王曉濤，孟彬，劉劍峰，金鳳霞，許海

子宮肌瘤是好發(fā)于30～50歲女性的一種良性腫瘤，而育齡女性發(fā)病率為20%～25%。該疾病大部分患者無(wú)臨床表現(xiàn)，僅有部分患者伴有經(jīng)量過(guò)多、盆腔疼痛及白帶增多等癥狀，若未采取有效治療手段進(jìn)行干預(yù)，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)不孕，對(duì)患者生理、心理健康造成不利影響。既往針對(duì)子宮肌瘤多采取子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮切除手術(shù)等常規(guī)手術(shù)方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且會(huì)嚴(yán)重影響患者生育功能[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)治療子宮肌瘤取得新突破。射頻消融術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，可通過(guò)利用射頻能量的熱效應(yīng)，使子宮肌瘤凝固、壞死[2]。除此之外，其對(duì)患者創(chuàng)傷小，對(duì)正常組織無(wú)損害，可完整保留女性正常的生理功能。但有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于體積較大（直徑＞5 cm）的瘤體，射頻消融術(shù)可能難以達(dá)到徹底消融的效果[3]。而經(jīng)陰超聲引導(dǎo)聚桂醇硬化治療能夠精確定位靶向，進(jìn)而彌補(bǔ)單用聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)的不足。本研究將超聲引導(dǎo)下聚桂醇輔助射頻消融術(shù)運(yùn)用于子宮肌瘤患者治療中，取得理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月至2018年2月浙江省榮軍醫(yī)院診治的92例子宮肌瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查證實(shí)為子宮肌瘤；入院前未接受過(guò)任何激素藥物治療；拒絕行子宮肌瘤切除術(shù)；有妊娠的打算；子宮內(nèi)膜病理檢查未見(jiàn)異常；經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤數(shù)3個(gè)以上；帶蒂漿膜下肌瘤；合并嚴(yán)重貧血，凝血機(jī)制障礙；子宮內(nèi)膜發(fā)生惡性病變；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全；有聚桂醇藥物過(guò)敏史，不配合調(diào)查研究。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組年齡33～56歲，平均（44.62±6.21）歲；病程7個(gè)月至4年，平均（1.36±0.44）年；肌瘤直徑1.61～6.42 cm，平均（4.02±0.47）cm；單發(fā)肌瘤31例，多發(fā)肌瘤15例；肌瘤部位：漿膜下14例，肌壁間肌瘤27例，黏膜下5例。對(duì)照組年齡35～54歲，平均（44.57±6.18）歲；病程9個(gè)月至4年，平均（1.39±0.46）年；肌瘤直徑1.59～6.40 cm，平均（39.97±0.45）cm；單發(fā)肌瘤33例，多發(fā)肌瘤13例；肌瘤部位：漿膜下13例，肌壁間肌瘤26例，黏膜下7例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ＞ 0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予經(jīng)腹超聲射頻消融術(shù)治療。（1）術(shù)前準(zhǔn)備及儀器：于術(shù)前接受經(jīng)陰及經(jīng)腹B超、血常規(guī)、血糖、凝血功能等常規(guī)檢查，手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，儀器為美國(guó)GE公司LOGIQE9凸陣C1-5探頭及BBT-RF-E婦科射頻治療儀（自凝刀）；（2）手術(shù)方法：適當(dāng)充盈膀胱后取截石位，在腹部B超引導(dǎo)監(jiān)視下，將自凝刀經(jīng)由宮腔緩慢定點(diǎn)置入子宮肌瘤中心或略微偏向一側(cè)，利用射頻熱效應(yīng)至組織凝固性壞死，待消融溫度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，用相同的方法對(duì)其他病變部位進(jìn)行消融。

觀察組采取經(jīng)腹超聲引導(dǎo)聚桂醇（生產(chǎn)廠商：陜西天宇制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140117，規(guī)格為10 m l∶100 mg）輔助射頻消融術(shù)治療，即先行經(jīng)腹超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)（同對(duì)照組），后避開(kāi)重要器官與血管，選用18GPTC針行經(jīng)陰道穿刺，穿刺至對(duì)比劑灌注，并轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針注射聚桂醇藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）測(cè)量?jī)山M患者治療前、治療3個(gè)月后子宮及肌瘤體積，計(jì)算公式為V（cm3）=4 abc，其中abc分別為瘤體的三維徑線半徑。（2）分別采集治療前、治療3個(gè)月后兩組患者空腹靜脈血5m l，經(jīng)離心處理后取上清液保存于－20℃冰箱內(nèi)備用。用ACS-180PLUS全自動(dòng)發(fā)光免疫分析儀并采取免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定雌二醇（E2）、促黃體素（LH）與促卵泡生成激素（FSH）水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)雅培公司。（3）使用子宮肌瘤癥狀與生活質(zhì)量問(wèn)卷（UFSQOL）評(píng)估兩組患者治療前、治療3個(gè)月后癥狀及健康生活質(zhì)量[4]。UFS-QOL包括8個(gè)與癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)的問(wèn)題以及29個(gè)與生活質(zhì)量有關(guān)的問(wèn)題，癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（SSS）越低，患者癥狀越輕；生活質(zhì)量評(píng)分（HR-QOL）越高，患者生活質(zhì)量越好。（4）根據(jù)肌瘤體積大小、臨床癥狀評(píng)估臨床療效[5]。顯效：肌瘤體積較治療前縮?。?0%，臨床癥狀有明顯改善；有效：肌瘤體積較治療前縮小20%～60%，臨床癥狀有所改善；無(wú)效：肌瘤體積較治療前縮?。?0%，甚至體積增大?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為95.65%，對(duì)照組為 80.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.062，P ＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 比較肌瘤及子宮體積 兩組治療前子宮及肌瘤體積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后子宮及肌瘤體積均小于治療前（均P＜0.05），且觀察組均小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組E2、LH、FSH水平比較 兩組治療前E2、LH、FSH水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組E2、LH、FSH水平均低于治療前（均P＜0.05），但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 比較UFS-QOL評(píng)分 兩組治療前 SSS、HRQOL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組SSS評(píng)分均低于治療前（均P＜0.05），HRQOL均高于治療前（均P＜0.05），且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組出現(xiàn)腹痛、陰道出血各2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%；對(duì)照組出現(xiàn)盆腔感染3例，陰道出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%，經(jīng)相應(yīng)處理后兩組癥狀均消失，未使子宮功能受到影響。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.123，P ＞ 0.05）。

3 討論

子宮肌瘤是臨床較為常見(jiàn)的一種婦科腫瘤，其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)階段尚未闡明?？诜勾萍霸屑に仡愃幬锸侵委熥訉m肌瘤的常用方法，可通過(guò)抑制卵巢分泌雌、孕激素，使肌瘤的生長(zhǎng)得到控制甚至體積縮小[6]。但長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)心血管及代謝異常并發(fā)癥，且停藥后瘤體可再次增大。子宮肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。且有生育需求的患者往往無(wú)法接受子宮切除術(shù)[7]。

超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)因具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效確切及不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)而逐漸成為子宮肌瘤治療的新方法。射頻消融術(shù)治療原理是利用高頻電流發(fā)生器發(fā)出的高震蕩電流，經(jīng)由治療電極作用于患者病變部位，再通過(guò)彌散電極構(gòu)成電回路，進(jìn)而誘發(fā)電極周圍組織中的帶電離子振蕩摩擦而產(chǎn)生高熱效應(yīng)，向周圍傳遞，則可使局部病變組織的溫度迅速升高[8-9]。當(dāng)溫度達(dá)到50℃時(shí)，病變組織細(xì)胞蛋白發(fā)生不可逆變性，細(xì)胞內(nèi)外水分逐漸流失，繼而引起組織熱凝固、壞死、溶解直至脫落，從而實(shí)現(xiàn)消融治療的目的。射頻消融術(shù)在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不會(huì)對(duì)周圍正常組織造成損傷，其安全性高于子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等常規(guī)手術(shù)方法。朱通偉等[7]研究表明，子宮肌瘤有假包膜環(huán)繞，在利用高熱效應(yīng)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行破壞時(shí)，假包膜會(huì)阻斷熱能向正常組織傳遞，因而射頻消融對(duì)周圍正常組織無(wú)破壞性。侍立峰等[8]認(rèn)為射頻消融術(shù)后瘤體內(nèi)血管閉塞所形成的反應(yīng)帶可切斷腫瘤供血，進(jìn)而能夠防止腫瘤細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移。且在超聲引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)，可確保自凝刀精準(zhǔn)地經(jīng)由陰道、宮頸及宮腔內(nèi)等自然腔道抵達(dá)肌瘤內(nèi)部，使卵巢、子宮血供盡可能不受影響，子宮卵巢功能得到完整保留。然而，有研究表明超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療后肌瘤直徑＜3cm的組織壞死能被完全吸收，其治療效果最佳[10]。3～5cm治療效果次之，而對(duì)于直徑＞5 cm的肌瘤，因瘤體較大，一次治療肌瘤消融程度不理想，且瘤體壞死組織無(wú)法吸收完全，故療效較差，復(fù)發(fā)率高。

表1 兩組治療前后臨床療效比較 例（%）

表2 兩組治療前后肌瘤及子宮體積比較 cm3

表3 兩組治療前后E2、P、LH、FSH水平比較

表4 兩組治療前后UFS-QOL評(píng)分比較 分

相關(guān)研究顯示，超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射硬化劑治療對(duì)子宮肌瘤患者較為有效[11]。無(wú)水乙醇是常用的一種硬化劑，其注入肌瘤內(nèi)后能夠使腫瘤細(xì)胞及周邊血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫水，同時(shí)可導(dǎo)致蛋白質(zhì)發(fā)生變性、凝固，肌瘤內(nèi)小血管栓塞，從而促使肌瘤細(xì)胞壞死。但由于無(wú)水乙醇具有較強(qiáng)的刺激性以及外滲性，故治療后患者極易出現(xiàn)疼痛、醉酒、陰道出血等問(wèn)題。而聚桂醇屬于新型泡沫硬化劑，將其注射至肌瘤中心部位，能夠使肌瘤血管周圍發(fā)生無(wú)菌性炎癥，阻斷瘤內(nèi)血供，致瘤體顯著縮小并最終消失[12]。而將聚桂醇瘤內(nèi)注射治療作為超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)的輔助手段，則可使病灶消融更為徹底。本研究結(jié)果說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化與射頻消融術(shù)，其臨床療效高于單用超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)，可明顯降低癥狀程度，顯著縮小子宮、肌瘤體積，且術(shù)后并發(fā)癥減少，不會(huì)影響子宮功能，大大提升了患者生活質(zhì)量。

E2利于女性生殖功能與第二性征的維持，可調(diào)節(jié)女性器官的正常發(fā)育；FSH是由腦垂體合成并釋放的一種糖蛋白激素，在與LH共同作用下可刺激卵泡成熟；LH是由腺垂體細(xì)胞分泌的一種促性腺激素，可促進(jìn)卵巢排卵以及黃體形成[13]。通過(guò)檢測(cè)E2、FSH、LH水平，可有效反映生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能狀況。本研究結(jié)果提示E2、FSH、LH水平的下調(diào)可能是由射頻消融術(shù)治療所致，而聚桂醇不會(huì)影響性激素水平。