要作用及機(jī)理研究進(jìn)展[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2017（11）：64-65.

[11] 馮彥.丹參的現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（30）：46-47.

[12] 劉文雅，王曙東.地龍藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（2）：282-285.

[13] 曹剛，龐鶴，曹建春，等.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素與閉塞性動(dòng)脈硬化癥療效的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)刊，2014，49（5）：61-62.

[14] 張凡帆，余威，潘軍，等.益氣法在龐鶴教授中醫(yī)治療動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用[C].//第2屆中西醫(yī)結(jié)合糖尿病足高峰論壇、2016中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨第9屆換屆選舉會(huì)議、2016中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管外科分會(huì)炎性血管疾病專家委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)、2016中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)糖尿病足學(xué)組學(xué)術(shù)年會(huì)、第5屆“現(xiàn)代技術(shù)在中醫(yī)治療周圍血管疾病中的應(yīng)用”學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2016：347-351.

[15] 苗洋，孫明月，陳水齡，等.黃芪對(duì)血管舒縮狀態(tài)的雙向調(diào)節(jié)作用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（7）：809-812.

[16] 張繼友，孔令詡.素問黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注評(píng)釋[M]北京：中醫(yī)古籍出版社，1988.

[17] 尚憲榮，龐鶴，劉繼前，等.益氣活血通絡(luò)法對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入術(shù)后趾動(dòng)脈PPG波形的影響[J].北京中醫(yī)藥，2012，31（8）：596-597.

[18] 張凡帆，龐鶴.基于現(xiàn)代文獻(xiàn)分析對(duì)規(guī)范下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥辨證方法初步探討[C].//中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)2013年周圍血管病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，2013：1-7.

[19] 劉春玲，唐蜀華，孫云霞.蘆黃顆粒對(duì)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化家兔C反應(yīng)蛋白和自細(xì)胞介索-6水平的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（6）：366-368.

[20] 呂勃川，趙鋼.“三因制宜”在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥防治中的應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（4）：1284-1286.

（收稿日期：2018-05-08 本文編輯：金 虹）