430000湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，武漢

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalknee arthroplasty，KTA)是一種治療晚期骨性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病及重建關(guān)節(jié)功能的有效手術(shù)方式。該手術(shù)可有效糾正患者髖關(guān)節(jié)畸形，提高日常生活能力，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大、創(chuàng)面大且接受此類(lèi)手術(shù)的中老年患者多伴有高血壓、糖尿病等，由于機(jī)體各器官的衰退，使其對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性較低，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后患者多伴有劇烈的疼痛，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮和肌肉萎縮等不良后果，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1-3]。因此選擇合適的麻醉方案尤為重要。因而筆者進(jìn)一步觀(guān)察單次股-坐骨神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉與硬膜外阻滯麻醉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、VAS評(píng)分及不良反應(yīng)的影響。本文選取2016年2月-2018年2月收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果如下。

資料與方法

2016年2月-2018年2月收治行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，告知患者及家屬研究目的和內(nèi)容后，家屬同意患者參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診患有膝關(guān)節(jié)疾病，并符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡：40～75歲患者；③符合手術(shù)指征。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等其他器官?lài)?yán)重衰竭患者；②溝通、聽(tīng)力、智力、精神障礙患者；③其他部位并發(fā)骨折患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各45例。觀(guān)察組男27例，女18例；年齡41～74歲，平均(57.55±5.46)歲；病程2～5年，平均(3.85±0.34)年。對(duì)照組男28例，女17例；年齡40～75歲，平均(57.88±5.65)歲；病程2～6年，平均(3.77±0.36)年。兩組上述基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)DBP、SBP、HR比較(±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)DBP、SBP、HR比較(±s)

注：與同組T0時(shí)比較，①P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 DBP(mmHg) 觀(guān)察組 73.18±8.63 68.36±9.53① 67.26±9.74① 70.13±9.77①對(duì)照組 73.14±8.51 63.36±8.17① 62.61±8.45① 64.10±10.44①t 0.022 2.672 2.419 2.829 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 SBP(mmHg) 觀(guān)察組 112.15±7.53 107.18±7.81① 105.36±8.24① 108.90±8.44①對(duì)照組 112.10±7.50 102.35±8.14① 101.22±7.49① 103.20±6.01①t 0.032 2.872 2.482 3.690 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR(次/min) 觀(guān)察組 74.13±8.13 73.85±9.08 72.15±8.71 73.86±8.82對(duì)照組 74.10±8.10 69.65±8.14 68.64±7.10 70.24±7.31 t 0.018 2.310 2.095 2.120 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(±s)

注：與對(duì)照組相比，①P＜0.05。

組別 n VAS 2 h 4 h 8 h 24 h觀(guān)察組 45 4.71±0.80① 4.54±0.73① 3.02±0.94① 1.72±0.64①對(duì)照組 45 5.84±0.76 5.44±0.64 3.94±0.14 2.53±0.71 t 6.870 6.219 6.494 5.684 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

研究方法：兩組患者入手術(shù)室后均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度。對(duì)照組采用硬膜外阻滯麻醉：于L2～3穿刺置管3 cm，同時(shí)注入1%的利多卡因和0.25%地卡因8～20 mL，根據(jù)麻醉平面的不同術(shù)中可酌情追加用量。觀(guān)察組采用單次股-坐骨神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉：股神經(jīng)阻滯定位在腹股溝韌帶下方、股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)1～2 cm處，當(dāng)刺激神經(jīng)引起股四頭肌收縮及髕骨節(jié)律性跳動(dòng)時(shí)為穿刺成功，注入0.5%羅哌卡因30 mL，坐骨神經(jīng)阻滯定位在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線(xiàn)中點(diǎn)向下4～5 cm處，當(dāng)刺激神經(jīng)引起足背伸或趾屈時(shí)為穿刺成功，注入0.5%羅哌卡因30 mL。

觀(guān)察指標(biāo)：①兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較，評(píng)分準(zhǔn)則：滿(mǎn)分10分，無(wú)痛為0分，輕微疼痛為＜4分，患者有叩痛為4～6分，強(qiáng)烈難忍的疼痛為7～10分，得分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重；②觀(guān)察并記錄患者的麻醉效果及T0、T1、T2、T3時(shí)的DBP、SBP、HR。③觀(guān)察并記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組各時(shí)點(diǎn)DBP、SBP、HR比較：兩組患者T0時(shí)DBP、SBP、HR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀(guān)察組患者T1、T2、T3時(shí) DBP、SBP、HR 均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較：觀(guān)察組術(shù)后2 h、4 h、8 h和12 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

兩組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)比較：觀(guān)察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率8.89%，明顯低于對(duì)照組的24.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

隨著醫(yī)療水平的提高，對(duì)于圍術(shù)期的管理不僅是讓患者順利度過(guò)手術(shù)，而且要關(guān)注手術(shù)與麻醉對(duì)患者術(shù)后短期甚至長(zhǎng)期預(yù)后的影響。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一鎮(zhèn)痛策略，臨床多給予椎管內(nèi)麻醉、腰叢阻滯、腰骶叢神經(jīng)阻滯等方法，但均存在一定的弊端，如深度不易掌握、血流動(dòng)力學(xué)影響等，因此，如何降低術(shù)后疼痛、促進(jìn)患者早期功能鍛煉，已成為臨床關(guān)注問(wèn)題之一[5-9]。

已有研究表明單次股-坐骨神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉在KTA中的效果顯著[10]。說(shuō)明單次股-坐骨神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉在KTA中的效果顯著。硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。其用藥簡(jiǎn)單、對(duì)呼吸循環(huán)影響較小，但其起效時(shí)間較長(zhǎng)，有麻醉組織不完全的可能，平面不好控制。而單次股-坐骨神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉只對(duì)患側(cè)神經(jīng)發(fā)揮作用，能夠減少麻醉藥物用量，降低藥物本身對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，提高阻滯效果，彌補(bǔ)了硬膜外麻醉的不足。羅哌卡因是第一個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)。

綜上所述，單次股-坐骨神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉在KTA中的效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。