221000徐州市兒童醫(yī)院麻醉科,江蘇
新生兒食管閉鎖是一種先天性疾病,其作為一種嚴(yán)重的消化道畸形疾病,通常分為5型,對(duì)小兒患者的成長(zhǎng)和發(fā)育產(chǎn)生了極大的影響[1]。臨床上最常見(jiàn)的食管閉鎖常合并食管氣管瘺,發(fā)生率達(dá)到了>85%,只有通過(guò)手術(shù)方式才能夠達(dá)到較高的治療效果[2-3]。食管因其特殊的生理結(jié)構(gòu)與氣道相通,閉鎖將威脅患兒的氧合功能,進(jìn)而嚴(yán)重威脅患兒的生命。瘺口的位置可開(kāi)口于氣管不同位置,增加麻醉中的呼吸管理難度。當(dāng)前針對(duì)新生兒患者實(shí)施手術(shù)一般采用七氟醚吸入為主的麻醉的方式進(jìn)行管理,其對(duì)于氣道的控制性較高,能夠保留患兒的自主呼吸,提高患兒圍手術(shù)期的安全?,F(xiàn)收集近3年新生兒食管閉鎖手術(shù)的患者資料作為研究對(duì)象,結(jié)果如下。
2015年6月-2018年6月收治新生兒食管閉鎖患兒48例,男26例,女22例;其中早產(chǎn)兒22例,低體重15例;日齡5 h~11 d,平均(6.41±2.16)d;體重1.85~3.50 kg,平均(2.31±0.22)kg。48例患兒通過(guò)胸部CT檢查后發(fā)現(xiàn)均存在合并肺炎癥狀。
麻醉方式:①前期準(zhǔn)備:在麻醉開(kāi)始之前,首先需要做好麻醉藥品以及相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備工作。麻醉藥品主要選擇七氟醚、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)胺等,根據(jù)嬰兒的體重情況配置好藥物的劑量。備好麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管設(shè)備及藥物注射設(shè)備,備好搶救藥物等。②麻醉過(guò)程:在實(shí)施麻醉之前首先幫助患兒調(diào)整好正確的體位,一般取15°~30°頭高足低位平臥于保溫毯上。對(duì)患兒的血壓情況、心電圖和脈搏情況進(jìn)行測(cè)定。麻醉誘導(dǎo)之前從患兒的胃管弱負(fù)壓將盲段的內(nèi)容物進(jìn)行吸取,氧流量控制在1 L/min,氣體中添加1%七氟醚,面罩緊扣在患兒的面部,要注意在面罩吸氧的過(guò)程中不進(jìn)行加壓操作處理,患兒穩(wěn)定之后應(yīng)當(dāng)靜脈注射阿托品、咪唑安定、芬太尼。根據(jù)患兒的體重控制劑量,一般0.05 mg/kg,注射芬太尼1 μg/kg。逐漸加深麻醉,達(dá)到一定麻醉深度后進(jìn)行氣管插管,通常先采用先插入一側(cè)支氣管,然后一邊退管一邊聽(tīng)診兩肺呼吸音,至剛聽(tīng)到兩側(cè)呼吸音均有時(shí)妥善固定好氣管導(dǎo)管。③麻醉的維持:在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)持續(xù)吸入1%七氟醚,間斷性靜脈注射芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛,在這一期間需要對(duì)患兒的自主呼吸情況進(jìn)行維持,避免患兒自主呼吸消失,保證呼吸末端二氧化碳分壓在35 mmHg上下。在手術(shù)完成后所有的患兒都需要在保留導(dǎo)管的情況下進(jìn)入到ICU接受規(guī)范化的治療。
觀(guān)察指標(biāo):對(duì)患者在手術(shù)不同時(shí)間的心率、呼吸頻率、SpO2的情況進(jìn)行測(cè)定。
手術(shù)情況:所有的患者均經(jīng)過(guò)食管吻合術(shù)進(jìn)行處理,手術(shù)時(shí)間125~165 min,平均(133.5±2.4)min。手術(shù)完成之后所有的患者沒(méi)有出現(xiàn)失敗情況。
麻醉情況:麻醉過(guò)程中通過(guò)面罩吸入七氟醚方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),同時(shí)結(jié)合靜脈注射咪唑安定、芬太尼、異丙酚維持鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)定效果,在麻醉中需保持患者的自主呼吸。在誘導(dǎo)的過(guò)程和吸入七氟醚的過(guò)程中,4例患兒出現(xiàn)了輕微的喉痙攣現(xiàn)象,在患兒開(kāi)胸手術(shù)過(guò)程的整個(gè)階段都能夠保持自主的呼吸,呼吸頻率在開(kāi)胸階段有明顯的加快,在開(kāi)胸過(guò)程中通過(guò)手控輔助呼吸方式能夠減緩患兒的自主呼吸頻率,使得患兒呼吸穩(wěn)定。在開(kāi)胸完成之后,SpO2含量下降,部分患兒下降范圍較小,但是部分的患兒下降幅度較大,針對(duì)幅度較大的患兒應(yīng)當(dāng)做好手控輔助通氣工作。整體麻醉過(guò)程中患兒的心率、呼吸頻率以及SpO2的情況均在正常范圍內(nèi),見(jiàn)表1。
先天性食管閉鎖合并TEF患兒在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的反流誤吸現(xiàn)象是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,會(huì)對(duì)患兒氣管造成堵塞現(xiàn)象導(dǎo)致患兒窒息[4]。在手術(shù)過(guò)程中如何能夠避免患兒的反流誤吸對(duì)于提升手術(shù)的成功率以及降低呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥具有重要的意義和作用,因此在手術(shù)整個(gè)過(guò)程中尤其是在手術(shù)結(jié)扎氣管食管瘺口的階段,需要保證患兒的自主呼吸情況,避免患兒出現(xiàn)反流誤吸現(xiàn)象。
根據(jù)資料研究顯示,在對(duì)臨床患兒實(shí)施食管閉鎖修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中部分醫(yī)院通過(guò)γ-羥丁酸鈉進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),但是這種麻醉誘導(dǎo)往往時(shí)間持續(xù)過(guò)長(zhǎng),患兒的蘇醒時(shí)間較慢,患兒在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中無(wú)法保證自主呼吸,目前在臨床上的應(yīng)用頻率在不斷下降[5-6]。其他研究顯示聯(lián)合氯胺酮和芬太尼來(lái)實(shí)施小兒患者的手術(shù)麻醉也能夠提供良好的麻醉作用,但是這種麻醉方式雖然能夠達(dá)到較高的麻醉效果,術(shù)后患兒恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)于患兒的手術(shù)恢復(fù)起到了抑制作用。
本次研究主要采用七氟醚和少量的靜脈麻醉藥物進(jìn)行前期的麻醉誘導(dǎo)處理,在保證患兒自主呼吸的情況下進(jìn)行插管,在結(jié)扎食管瘺口之前對(duì)患兒進(jìn)行七氟醚結(jié)合芬太尼麻醉,一方面達(dá)到了維持麻醉的效果,同時(shí)也起到了保留患兒自主呼吸的作用。結(jié)扎食管瘺口后實(shí)施機(jī)控呼吸,七氟醚持續(xù)吸入麻醉,芬太尼靜脈間斷性注射或瑞芬太尼持續(xù)輸注的麻醉方式,在停止用藥之后,患兒能夠在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)自主意識(shí)并且自主呼吸均恢復(fù)較快。唯一不足的是在前期的誘導(dǎo)過(guò)程中4例患兒出現(xiàn)輕微的喉痙攣現(xiàn)象[7-8]。
表1 患兒不同階段心率、呼吸頻率、SpO2的變化(±s)
表1 患兒不同階段心率、呼吸頻率、SpO2的變化(±s)
時(shí)間 心率(次/min) 呼吸頻率(次/min) SpO2(%)誘導(dǎo)前 133.41±5.24 41.15±6.67 98.43±0.16誘導(dǎo)中 135.26±8.12 39.68±5.89 99.31±0.28開(kāi)胸階段 142.14±5.52 43.76±3.69 99.43±0.35開(kāi)胸后10 min 149.15±9.46 49.65±2.79 95.32±1.36結(jié)扎瘺管前10 min 144.14±3.68 48.37±1.28 96.42±1.17結(jié)扎瘺管階段 144.79±6.24 44.36±6.75 97.22±2.18
七氟醚在目前的小兒患者手術(shù)過(guò)程中具有廣泛的應(yīng)用,其相比于常規(guī)的麻醉藥物來(lái)說(shuō),具有誘導(dǎo)迅速、呼吸刺激性較小的特點(diǎn),針對(duì)小兒患者所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較小,能夠更好地調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)情況。張海軍在臨床研究過(guò)程中對(duì)七氟醚在新生兒插管過(guò)程中的可行性進(jìn)行探究[9],其能夠有效地維持患兒的自主呼吸,縮短拔管時(shí)間,由于血?dú)夥峙湎禂?shù)能夠有效地調(diào)節(jié),因此七氟醚在麻醉過(guò)程中還具有較好預(yù)測(cè)麻醉蘇醒時(shí)間的效果。
在本次研究當(dāng)中,除了通過(guò)吸入七氟醚方式之外,還結(jié)合了芬太尼、丙泊酚靜脈間斷性注射麻醉,在新生兒手術(shù)過(guò)程中通過(guò)二者有效結(jié)合方式實(shí)現(xiàn)了輔助性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜,通過(guò)間斷性麻醉作用,能夠降低麻醉藥的持續(xù)效果,患兒手術(shù)后的自主呼吸恢復(fù)較快。國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究顯示,新生兒在手術(shù)中實(shí)施丙泊酚麻醉方式劑量<1.5 mg/kg以下對(duì)呼吸循環(huán)的影響非常小,與本研究情況一致[10]。而且丙泊酚在整個(gè)麻醉過(guò)程中沒(méi)有對(duì)患兒的呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)。
在整體的研究過(guò)程中,所存在的不足之處主要在兩個(gè)方面,首先誘導(dǎo)麻醉之前對(duì)患兒血壓的檢測(cè)情況不夠全面,在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中麻醉沒(méi)有進(jìn)行深度的指標(biāo)分析。其次病例人數(shù)較少,無(wú)法設(shè)置相應(yīng)的對(duì)照試驗(yàn)。
綜上,在臨床新生兒的食管閉鎖修補(bǔ)術(shù)麻醉過(guò)程中,通過(guò)1%七氟醚結(jié)合丙泊酚等藥物的靜脈間斷性注射方式能夠有效實(shí)現(xiàn)麻醉的誘導(dǎo)和維持,同時(shí)在整個(gè)過(guò)程中保留患兒自主呼吸,避免了反流誤吸現(xiàn)象,顯著提升了患兒手術(shù)成功率,滿(mǎn)足了手術(shù)中麻醉的需求,可進(jìn)行進(jìn)一步的研究和分析。