陳榮盼 梁國堅(jiān) 關(guān)健威

[摘要]目的 觀察分析64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)不典型胸痛冠心病患者的診斷價(jià)值。方法 選取2015年10月～2017年10月我院收治的80例不典型胸痛冠心病患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用64排螺旋CT行冠狀動(dòng)脈成像進(jìn)行診斷，并以選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)該診斷方法結(jié)果的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度。結(jié)果 患者采用64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢測的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度分別為87.50%、87.50%、87.50%，64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢測與選擇性冠狀動(dòng)脈造影的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.6667，P=0.0011；χ2=2.1333，P=0.1441；χ2=8.5333，P=0.0035）；采用64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢測的輕度狹窄確診率為75.56%，中度及以上狹窄的確診率93.98%，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.0523，P=0.0026）；64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢測右側(cè)冠狀動(dòng)脈、左回旋支、左前降支3個(gè)冠脈血管病變分支的敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.3080，P=0.0001），特異度及準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0756，P=0.9629；χ2=2.8489，P=0.2406）。結(jié)論 在診斷不典型胸痛冠心病患者時(shí)，應(yīng)用64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的效果尚可，但由于其無創(chuàng)性優(yōu)勢，故而可作為基本診斷鑒別手段。

[關(guān)鍵詞]不典型胸痛；冠狀動(dòng)脈成像；64排螺旋CT；病變?cè)\斷與鑒別

[中圖分類號(hào)] R741.04 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（a）-0127-04

[Abstract] Objective To observe and analyze the diagnostic value of 64-slice spiral computed tomography （CT） coronary angiography in coronary heart disease patients with atypical chest pain. Methods Eighty patients with atypical chest pain who were treated in our hospital from October 2015 to October 2017 were enrolled in this study. Coronary artery imaging with 64-slice spiral CT was used for the diagnosis， and the accuracy， specificity and sensitivity of the diagnosis method were evaluated based on the results of selective coronary angiography. Results The accuracy， sensitivity and specificity of 64-slice spiral CT coronary angiography were 87.50%， 87.50%， and 87.50%， respectively. The comparsion of accuracy， specificity and sensitivity between 64-slice spiral CT coronary angiography and selective coronary angiography showed statistically significant difference （χ2=10.6667， P=0.0011； χ2=2.1333， P=0.1441； χ2=8.5333， P=0.0035）. The diagnosis rates of mild， moderate， and upper stenosis using 64-slice spiral CT coronary angiography were 75.56%， 93.98%， and the difference between the two data was significant （χ2=9.0523， P=0.0026）. The comparsion of sensitivity with 64-slice spiral CT coronary angiography used to detect three coronary vascular lesions in the right coronary artery， left circumflex artery， and left anterior descending coronary artery showed statistically significant difference （χ2=28.3080， P=0.0001）， while there was no statistically significant difference in specificity and accuracy （χ2=0.0756， P=0.9629； χ2=2.8489， P=0.2406）. Conclusion In the diagnosis of atypical chest pain patients with coronary heart disease， the effect of 64-slice spiral CT coronary angiography is acceptable， but because of its non-invasive advantages， it can be used as a basic diagnostic identification method.

[Key words] Atypical chest pain； Coronary angiography； 64-slice spiral computed tomography； Diagnosis and identification of lesions

多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在反映患者病變情況時(shí)較直觀，同時(shí)該檢查還具備非侵入性、安全性好、性價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，目前在多種臨床疾病的診斷中應(yīng)用廣泛。但該方法亦具有一定的局限性，即診斷輕度狹窄病變的準(zhǔn)確度明顯低于診斷重度狹窄。不典型胸痛冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度一般較低，在應(yīng)用多層螺旋CT診斷時(shí)其準(zhǔn)確性相對(duì)不高。64排螺旋CT是目前臨床上較為先進(jìn)的螺旋CT診斷方法，較4、8、16層螺旋CT診斷的空間、時(shí)間分辨率均有顯著提高，因此，其診斷冠狀動(dòng)脈時(shí)對(duì)輕度、中度狹窄的診斷準(zhǔn)確性也能達(dá)到較高水平[1-3]。本研究選取我院收治的80例不典型胸痛冠心病患者作為研究對(duì)象，旨在探討64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)不典型胸痛冠心病患者的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10月～2017年10月我院收治的80例不典型胸痛冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有心前區(qū)不適、胸悶、胸疼既往史的患者；年齡≥18歲的患者；自愿接受64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像及冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者；知情并同意參與研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為勞力型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，或者存在心肌梗死病史、有冠狀動(dòng)脈造影確診史、有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）手術(shù)既往史的患者。所有患者均首先采用64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查，而后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。80例患者中，男51例，女29例，年齡42～78歲，平均（63.43±4.69）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 CT掃描前準(zhǔn)備事宜 選擇TOSHBA Aquillion 64排螺旋掃描儀，購自日本東芝公司，掃描參數(shù)為：130 KV管電壓、350MA-445MA管電流，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm、矩陣為512×512，Pitchs值為11.3、掃描時(shí)間為6～8 s，掃描范圍從氣管隆起分叉處到肝臟上緣。若患者心率>75次/min，則需要在掃描前服用倍他樂克（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391）25～100 mg，從而降低患者的心率。掃描前，在患者的肘關(guān)節(jié)處靜脈注射造影劑碘海醇（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031169）50～60 ml，然后再注射40 ml的生理鹽水，指導(dǎo)患者吸氣后屏住呼吸開始掃描[4]。

1.2.2圖像處理 重組所有患者的64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果，選擇75% R-R時(shí)相進(jìn)行重組，部分右側(cè)冠狀動(dòng)脈選擇39% R-R時(shí)相進(jìn)行重組。當(dāng)圖像質(zhì)量一般時(shí)，則采用個(gè)體化R-R時(shí)相進(jìn)行重組。在工作站將圖像進(jìn)行三維重建，包括：曲面重組、多平面重組、容積重組、最大密度投影以及血管探針技術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)該診斷方法結(jié)果的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度。敏感度=a/（a+b）×100%，即真陽性率，反映該診斷方法對(duì)患病患者的檢出能力，數(shù)值越大越好；特異度=d/（c+d）×100%，即真陰性率，反映實(shí)際未患病患者的檢出能力，數(shù)值越大越好；準(zhǔn)確度=（a+d）/（a+b+c+d）×100%，即總符合率，表示該檢測方法與標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的符合程度，反映該方法檢測患者及非患者的能力（表1）。

觀察對(duì)比冠狀動(dòng)脈狹窄度，國際通用的冠狀動(dòng)脈狹窄度評(píng)價(jià)方法為目測直徑法，本研究同樣采用目測直徑法比較靠近心端的狹窄部位和正常的管徑。血管狹窄度=（近心端狹窄部位正常管徑-狹窄處血管直徑）/近心端狹窄部位正常血管直徑×100%。冠狀動(dòng)脈狹窄度分為：重度狹窄、中度狹窄、輕度狹窄。以敏感度、特異度、準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)64排螺旋CT掃描儀的準(zhǔn)確性。本次研究只評(píng)價(jià)右側(cè)冠狀動(dòng)脈、左回旋支、左前降支的病變，而且只評(píng)價(jià)每支血管最狹窄的部位[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度

將重度、中度冠狀動(dòng)脈狹窄視為陽性，而輕度以及正常血管視為陰性。64排螺旋CT的準(zhǔn)確度為87.50%、特異度為87.50%、敏感度為87.50%（表2），其結(jié)果與選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果一致，符合率為90.00%，Kappa值為0.773。將兩種方法所得結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步不同狹窄程度的劃分，組間一致性比較，效果良好，一致性處于中等程度?；颊卟捎?4排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢測的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度分別為87.50%、87.50%、87.50%，64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢測與選擇性冠狀動(dòng)脈造影的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.6667，P=0.0011；χ2=2.1333，P=0.1441；χ2=8.5333，P=0.0035）。64排螺旋CT掃描儀的冠狀動(dòng)脈掃描圖像在進(jìn)行重建后，具有成像清晰度較高，偽影少，無創(chuàng)性等優(yōu)勢，非常有利于臨床初步診斷患者的病情。

2.2 64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像不同程度狹窄度的診斷結(jié)果

由于本研究樣本數(shù)量不足，在采用64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像比較不同分支血管病變的過程中，只比較了輕度、中度及以上狹窄。在經(jīng)過選擇性冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)后，確定存在45支輕度狹窄以及83支中度及以上狹窄。64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在對(duì)45支輕度狹窄進(jìn)行診斷時(shí)，準(zhǔn)確判斷出輕度狹窄34支，另有11支誤診及漏診，確診率為75.56%；64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在對(duì)83支中度及以上狹窄進(jìn)行診斷時(shí)，準(zhǔn)確診斷出78支，漏診5支，確診率為93.98%。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.0523，P=0.0026）。

2.3 64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠脈不同分支血管病變的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度

64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢測右側(cè)冠狀動(dòng)脈、左回旋支、左前降支3個(gè)冠脈血管病變分支的敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.3080，P=0.0001），特異度及準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0756，P=0.9629；χ2=2.8489，P=0.2406）（表3）。

3討論

多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的時(shí)間及空間分辨率較高、掃描診斷所需時(shí)間短，并且較少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，安全性好、性價(jià)比高，目前是冠心病的一線診斷方法[3]。64排螺旋CT是目前最為先進(jìn)的多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像手段，很多臨床研究表明該技術(shù)在動(dòng)脈造影方面具有較好的臨床效果[6-8]。但很多研究中研究對(duì)象包括疑似和確診的冠心病患者，而臨床普遍認(rèn)為多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)于重度狹窄診斷的準(zhǔn)確性比中、輕度狹窄高，而研究對(duì)象的參差不齊會(huì)導(dǎo)致不同研究中64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的準(zhǔn)確性不盡相同[9]。對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的診斷敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)90%以上[10]。筆者認(rèn)為，作為一種微創(chuàng)性質(zhì)的冠狀動(dòng)脈診斷方法，64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像應(yīng)該將鑒別不典型心絞痛及篩查冠心病作為適應(yīng)癥。

多層螺旋CT技術(shù)通過回顧性心電門控方法完成其應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生數(shù)據(jù)的采集，能夠收集R-R時(shí)段利用度較高的最佳數(shù)據(jù)[11]，再通過容積再現(xiàn)，最終利用三維影像完成重現(xiàn)冠狀動(dòng)脈以及相關(guān)分支。但是，多層螺旋CT在應(yīng)用時(shí)會(huì)在一定程度上受到患者心跳、呼吸變化等的影響，會(huì)在其成像中出現(xiàn)少許偽影。目前，臨床普遍認(rèn)為，多層螺旋CT成像結(jié)果的準(zhǔn)確度在冠狀動(dòng)脈病變程度越高時(shí)越準(zhǔn)確[12-13]。

對(duì)本研究中漏診、誤診病例進(jìn)行相關(guān)分析，不難發(fā)現(xiàn)64排螺旋CT多在左回旋支及右冠狀動(dòng)脈處出現(xiàn)誤診和漏診，提示該診斷技術(shù)的左回旋支及右冠狀動(dòng)脈診斷鑒別能力相對(duì)不足。究其原因，左回旋支支脈細(xì)窄，血管弧度大且左心耳、心室之間的間隔空隙狹小，顯影難度大，易出現(xiàn)漏診和誤診；患者心跳會(huì)對(duì)其右冠狀動(dòng)脈中、遠(yuǎn)端造成一定程度的影響，進(jìn)而導(dǎo)致其大幅運(yùn)動(dòng)，而該部位在體內(nèi)與膈面相鄰，因此也有一定概率會(huì)受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響[14-16]。本研究中，以冠狀動(dòng)脈造影作為基準(zhǔn)評(píng)價(jià)64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的診斷效果，提示該診斷方法的準(zhǔn)確度達(dá)87.50%，敏感度達(dá)87.50%，特異度達(dá)87.50%，提示在不典型性胸痛冠心病患者中應(yīng)用64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像具有較高的準(zhǔn)確性，具有臨床推廣和應(yīng)用的價(jià)值。

綜上所述，在診斷不典型胸痛冠心病患者時(shí)，應(yīng)用64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的效果良好，可作為基本診斷鑒別手段。

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（收稿日期：2018-04-26 本文編輯：孟慶卿）