文/唐禮江

心血管疾病是當(dāng)今社會死亡率和致殘率較高的疾病之一，它主要包括冠心病、腦中風(fēng)和外周動脈性疾病。心血管疾病和年齡增大密切相關(guān)，并且是老年人（年齡≥65歲）死亡的主要原因，占老年人死亡的80%以上。我國由于人口學(xué)特征的變化及社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，老年人群的心血管疾病的發(fā)生率和病死率預(yù)計在今后的20年將繼續(xù)增長。但是，心血管疾病并不是無藥可治，它是一種可以預(yù)防和可以控制的疾病。通過一級預(yù)防可以減少心血管病的發(fā)生率，而通過二級預(yù)防則可以降低心血管疾病的再發(fā)心血管事件。遺憾的是，我國老年人在實際的生活中對心血管疾病的一級、二級預(yù)防并不是特別了解。因此，本文將對心血管疾病的一級、二級預(yù)防做一簡單的介紹。

心血管疾病是當(dāng)今社會死亡率和致殘率較高的疾病之一，它主要包括冠心病、腦中風(fēng)和外周動脈性疾病。

心血管疾病的一級預(yù)防

所謂心血管病的一級預(yù)防，是指疾病還沒有發(fā)生之前或疾病處于將要發(fā)生的時候就積極采取相應(yīng)的措施，控制心血管疾病的危險因素，降低心血管疾病的發(fā)生率。目前心血管疾病的危險因素主要包括年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變外，其余均可通過生活方式來改變。不健康的生活方式不僅是高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病的重要危險因素，還可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、促進(jìn)血栓形成等。因此，生活方式干預(yù)是心血管疾病一級預(yù)防措施中最基本的一步。

生活方式干預(yù)

1.合理膳食。心血管病一級預(yù)防中合理膳食應(yīng)該做到以下幾點：①每天攝入蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷類 250 ～ 400 g，膽固醇 ＜300 mg (約一個雞蛋黃)，食用油＜25 g，每日飲水量＞1200mL；②控制飲酒，建議成年男性每天飲用酒精量≤25g，而成年女性每天飲用酒精量≤15g，孕婦、兒童和青少年禁忌飲酒；③減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在＜5 g；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7g；④減少糖的攝入，研究發(fā)現(xiàn)軟性飲料的攝入會增加患肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、心臟病的風(fēng)險。

2.戒煙。吸煙是心血管疾病的重要致病因素，原則上也是唯一能夠完全控制的致病因素，且被認(rèn)為是最有效、最經(jīng)濟的預(yù)防措施之一。建議：①醫(yī)生應(yīng)該勸導(dǎo)每位吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬訂戒煙計劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和（或）戒煙藥物治療；②大家應(yīng)該避免被動吸煙；③給患者看病的醫(yī)生首先帶頭戒煙。

3.規(guī)律運動?？茖W(xué)合理的體育鍛煉可降低心血管疾病的發(fā)病和死亡危險，我們應(yīng)該積極努力地做到以下幾項：①每天堅持≥30 min的中等強度的有氧運動，每天可進(jìn)行累計相當(dāng)于快走6000步以上的身體活動；②每周進(jìn)行至少2次抗阻訓(xùn)練，每次每種運動重復(fù)10～15次。

4.控制體重。肥胖是危害人類健康的重要因素之一，近幾十年來肥胖發(fā)病率持續(xù)增長，已成為全球公共衛(wèi)生面對的一項重大挑戰(zhàn)，控制肥胖的源頭是改變不健康的生活方式。心血管疾病一級預(yù)防建議：超重和肥胖者在6～12個月內(nèi)減輕體重5%～10%，使體重指數(shù)維持在18.5～23.9 kg／m2；男性腰圍≤90 cm，女性腰圍≤85 cm。

5.心理平衡。既往研究表明，情緒應(yīng)激與心血管事件密切相關(guān)。常見的心理障礙包括焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、軀體化感覺障礙、疑病癥、睡眠障礙和強迫思維等。各位老年朋友在日常的工作生活中一定要保持心態(tài)平和，做到不驕不躁，如果真的覺得自己有心理上的問題應(yīng)該及時到心理疾病?？崎T診咨詢或就診。

二級預(yù)防藥物主要包括抗血小板劑、β-受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，每一種藥物均已被證實可以降低冠心病患者心肌梗死復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期死亡率。

藥物干預(yù)

1.阿司匹林。阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的作用非常重要，合適的老年人群服用阿司匹林將可大大獲益。對合并以下3項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林（75～100 mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防：（1）男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；（2）高血壓（血壓＜150/90 mmHg）；（3）高膽固醇血癥；（4）肥胖；（5）有早發(fā)心血管疾病家族史（男＜55歲，女＜65歲）；（6）糖尿病；（7）吸煙；（8）合并慢性腎臟病的高血壓患者。

2.他汀類藥物。對于無心血管疾病者，低密度脂蛋白每下降1 mmol／L，心血管事件的發(fā)生風(fēng)險降低25%，全因死亡降低9%。對于老年患者，只要心血管疾病風(fēng)險達(dá)到中?；蚋呶Ｒ陨希蛻?yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上，盡早服用他汀類藥物。

心血管疾病的二級預(yù)防

所謂心血管疾病的二級預(yù)防，是指采取一些列的措施，防止已確診的心血管疾病患者原有血管病變加重，降低相關(guān)死亡率，該方案總結(jié)起來可歸納為“ABCDE”。幾個字母分別代表：A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、抗血小板治療及抗心絞痛治療；B：β-受體阻滯劑與控制血壓；C：戒煙與控制血脂；D：合理飲食與控制糖尿??；E：運動與教育。

循證規(guī)范用藥

二級預(yù)防藥物主要包括抗血小板劑、β-受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，每一種藥物均已被證實可以降低冠心病患者心肌梗死復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期死亡率。

1.抗血小板藥物：若無禁忌癥，所有冠心病患者均應(yīng)長期服用阿司匹林80～100 mg／d，不耐受者可用氯吡格雷75 mg / d代替。如為急性冠脈綜合征或冠狀動脈支架術(shù)后患者，需使用阿司匹林100 mg／日聯(lián)合氯吡格雷75 mg／日或替格瑞洛90 mg／每日2次，治療12個月。

2．β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑：若無禁忌癥，所有冠心病患者均應(yīng)使用β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑類藥物。β-受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，具體劑量應(yīng)該根據(jù)每個人的情況而定，使清醒時靜息心率控制在55～60次／min左右比較適合。

3.他汀類藥物：若無他汀使用禁忌癥，無論總膽固醇和（或）低密度脂蛋白有無明顯升高，都可開始并堅持長期服用他汀類藥物。

心血管疾病多重危險因素控制

斑塊穩(wěn)定性是影響心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。通過有效的二級預(yù)防，綜合控制多種危險因素，能促使快要破裂的損斑塊趨于穩(wěn)定，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生，提高心血管疾病患者總體生存率，減少支架植入等。

1．控制血壓：血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下。當(dāng)血壓≥140/90 mmHg應(yīng)該立即就診心內(nèi)科醫(yī)生，降壓藥物可首選β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，必要時再聯(lián)用其他種類降壓藥物。

2．控制血糖：糖尿病患者應(yīng)該將糖化血紅蛋白控制在7%以下。如同時患有心血管疾病和糖尿病的老年朋友，都應(yīng)遵循健康的生活方式控制血糖，沒有效果時再服用降糖藥物，同時應(yīng)積極就診內(nèi)分泌科醫(yī)生。

3.心率管理：靜息心率應(yīng)控制在55～60次/min之間。藥物首選β-受體阻滯劑，對使用最大耐受劑量的β-受體阻滯劑心率仍未得到控制時，或?qū)Ζ?受體阻滯劑不耐受或有禁忌的老年人可單獨或與β-受體阻滯劑聯(lián)合使用伊伐布雷定。

4.生活方式干預(yù)：心血管疾病患者二級預(yù)防中的生活方式干預(yù)與一級預(yù)防類似，具體可參照心血管疾病一級預(yù)防相關(guān)內(nèi)容。

心血管疾病患者的康復(fù)治療

心臟康復(fù)能夠使心肌梗死后患者全因死亡率降低8%～37%，使心血管疾病死亡率降低7%～38%。冠心病的康復(fù)治療可分為三期，即院內(nèi)康復(fù)期（Ⅰ期）、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期（Ⅱ期）以及院外長期康復(fù)期（Ⅲ期）。Ⅰ期目的是幫助患者盡快從事件或手術(shù)中恢復(fù)體力及日常生活能力，出院時達(dá)到生活基本自理。Ⅱ期包括以體力鍛煉為基礎(chǔ)的運動康復(fù)方案，制訂詳細(xì)、清晰的出院后心臟康復(fù)計劃，包括服藥的時限以及劑量滴定和調(diào)整、心臟康復(fù)鍛煉、日常生活指導(dǎo)以及工作指導(dǎo)等。Ⅲ期內(nèi)容包括維持已形成的健康生活方式和運動習(xí)慣，繼續(xù)運動康復(fù)和糾正危險因素，以及社會心理狀態(tài)的恢復(fù)。所以，每一位心血管疾病患者如無禁忌癥均應(yīng)該在心臟康復(fù)科醫(yī)生或康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療。

總之，心血管疾病是一種慢性病，老年心血管疾病的一、二級預(yù)防是醫(yī)療系統(tǒng)、社會、每一位心血管疾病患者的共同任務(wù)；提高老年心血管疾病患者的總體生存率、改善生活質(zhì)量、減少再次植入支架、降低再次心肌梗死的發(fā)生率是我們共同的目標(biāo)。