鄭霖飛 楊海濤 陳實(shí) 劉盛澤

[摘要] 目的 對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液的分析及治療。 方法2014年1月—2016年12月該院收治的13例雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液患者，探討雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的原因、類(lèi)型及治療方式。 結(jié)果 9例留置針引流及加壓包扎，3例留置針引流+腰大池引流及加壓包扎，1例留置針引流+腰大池引流及加壓包扎后行腦室-腹腔分流術(shù)+雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)，13例硬膜下積液基本消失。結(jié)論 留置針引流及加壓包扎，配合腰大池引流，必要時(shí)行腦室-腹腔分流、顱骨修補(bǔ)等，是治療硬膜下積液的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 雙側(cè);去骨瓣減壓;硬膜下積液

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（c）-0069-03

Treatment of Subdural Effusion after Decompression of Bilateral Bone Flaps （Analysis of 13 Cases）

ZHENG Lin-fei， YANG Hai-tao， CHEN Shi， LIU Sheng-ze

Department of Neurosurgery， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To analyze and treat subdural effusion after decompressive craniectomy. Methods From January 2014 to December 2016， 13 patients with subdural effusion after bilateral decompressive craniectomy were used to investigate the causes and types and treatment methods of subdural effusion after bilateral decompressive craniectomy. Results Indwelling needles were used for drainage and pressure dressing in 9 cases， indwelling needle drainage + lumbar drainage drainage and pressure dressing in 3 cases， indwelling needle drainage + lumbar drainage drainage and pressure bandaging， ventriculo-peritoneal shunt + bilateral skull repair surgery， 13 cases of subdural effusion disappeared. Conclusion Indwelling needle drainage and pressure dressing， combined with lumbar drainage， drainage of the ventricle-peritoneal cavity and skull repair if necessary， are effective methods for the treatment of subdural effusion.

[Key words] Bilateral; Decompressive craniectomy; Subdural effusion

雙側(cè)去骨瓣減壓是部分嚴(yán)重顱腦外傷患者的手術(shù)選擇，手術(shù)后可以明顯地降低顱內(nèi)壓，改善患者生存及預(yù)后。部分雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后患者手術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液（subdural effusion，SDE），容易造成不良后果。該文通過(guò)分析該科室2014年1月—2016年12月13例雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)SDE患者，探討雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后SDE的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

13例重型顱腦外傷行雙側(cè)去骨瓣減壓患者，其中男性患者8例，女性患者5例，年齡為（43.5±12.7）歲，術(shù)后2～3周出現(xiàn)SDE。該次研究經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并充分告知患者家屬，取得患者家屬知情同意。

1.2? 圍手術(shù)期治療

術(shù)前：患者顱腦外傷的原因有：車(chē)禍外傷、高處墜落、重物砸傷等。入選條件：患者術(shù)前格拉斯哥評(píng)分（GCS評(píng)分）均<8分，術(shù)前有單側(cè)瞳孔散大，顱腦CT均提示雙側(cè)顱內(nèi)額顳頂葉出血或嚴(yán)重挫裂傷等，環(huán)池明顯受壓，須行雙側(cè)額顳頂去骨瓣減壓。

術(shù)中：13例患者均行雙側(cè)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中予患者行人工硬腦膜嚴(yán)密減張縫合修補(bǔ)，并置入顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（柯德曼Codman，A Johnson & Johnson Company，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）。

術(shù)后：保持顱內(nèi)壓力波動(dòng)于5～15 mmHg，根據(jù)顱內(nèi)壓情況控制甘露醇使用。術(shù)后1周內(nèi)均行腰大池穿刺置管（腰椎外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，型號(hào)：27303，Medronic INC，美國(guó)明尼蘇達(dá)州明尼阿波利斯市）間斷外引流，維持5～10 d。引流血性腦脊液至較清，查腦脊液白細(xì)胞及微量蛋白均接近正常后拔除。

1.3? 術(shù)后SDE狀況

13例患者均于術(shù)后2～3周復(fù)查顱腦CT提示開(kāi)始出現(xiàn)SDE，量逐步增多，為雙側(cè)SDE。顱腦CT多提示存在一側(cè)SDE量較多，另一側(cè)SDE量偏少，單側(cè)SDE量估算波動(dòng)于30～80 mL之間（54.2±19.3）mL，13例中均有至少一側(cè)SDE量>30 mL以上。

1.4? SDE處理方法

留置針引流：于SDE量多的一側(cè)，通過(guò)顱腦CT分析，于SDE最厚處行靜脈留置針SDE液穿刺術(shù)，穿刺成功后固定留置針于頭皮，表面由無(wú)菌貼膜覆蓋，外接引流袋。使用繃帶及紗布適當(dāng)加壓包扎去骨瓣骨窗處。術(shù)后持續(xù)引流，每天復(fù)查顱腦CT，觀察SDE量狀況。若通過(guò)CT估算殘留SDE量≤15 mL時(shí)拔出留置針，并繼續(xù)于去骨瓣骨窗處繃帶加壓包扎1周。

腰大池引流：留置針引流3～5 d后，若SDE量減少不明顯，須拔除留置針，再次行腰大池間斷外引流，每日控制引流量于80～120 mL，隔日復(fù)查顱腦CT，至SDE量≤15 mL時(shí)關(guān)閉腰大池引流管，去骨瓣骨窗處繼續(xù)繃帶加壓包扎1周。

手術(shù)治療：1例留置針引流+腰大池引流及繃帶加壓包扎后效果不佳，繼發(fā)出現(xiàn)腦積水，最終行腦室-腹腔分流術(shù)+雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜下積液基本消失。

2? 結(jié)果

13例均為雙側(cè)硬膜下積液（SDE），9例單純使用留置針引流及加壓包扎后，雙側(cè)SDE明顯減少，3例留置針引流+腰大池引流及加壓包扎后，雙側(cè)SDE量明顯減少，這12例均在SDE減少后較短時(shí)間行雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后未再出現(xiàn)雙側(cè)SDE，1例留置針引流+腰大池引流及加壓包扎后效果不佳，后繼發(fā)出現(xiàn)腦積水，最終行腦室-腹腔分流術(shù)+雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)后SDE基本消失。

3? 討論

重型顱腦外傷行雙側(cè)去骨瓣減壓的部分患者容易形成SDE，文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道約為26%～63%[1]。目前認(rèn)為SDE的形成有幾種可能[2]：①腦脊液循環(huán)障礙：行去骨瓣減壓后，患者的腦組織由于缺少顱骨的保護(hù)，腦組織直接受到較高的大氣壓的壓迫，腦表的大腦淺靜脈受壓后使上矢狀竇內(nèi)靜脈壓力升高，導(dǎo)致腦脊液的重吸收受阻及SDE的重吸收障礙。②腦組織擺動(dòng)：腦外傷后的去骨瓣減壓使得腦組織外膨，顱內(nèi)壓降低后又逐步回縮，這一過(guò)程容易使硬膜下間隙增寬，在腦組織回縮的時(shí)間窗內(nèi)逐步出現(xiàn)SDE。③活瓣形成：嚴(yán)重的顱腦外傷后容易損傷蛛網(wǎng)膜，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜裂口，蛛網(wǎng)膜裂口存在像單向活瓣一樣，由于腦搏動(dòng)的作用下，腦脊液可經(jīng)蛛網(wǎng)膜裂口容易流向硬膜下腔隙，回流卻由于蛛網(wǎng)膜貼于腦表面，導(dǎo)致回流障礙，容易導(dǎo)致SDE逐步增多。④血腦屏障破壞：嚴(yán)重的腦外傷術(shù)后血腦屏障多被破壞，局部毛細(xì)血管通透性增加，容易滲出微量蛋白。由于蛋白的滲透壓力相對(duì)較高，導(dǎo)致水分進(jìn)一步滲入到硬膜下腔內(nèi)，SDE增加[3]。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦外傷后的SDE可以分以下幾種[4]：①消退型：術(shù)后出現(xiàn)SDE，積液量不多或較少，多次復(fù)查顱腦CT其SDE量未見(jiàn)增多或逐步吸收減少，臨床癥狀逐步改善。②穩(wěn)定型：SDE出現(xiàn)后，SDE量不多或較少，連續(xù)多周復(fù)查顱腦CT其量未見(jiàn)增多或逐步吸收減少，臨床癥狀無(wú)變化。③進(jìn)展型：術(shù)后SDE量逐步增多，未見(jiàn)減少，多次查顱腦CT提示其腦組織受壓明顯，臨床癥狀逐步加重。④演變型：SDE逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[，顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)高顱壓臨床表現(xiàn)。

該組患者為較嚴(yán)重顱腦外傷患者，均行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)后均行腰大池穿刺置管間斷外引流，引流出其血性腦脊液及微量蛋白，促進(jìn)其血性腦脊液的清除及吸收，并降低其腦脊液蛋白含量，有利于其正常腦脊液循環(huán)的恢復(fù)。且由于腰大池外引流的存在，短期內(nèi)不容易形成蛛網(wǎng)膜活瓣效應(yīng)。于術(shù)后2～3周出現(xiàn)雙側(cè)SDE，量逐步增多，考慮為進(jìn)展型SDE。該組患者形成SDE可能是多因素造成的，較嚴(yán)重的腦內(nèi)損傷及雙側(cè)去骨瓣減壓等均可能是其原因：由于較嚴(yán)重的腦內(nèi)損傷，解剖結(jié)構(gòu)破壞，并伴有蛛網(wǎng)膜破裂，正常腦脊液生理回流機(jī)制喪失;去骨瓣減壓術(shù)后導(dǎo)致顱內(nèi)壓力梯度改變，影響腦脊液回流[5];腦內(nèi)出血，術(shù)后血性腦脊液的引流不及時(shí)或引流不足及其后的蛛網(wǎng)膜黏連等，腦脊液吸收、回流受阻;去骨瓣的范圍過(guò)大，使顱內(nèi)腦組織受壓明顯;人工硬膜或其他修補(bǔ)硬膜的材料在修補(bǔ)硬膜中未能達(dá)到嚴(yán)密逢合;術(shù)后脫水劑的不適當(dāng)使用，過(guò)量或長(zhǎng)時(shí)間的脫水[6]。多種原因均可導(dǎo)致硬膜下積液的產(chǎn)生。

該組13例患者均為雙側(cè)SDE，治療上：①9例單純使用留置針引流3～5 d，并配合雙側(cè)頭部去骨瓣骨窗處繃帶適當(dāng)加壓包扎[7]。留置針穿刺于SDE較多側(cè)，留置針引流出的SDE多為黃色，考慮為蛋白含量較高的SDE，顱內(nèi)可能已形成硬膜下積液周?chē)倌?。每日引流量維持于100～200 mL。雙側(cè)骨窗處繃帶加壓包扎可減少腦組織的膨隆，將腦組織、硬膜、蛛網(wǎng)膜貼敷，使蛛網(wǎng)膜的單向活瓣效應(yīng)減少甚至消失，減少SDE的生成并有利于其重吸收。每天復(fù)查顱腦CT，觀察SDE量減少狀況。引流3～5 d后，引流液逐步變清，量有所減少，復(fù)查若殘留SDE量≤15 mL時(shí)拔出留置針，拔出留置針后骨窗處繼續(xù)加壓包扎1周。多次復(fù)查顱腦CT未見(jiàn)SDE有所增多。②3例使用靜脈留置針引流3～5 d后，其引流液較前有所變清，每日積液引流量較多，復(fù)查顱腦CT顱內(nèi)SDE未見(jiàn)明顯減少，考慮其存在腦室-硬膜下腔的壓力差，容易形成SDE。留置針引流配合加壓包扎效果欠佳，拔除留置針，再次行腰大池間斷引流3～7 d后，將腦脊液通過(guò)腰大池引流出，降低其顱內(nèi)壓，降低其腦室-硬膜下腔的壓力差，降低其腦脊液微量蛋白含量，減少其SDE形成[8]。復(fù)查顱腦CT，3例雙側(cè)SDE明顯減少后拔出腰大池外引流，骨窗處繼續(xù)加壓包扎1周，多次復(fù)查顱腦CT未見(jiàn)明顯增多。③1例留置針引流+腰大池引流后效果不佳，拔除留置針及腰大池后，很快出現(xiàn)腦積水，腦積水形成后綜合考慮，最終行腦室-腹腔分流術(shù)+雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中清除SDE，一次性解決其腦積水、顱骨修補(bǔ)及SDE等，復(fù)查顱腦CT其SDE基本消失。

12例SDE患者行頭皮留置針引流部分配合行腰大池引流，SDE減少后短期就行雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)，其后未再出現(xiàn)明顯SDE復(fù)發(fā)。行顱骨修補(bǔ)術(shù)重建人工顱骨，形成人工顱骨保護(hù)層，大氣壓對(duì)腦組織的直接壓迫消失，靜脈回流壓力降低，可促進(jìn)腦脊液的重吸收，減少SDE的出現(xiàn)。如果SDE仍然存在，并出現(xiàn)腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)+雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)可一次性解決其腦積水及顱骨修補(bǔ)問(wèn)題，術(shù)中并同時(shí)清除SDE，改善了顱內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腦脊液循環(huán)的恢復(fù)，減少了SDE的產(chǎn)生[9]，對(duì)于復(fù)雜性的雙側(cè)SDE治療是一個(gè)有效途徑。

對(duì)于雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后的患者，由于其顱腦損傷嚴(yán)重，腦表面及腦實(shí)質(zhì)破壞較明顯，蛛網(wǎng)膜破裂可能性大，且其雙側(cè)去骨瓣減壓，雙側(cè)腦組織均受到大氣壓的作用，術(shù)后一旦形成SDE，有很大一部分就是雙側(cè)SDE。正常硬膜下腔是可相通的，該研究認(rèn)為顱腦損傷后其雙側(cè)硬膜下積液腔隙同樣可相通，故頭皮留置針留置于一側(cè)，引流后對(duì)雙側(cè)SDE均有引流作用。而去骨瓣骨窗處繃帶加壓包扎可減少腦組織的膨隆，將腦組織、硬膜、蛛網(wǎng)膜貼敷，使蛛網(wǎng)膜的單向活瓣效應(yīng)減少甚至消失，減少SDE的生成并有利于其重吸收。該組患者中單純引流+加壓包扎的為9例，占該組患者的69.23%，提示該組大部分雙側(cè)硬膜下積液通過(guò)簡(jiǎn)單的單純引流+加壓包扎后可以得到明顯改善，這種方法較簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷及操作風(fēng)險(xiǎn)均較小，在較短時(shí)間就可以減輕對(duì)腦組織的壓迫，改善顱內(nèi)狀況，國(guó)內(nèi)也有類(lèi)似的結(jié)論[10]。如單純引流+加壓包扎效果差，可配合腰大池引流（占該組患者的23.00%）或腦室-腹腔分流（占該組患者的7.69%）、顱骨修補(bǔ)等，在改善SDE狀況的同時(shí)行顱骨修補(bǔ)顱骨修補(bǔ)后改善了顱內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腦脊液循環(huán)的恢復(fù)，也減少了腦積水發(fā)生的幾率[11]，這樣對(duì)SDE的治愈有一定的效果。

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