214500江蘇省靖江市第二人民醫(yī)院

護理文件書寫為護理工作的重要內容[1]。為提高醫(yī)院護理質量，應加強對護理文件書寫質量的管理[2]。為此，本次研究對PDCA模式在護理文件書寫質量管理中的應用價值進行了探討，報告如下。

資料與方法

2017年4-6月本院護理文件書寫質量管理采用常規(guī)管理模式，2017年7-9月通過問題分析和改善落實PDCA模式管理，分別選擇300例患者作為對照組和觀察組。對照組男184例，女116例；年齡30～81歲，平均(52.34±3.46)歲。觀察組男189例，女111例；年齡30～80歲，平均(52.45±3.71)歲。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

管理方法：⑴對照組：實施常規(guī)護理文件書寫質量管理模式。⑵觀察組：針對對照組護理文件書寫問題和管理問題進行綜合分析，了解引發(fā)問題的原因并實施針對性管理措施，遵循PDCA循環(huán)管理模式對護理文件進行質量控制，具體如下：①計劃階段(Plan)：針對護理文件書寫常見的問題，如首次血壓與病程記錄不符、測溫次數不符合要求、入院時間不嚴謹、項目填寫不全、醫(yī)囑無執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間不嚴謹、輸血無雙簽名、皮試未標注批號、未使用醫(yī)學術語、記錄不及時、醫(yī)護描述不一致、記錄無?？铺攸c、護理評估復評不及時、化驗單粘貼錯誤與病歷整理者無簽名等。通過詳細分析認為護士不重視臨床評估、?？浦R缺乏、工作繁忙、法律意識不強等為引發(fā)各種問題的主要因素，并依據醫(yī)院相關標準及文書書寫規(guī)范制定目標[3]。②實施階段(Do)：組織護理人員學習《護理文件書寫要求》，將本院護理文件書寫現存問題及整改措施制作成課件組織護理人員學習，確保所有護理人員知曉護理文件的書寫原則和要求；組織護理人員學習《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)知識，確保其認識到護理文件及時準確記錄的重要性；針對搶救記錄必須要規(guī)范補記，針對未及時補記或記錄不規(guī)范制定相應的懲罰措施[4]。③檢查階段(Check)：每月定期針對過往存在的護理文件記錄問題進行全員討論分析，找出存在問題及原因，并提出整改措施，確保不斷提高護理文件書寫質量。④處理階段(Action)：統(tǒng)計護理文件書寫常見問題，針對問題多且整改不及時者提出批評教育，同時將書寫質量與護理人員獎金、年終考核掛鉤。針對成功的經驗需加以肯定，并給予標準化落實；若部分問題未解決，則提交并落實在下一個循環(huán)中解決，實現質量的持續(xù)性改進。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS 22.0分析，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用n(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

實施PDCA前病歷書寫質量問題分析：測溫次數不符合要求、記錄無專科特點、項目填寫不全、醫(yī)囑無執(zhí)行護士簽名、護理評估復評不及時為最為常見的病歷書寫質量問題，見表1。

PDCA管理前后護理文件書寫質量比較：觀察組問題發(fā)生率顯著低于對照組，見表2。

討 論

護理文件主要是指護理人員在護理活動中通過記錄形成的文字、符號、圖標等資料，體現出患者住院期間的病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行等相關護理行為，也是為醫(yī)生疾病判斷、護理優(yōu)化內容等提供重要依據的資料。而由于護理人員及醫(yī)院管理相關問題，導致護理文件書寫質量存在不足，致使護理文件質量不佳，難以作為可靠依據。為提高護理文件質量，需加強對文件書寫質量的管理。PDCA管理模式作為先進、科學的管理模式，可有效將各部門工作相互聯(lián)系起來，實現互相協(xié)同和彼此促進的作用。本次研究結果顯示觀察組的問題發(fā)生率顯著低于對照組，除記錄無?？铺攸c外都得到了明顯整改，其余的問題在實施管理后基本不再出現，表明實施PDCA管理模式可有效降低護理文件書寫問題的發(fā)生率，確保提高護理文件書寫質量，為醫(yī)療工作及法律證據提供可靠依據，管理價值顯著。

綜上所述，PDCA模式在護理文件書寫質量管理中的應用價值較高，是減少護理文件書寫質量問題的有效措施，確保護理人員積極參與到管理工作中，提高護理文件記錄價值，值得推廣。

表1 實施PDCA前病歷書寫質量存在問題(n=300)

表2 PDCA管理前后護理文件書寫質量比較[n(%)]