410015湖南省長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人群中的常見病、高發(fā)病，其發(fā)病率與致死率在呼吸系統(tǒng)疾病中位居首位[1]。而隨著近些年來(lái)，人口老年化進(jìn)程的加快以及環(huán)境污染的日益加劇，再加之老年人免疫能力較低，使得老年COPD合并肺部感染患者的發(fā)病率正逐漸呈上升趨勢(shì)。該病患者由于常年受咳痰、氣喘、胸悶及咳嗽等臨床癥狀的影響[2]，掩蓋了結(jié)核的癥狀，極易造成漏診及誤診的情況出現(xiàn)，因此及時(shí)而有效的診療對(duì)老年COPD合并肺部感染患者具有積極的意義。本次研究，通過(guò)對(duì)收治的老年COPD合并肺部感染患者病原學(xué)資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年8月-2017年8月收治老年COPD合并肺部感染患者124例，對(duì)其進(jìn)行臨床資料分析。其中男80例，女44例；年齡65～86歲，平均(72.37±4.55)歲；病程9～42年，平均(21.24±3.67)年；合并疾?。禾悄虿?2例，高血壓55例，腦卒中27例。所有患者經(jīng)相關(guān)診斷均符合COPD合并肺部感染標(biāo)準(zhǔn)。

方法：①臨床癥狀及體征：臨床癥狀以咳嗽、胸悶加重、痰液增加、黏痰液呈黃綠色及出現(xiàn)氣急、氣喘、發(fā)熱等為主，部分存在意識(shí)不清、休克的表現(xiàn)。體征多見肺部濕啰音與哮鳴音，常伴有口唇部發(fā)紺及呼吸急促。②標(biāo)本采集：患者在入院后的1 d內(nèi)，應(yīng)用抗生素前，進(jìn)行口腔清潔，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行咳痰，取其深部痰液置入無(wú)菌器皿當(dāng)中。針對(duì)于無(wú)法自行咳痰患者，則使用無(wú)菌負(fù)壓抽進(jìn)行抽取，完成標(biāo)本的采集后及時(shí)送檢查。培養(yǎng)前革蘭染色涂片，合格標(biāo)準(zhǔn)：25個(gè)白細(xì)胞/低倍鏡，10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞/低倍鏡，或者二者間比例2:5:1。采取常規(guī)方法對(duì)合格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分離，若存在有真菌生長(zhǎng)的情況，則轉(zhuǎn)種到科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基中，完成真菌培養(yǎng)與顯色鑒定。

結(jié) 果

痰液、呼吸道分泌物采集標(biāo)本總計(jì)124份，培養(yǎng)病原體52例，陽(yáng)性檢測(cè)率41.94%。其中共檢出病原菌57株，以革蘭陰性菌檢出最多(46株)，包括15株銅綠假單孢菌、10株鮑曼不動(dòng)桿菌以及7株洋蔥伯克霍爾德氏菌為主。另有真菌7株，革蘭陽(yáng)性菌4株，見表1。

討 論

COPD是一種極具破壞性的肺疾病，會(huì)對(duì)人類身體健康造成嚴(yán)重威脅，并且該疾病的急性加重能夠使患者肺部功能進(jìn)一步惡化，甚至導(dǎo)致死亡事件的發(fā)生[3]。其中導(dǎo)致COPD患者急性加重的主要原因是呼吸道感染，因此對(duì)其進(jìn)行痰液培養(yǎng)對(duì)于患者診斷與治療具有重要的意義。COPD雖屬于氣道疾病，但卻能夠?qū)C(jī)體全身系統(tǒng)造成影響。尤其是老年患者，因?yàn)樵诓〕涕L(zhǎng)、器官功能降低以及免疫機(jī)能下降等多種因素共同作用下，容易造成其肺部感染的情況發(fā)生[4]。再加之部分老年患者需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，消化道的吸收與蠕動(dòng)功能逐漸下降，咳嗽與吞咽的反射持續(xù)降低，誤吸分泌物的概率增高，無(wú)論是肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)亦或是死亡率均呈上升趨勢(shì)。因此及時(shí)診斷出肺部感染并采取處理干預(yù)，是有效預(yù)防或減少老年COPD患者病情進(jìn)一步加重的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是減少病死率的有效措施。

表1 老年COPD并肺部感染的病原體分布及其構(gòu)成

病原學(xué)培養(yǎng)，具有快速檢出致病菌及藥敏檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確的顯著優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)榕R床治療提供重要的依據(jù)[5]。不過(guò)需要注意，其中容易對(duì)痰液培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率帶來(lái)影響的因素，分別為標(biāo)本留取的時(shí)間、是否受到污染、是否應(yīng)用過(guò)抗生素、痰液的性狀以及標(biāo)本采取的方式是否準(zhǔn)確等。只有確保各個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)確無(wú)誤，才能夠使最終的檢出結(jié)果準(zhǔn)確有效。而在本次對(duì)老年COPD合并肺部感染患者的病原體檢出結(jié)果中，主要是以革蘭陰性桿菌為主，其中多見銅綠假單孢菌、惡臭假單胞菌及洋蔥伯克霍爾德氏菌等。而革蘭陽(yáng)性球菌中，則是多見金黃色葡萄球菌。這和老年COPD患者較長(zhǎng)的病情時(shí)間，在反復(fù)發(fā)生肺部感染情況后多次使用抗生素進(jìn)行治療，由于氣道炎癥造成呼吸道防御機(jī)制受到破壞，較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以及免疫功能低下等相關(guān)因素有著密切的關(guān)聯(lián)。

因?yàn)樯鲜銮闆r的發(fā)生，會(huì)使得老年COPD患者支氣管、肺中受到口咽部寄生菌的侵入，增加致病菌、機(jī)會(huì)致病菌，因此才會(huì)使革蘭陰性桿菌處于致病菌第一的位置。故對(duì)于老年COPD患者肺部感染的治療，應(yīng)該在一開始的3～5 d內(nèi)聯(lián)合使用能徹底覆蓋革蘭陰性菌與陽(yáng)性菌以及非典型病菌的廣譜抗生素，在第一時(shí)間將患者病情迅速控制，糾正感染導(dǎo)致器官衰竭的惡性循環(huán)。隨后再根據(jù)其藥敏測(cè)試結(jié)果選擇相應(yīng)的窄譜抗生素做針對(duì)性治療。在對(duì)患者應(yīng)用抗生素期間，需要注意防止腎及肝毒性的情況，同時(shí)將應(yīng)用抗生素的療程根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行延長(zhǎng)。

總之，在對(duì)老年COPD合并肺部感染患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，需要時(shí)刻加強(qiáng)注意和預(yù)防真菌及混合感染的情況出現(xiàn)，及時(shí)處理。