277500山東省滕州市中心人民醫(yī)院ICU科

隨著危重醫(yī)學的發(fā)展，中心靜脈置管在ICU已被廣泛應(yīng)用，ICU的患者病情危重，絕大多數(shù)患者需中心靜脈置管。集束化護理通過循證與臨床相結(jié)合，用科學的手段對臨床護理問題進行解決，可以減少導(dǎo)管相關(guān)感染和靜脈輸液引起的感染等[1，2]。2017年3月-2018年3月實施集束化護理措施對中心靜脈置管進行管理，收到了滿意效果，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

2017年3月-2018年3月應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療患者172例，分為觀察組和對照組，每組各86例。對照組男55例，女31例；平均年齡46.5歲；置管部位經(jīng)鎖骨下靜脈46例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈25例，經(jīng)股靜脈15例；置管方式為單腔式24例，雙腔式62例；APACHEⅡ評分(22.6±6.1)分，CPIS評分(4.1±1.3)分。觀察組男53例，女33例；平均年齡48.1歲；置管部位經(jīng)鎖骨下靜脈46例，頸內(nèi)靜脈25例，經(jīng)股靜脈15例；置管方式為單腔式21例，雙腔式65例；APACHEⅡ評分(22.1±6.4)分，CPIS評分(4.2±1.5)分。兩組性別、年齡、置管位置、APACHE評分、CPIS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。

方法：對照組采用常規(guī)護理方法，包括嚴格無菌操作，做好消毒管理及穿刺導(dǎo)管消毒管理等。觀察組采用集束化前瞻性護理干預(yù)措施：①嚴格手衛(wèi)生：預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡單、最經(jīng)濟的方法便是手衛(wèi)生，也是集束化護理成功實施的前提。醫(yī)務(wù)人員在接觸置管部位前后，以及重置、插入、更換敷料前后及觸碰護理導(dǎo)管均應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，并采取正確的洗手方法，運用六步洗手法，提供完善的洗手設(shè)備，感應(yīng)水龍頭，適當?shù)南词忠海墒制?，擦手紙，床單元配備快速手消毒液，以提高手衛(wèi)生的依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，醫(yī)院感染科專職人員和科室質(zhì)控人員定期檢查本科室醫(yī)務(wù)人員的洗手依從性，每年進行洗手操作考核，定期評價手部衛(wèi)生的效果。研究證明堅持每天正確洗手可使醫(yī)護人員手部的細菌數(shù)減少60%～90%，并可使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%～50%，以手為媒介傳播病原微生物導(dǎo)致的感染達到醫(yī)院感染的30%[3]。②堅持標準預(yù)防，最大無菌屏障：穿刺置管時提供最大無菌屏障，嚴格無菌技術(shù)操作及消毒程序，穿刺人員應(yīng)帶帽子、口罩、穿無菌衣，戴無菌手套，皮膚消毒范圍盡量超過15 cm×15 cm，消毒3遍，患者采用無菌巾從頭到腳全覆蓋，只暴露穿刺部位，選擇最佳穿刺部位(鎖骨下靜脈)，其次為頸內(nèi)靜脈和股靜脈，穿刺導(dǎo)管規(guī)范化，規(guī)范置管操作流程，在相對凈化的環(huán)境下操作。中心靜脈置管的主要感染途徑是皮膚菌群遷移至導(dǎo)管穿刺處，然后在導(dǎo)管尖端定植，避免反復(fù)穿刺，盡量減少穿刺時間，減少暴露。相關(guān)文獻報道3種置管途徑CRBSI的發(fā)生率在中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染中分別是鎖骨下靜脈＜頸內(nèi)靜脈＜股靜脈[4]。因此操作者應(yīng)嚴格行置管培訓(xùn)，熟悉靜脈局部解剖位置，掌握穿刺的適應(yīng)證，掌握置管流程及操作規(guī)范，減少置管并發(fā)癥。③執(zhí)行中心靜脈置管維護標準化流程：首先組建ICU中心靜脈導(dǎo)管集束化護理小組，每日由護理組長帶領(lǐng)觀察測量導(dǎo)管植入長度并進行記錄，判斷導(dǎo)管是否移位、脫出，保持導(dǎo)管的密閉性，減少不必要的打開輸液通道，每日更換輸液管及三通接頭，嚴格無菌操作，觀察穿刺點有無紅、腫、滲液等情況，若穿刺部位無滲液、滲血，可選用透明敷貼，方便進行觀察，若患者汗多或置管部位有滲出應(yīng)覆蓋無菌紗布，無菌透明敷貼每周更換2次，若三通被或血液污染敷料出現(xiàn)潮濕、污染、松動的情況均應(yīng)立即更換。導(dǎo)管保護應(yīng)加強，每日更換無菌治療巾包裹導(dǎo)管尾端，防止導(dǎo)管堵塞，每4 h沖洗靜脈導(dǎo)管各腔，輸注血液制品及營養(yǎng)液后及時沖管，輸液結(jié)束后采用稀釋的肝素液以正壓封管法封管。當懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔出導(dǎo)管時，應(yīng)對導(dǎo)管尖端進行培養(yǎng)，有發(fā)熱患者應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時將導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行送檢和培養(yǎng)，每日進行評估，是否有導(dǎo)管留置的必要。如緊急置管要在48 h內(nèi)為患者更換導(dǎo)管[5]，短期中心靜脈導(dǎo)管一般約14 d，最長不超過21 d。④加強護理人員培訓(xùn)，提高置管技術(shù)和維護水平，采取集體授課、個案指導(dǎo)、實例演示、仿真模擬練習等多種方式培訓(xùn)，規(guī)范及標準化操作預(yù)防監(jiān)測體系建立及嚴格管理對感染發(fā)生率的降低至關(guān)重要。研究證明，置管者及護理者技術(shù)不熟練，人員流動及護理人員配備不足等中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的發(fā)生率和病死率明顯增加[6]。⑤強化對患者導(dǎo)管相關(guān)知識教育，對意識清醒的患者告知置管的目的和注意事項，使患者充分認識置管的重要性和必要性；置管過程中，對患者出現(xiàn)的不適及時指導(dǎo)應(yīng)對方法，使其積極配合提高置管成功率，教會患者導(dǎo)管使用期間的潛在并發(fā)癥的判斷和自我干預(yù)方法。

表1 兩組患者置管天數(shù)、住院日及感染率對比

統(tǒng)計學處理：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，組間數(shù)據(jù)應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

觀察組實施集束化護理，感染發(fā)生率，中心靜脈帶管天數(shù)及住院天數(shù)均優(yōu)于對照組，見表1。

討 論

中心靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用范圍廣泛，尤其是病情危重患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管可在短時間內(nèi)進行大量輸液、輸血，同時給予有效的營養(yǎng)與血流動力學檢測，然而中心靜脈置管也可引起許多并發(fā)癥，其中感染是最嚴重的并發(fā)癥，主要是置管創(chuàng)口感染、血流感染。實施集束化護理措施，嚴格手衛(wèi)生，最大無菌屏障，堅持標準防護，選擇最佳置管部位(鎖骨下靜脈)，嚴格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管維護標準化流程，加強護理人員培訓(xùn)，強化對患者導(dǎo)管相關(guān)知識教育，可預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)感染和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者ICU平均住院日及中心靜脈置管天數(shù)，提高患者的治療效果及滿意度，值得推廣應(yīng)用。